Стандарты лечения рака тела матки

I. Вводная часть

1.Название протокола:Рак тела матки

2.Код протокола:РH-O-001

3.Код МКБ:С 54

Перешеек матки (С 54.0).

Эндометрий (С 54.1).

Миометрий (С 54.2).

Дно матки (С 54.3).

Поражение тела матки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций (С 54.8).

Тело матки (С 54.9).

Тело матки неуточненной локализации (С 55.9).

4.Сокращения, используемые в протоколе:

СА 125 – сancerantigen 125, онкомаркерспецифическогоантигена

ПЭТ-позитронная эмиссионная томография

РЭА- раковоэмбриональный антиген

УЗИ – ультразвуковое исследование

л/узлы – лимфатические узлы

РТМ – рак тела матки

5.Определение:

В экономически развитых странах, где удалось снизить смертность от рака шейки матки до 50% благодаря эффективным скрининговым программам, рак тела матки остаѐтся одной из ведущих локализаций гинекологического рака наряду со злокачественными опухолями яичников.Частота рака эндометрия от 2 на 100 тыс. женщин младше 40 лет возрастает до 40-50 на 100 тыс. в группе женщин старше 60 лет. (1). Смертность от рака эндометрия в США за период с 1988 по 1998 гг. выросла в 2 раза в связи с увеличением продолжительности жизни с одной стороны и увеличением ожирений, предрасполагающих к данному заболеванию (2). Этиология рака эндометрия до конца не изучена, несмотря на то, что эндометриоидная карцинома имеет предопухолевую стадию заболевания в виде интраэндометриальной неоплазии в большинстве случаев (3).Другие формы, такие как серозно-папиллярные карциномы вероятнее всего являются результатом до конца не понятных мутаций, к примеру, известно, что мутированный ген р53 определяется в тканях серозно-папиллярного рака. До недавнего времени было сравнительно мало клинических данных, на которых можно было бы построить адекватные руководства по лечению данной локализации рака, но в последние 10 лет заметно возрос интерес клиницистов к этой проблеме, в связи с чем были инициированы многочисленные клинические исследования.

Ранняя манифестация проявляющаяся в постменопаузальном кровотечении ассоциируется с хорошим прогнозом при раке эндометрия, но лечение должно быть основано на строгих протоколах, и, где это возможно, проводится в специализированных центрах, где есть мультидисплинарная команда специалистов.

6. Дата разработки протокола:2011г.

7. Категория пациентов:все пациенты РТМ

8. Пользователи протокола:врачи, вовлеченные в диагностику, лечение и реабилитацию больных РТМ

9.Указание на отсутствие конфликта интересов:Уразработчиков нет финансовой заинтересованности в теме данного документа, а также нет каких-либо отношений к продаже, производству или распространению препаратов, оборудования и т.п., указанных в данном документе.

II. Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения рака тела матки

Скрининг РТМ

Нет достоверных данных об эффективности скрининговых мероприятий при раке эндометрия, хотя группы высокого риска, такие как лица с синдромом Линча 2, должны в целях профилактики подвергаться диагностической гистероскопии или трансвагинальному ультразвуковому исследованию в постменопаузе.

Учитывая раннюю манифестацию симптомов РТМ, большинство пациентов при обращении имеют раннюю стадию заболевания.

Особенности диагностики РТМ

УЗИ является наиболее эффективным методом исследования, позволяющим исключить неоплазию эндометрия при его толщине менее 5 мм. Крупное многоцентровое исследование, охватывающее 1168 женщин показало 96% эффективность трансвагинального УЗИ при исключении рака эндометрия и эти результаты коррелировали с данными биопсии, полученными при диагностическом выскабливании полости матки (4). При необходимости биопсия может быть проведена одноразовыми инструментами в амбулаторных условиях, в определенных случаях может потребоваться гистероскопия, которая может быть проведена гибкими эндоскопами без общей анестезии.В случаях, когда стеноз цервикального канала или выраженная болевая чувствительность пациента не позволяют произвести эти манипуляции амбулаторно, необходим кюретаж в условиях общей анестезии.У части пациентов с повышенной массой тела, когда невозможно тщательное бимануальное исследование органов малого таза, необходимо осмотр дополнять трансвагинальным или трансабдоминальным ультразвуковым исследованием для исключения сопутствующей патологии в придатках матки.После морфологической верификации диагноза необходимо определить местную распространенность опухоли, наличие метастазов, риск операции.

Рентгенография органов грудной клетки, биохимический и общий анализ крови выполняются всем больным в обязательном порядке.Исследование уровня сывороточного маркера СА-125 является ценным при распространенных стадиях заболевания и необходимо для мониторинга после окончания лечения.Наличие метастазов может быть заподозрено при патологии функции печени и клиническими находками, такими как вовлечение параметрия или влагалища в опухолевый процесс.При подозрении на вовлечение в процесс мочевого пузыря или прямой кишки необходимо план обследования дополнять проведением цистоскопии и/или ректоскопии.

11.1 Морфологическое заключение должно отражать как минимум гистологический тип опухоли и степень дифференцировки.

Анатомические особенности

Верхние 2/3 матки, расположенные выше уровня внутреннего зева называются телом матки.Фаллопиевы трубы соединяются с маткой в верхнелатеральной части грушевидного тела матки. Часть тела матки находящаяся выше линий, условно соединяющей трубные углы матки принято называть дном матки. Основные лимфатические протоки расположены в воронко-тазовыхсвязках кардинальных и крестцово-маточных связках, которые дренируются в подвздошные лимфатические узлы (общие, наружные и внутренние подвздошные лимфатические узлы), пресакральные и парааортальные лимфатические узлы.

Наиболее часто отдаленные метастазы локализуются во влагалище и легких. В зависимости от степени распространенности заболевания и общего соматического состояния больных используются несколько основных методов лечения, а в некоторых случаях их комбинация.

13. Стадирование РТМ

Онкологический комитет FIGO, начиная с 1988 года рекомендует для рака эндометрия только хирургическое стадирование. Обязательным условием является морфологическая верификация.

Таблица 1. Стадирование РТМ, пересмотр FIGO 2009 (IJGO, Vol 105, 2009, 3-4; IJGO, Vol 104, 2009, 179)

Правила стадирования РТМ

В настоящее время рак тела матки стадируется только хирургически, поэтому использование методов обследования, применявшихся ранее не допустимо (например: гистологические находки при раздельном кюретаже матки и цервикального канала для определения 1 и 2 стадии)

Самое важное достижение заключается в том, что очень малое количество больных раком тела матки получает в качестве первичного лечения лучевую терапию.В этих случаях допустимо использовать клиническое стадирование FIGO адаптированное в 1971 году. Использование данной классификации должно быть отражено в протоколах и отчетах.

Стадирующая лапаротомия при РТМ заключается в обязательном выполнении следующего алгоритма:

1) Нижнесрединная лапаротомия с обходом пупка слева (при достаточном опыте и наличии подготовленных специалистов возможен малоинвазивный доступ)

2) Взятие смывов из брюшной полости и малого таза

3) Тщательная ревизия органов брюшной полости (большой сальник,

печень, латеральные каналы, поверхность придатков матки должны быть исследованы на предмет наличия возможных метастазов, пальпация и определение всех увеличенных лимфатических узлов в малом тазу и парааортальной области)

4) Глубина инвазии в миометрий определяется визуально, после разреза удаленной матки, которая затем отражается в протоколе операции. Идеальным является определение толщины миометрия отдельно от глубины инвазии опухоли.

5) Как минимум должны быть удалены все увеличенные или подозрительные лимфатические узлы у всех пациентов.

6) Низкая степень дифференцировки, глубокая инвазия в миометрий, распространение на цервикальный канал, серозный или светлоклеточный гистологический вариант являются прямым показанием к полному удалению регионарных лимфатических узлов и всех увеличенных парааортальных лимфатических узлов.

Наиболее точно определить глубину инвазии в миометрий и цервикальный канал позволяет МРТ. КТ и МРТ равнозначны по определению метастазов в лимфатические узлы, но ни один метод не может сравниться и не заменит хирургического определения состояния лимфоузлов (5-10). Не хирургическое стадирование рака эндометрия, направленное на определение метастазов в регионарных лимфоузлах, перитонеальные имплантанты, метастазы в придатках матки по своему определению не является точным и не должно практиковаться для целей стадирования.

Материал, полученный при кюретаже матки должен быть пересмотрен и при необходимости ре-классифицирован после полного исследования операционного макропрепарата.В 20% случаях опухоли в макропрепарате имеют более низкую степень дифференцировки и другой гистотип нежели в предварительном биопсийном материале.

Степень дифференцировки

Степень дифференцировки (G)

• Gx – Степень дифференцировки не может быть определена;

РТМ следует группировать по степени дифференцировки аденокарциномы следующим образом:

• G1: 50% элементов не плоскоклеточного и не узлового солидного роста

Информация по определению морфологической градации при РТМ:

· Видимая атипия ядер, непригодная для градации по архитектонике повышает градацию с G1 или G2 на 1 степень.

· Определение степени зрелости при серозных и светлоклеточных карциномах является обязательной процедурой.

· Степень зрелости аденокарциномы с плоскоклеточной дифференцировкой оцениваются по степени зрелости железистого компонента.