Рак молочной железы (РМЖ) имеет особенную предрасположенность к развитию метастазов в кости. До 90% аутопсий пациентов РМЖ выявляют метастазы в костях. Значительный процент больных имеет костные метастазы при отсутствии метастатического поражения других органов [1–7].
Одним из важнейших условий в развитии костных метастазов является секреторная активность опухолевых клеток, позволяющая создать в костной ткани максимально благоприятные условия для роста и развития метастазов. В настоящее время секреция паратиреоидподобного пептида и макрофагального колониестимулирующего фактора роста опухолевыми клетками считается ответственным за развитие метастазов в костях.
Кроме того, опухолевые клетки продуцируют костный сиалопротеин, способствующий их связыванию с костным матриксом и усиливающий ангиогенез в метастазе; матричные металлопротеиназы, ответственные за экстравазацию опухолевых эмболов в кости; Е-кадгерингликопротеид, ответственный за межклеточные связи, и пр. [5, 6].
Как показывает практика, объективный лечебный эффект при лекарственной терапии распространенного РМЖ достигается сравнительно часто, в то же время частота объективного эффекта при костных метастазах ниже, что может быть объяснимо высокой приспособленностью к выживанию метастазов РМЖ в костной ткани [8–10].
Неудовлетворенность результатами лечения костных метастазов способствует разработке комплексных подходов к лечению этой группы больных.
В исследовании приняла участие 151 больная РМЖ с остеолитическими и смешанными костными метастазами, подтвержденными сцинтиграфией и рентгеновским исследованием, не получавшая лечения по поводу метастатической болезни.
Всем больным до начала лечения для оценки распространенности болезни проведено детальное обследование. Из особенностей обследования следует отметить рентгенологическое исследование скелета, включающее рентгенографию черепа, шейного, грудного, поясничного отделов позвоночника (переднезадний и боковой снимки), таза (переднезадний снимок), реберной дуги (переднезадний и косые снимки). Рентгенографию других отделов скелета выполняли дополнительно при наличии болевого синдрома или очагов повышенного накопления остеотропного препарата. Для объективной оценки динамики проявлений костного метастазирования на всех этапах лечения рентгенографию скелета и сцинтиграфическое исследование костей проводили систематически каждые 3–4 мес.
Средний возраст данной группы составил 46 лет (от 27 до 75 лет). Менструальный цикл сохранен к началу лечения у 70 (46%) человек, у 81 (54%) пациентки была менопауза, медиана которой составила 5 лет.
Положительные значения рецепторов эстрогена и/или прогестерона отмечены у 64 пациенток, отрицательные – у 17 больных. Среднее значение содержания рецепторов эстрогенов в ткани опухоли составило 63±14 фмоль/мг белка, среднее значение рецепторов прогестерона – 50,1±7,0 фмоль/мг белка.
У 72 (48%) больных выявлен первично-генерализованный РМЖ. Метастатическое поражение мягких тканей и периферических лимфоузлов отмечено у 31% женщин, печени и легких – в 12 и в 15,7% случаев соответственно.
Рентгенологические данные указывают на более частое поражение костей таза (более 50%). Грудной отдел позвоночника, ребра и поясничный отдел позвоночника поражаются примерно с одинаковой частотой (44–46%). По результатам радионуклидного обследования метастазы чаще всего локализовались в поясничном отделе позвоночника (70%), грудном отделе (64%), костях таза и ребрах (53–60%), отмечена высокая степень корреляции между рентгенологическими и сканографическими методами, достигающая в зависимости от анатомической зоны 70–90%.
Частота выявления поражения костей, по данным сцинтиграфии, практически по всем анатомическим зонам на 10–20% выше, чем при рентгенологическом обследовании. Обращает на себя внимание более частое поражение костей таза и поясничного отдела позвоночника (нижняя часть туловища) при оценке обоими методами.
Медиана числа пораженных анатомических зон костной системы при рентгенологическом обследовании составила 3 (от 1 до 14 зон), а при сканировании – 4 (от 1 до 13 зон).
Режим лечения
Для лечения больных с костными метастазами был разработан режим химиотерапии, содержащий три синергичные комбинации (доксорубицин + метотрексат; доксорубицин + 5-ФУ; доксорубицин + циклофосфан).
Введение цитостатиков прекращали при достижении общей курсовой дозы доксорубицина 400–450 мг/м2 или признаках прогрессирования опухолевого процесса.
В период первых трех курсов химиотерапии последовательно проводили лучевую терапию на левую, правую половину таза и поясничный отдел позвоночника. Разовая очаговая доза (РОД) составила 4 Гр, суммарная очаговая доза (СОД) достигала 20–24 Гр – 5–6 фракций.
Особенности лучевой терапии заключались в облучении костей нижней половины туловища как при явных, так и при потенциальных очагах поражения, учитывая данные литературы и собственные наблюдения о преимущественном поражении этих зон.
Облучение других зон поражения в костях скелета осуществляли при наличии выраженного болевого синдрома или угрозе патологического перелома.
При первично-генерализованном РМЖ после 3–4 курсов химиотерапии дополнительно проводили лучевую терапию на первичный очаг и зоны регионарного метастазирования в режиме обычного фракционирования расщепленным курсом до СОД – 50–70 Гр.
В качестве эндокринотерапии использовали тамоксифен 20 мг/сут внутрь ежедневно, длительно у больных с положительными рецепторами эстрогенов и/или прогестерона и при неизвестных уровнях рецепторов.
Всего 151 больной было проведено 739 курсов химиотерапии; среднее количество курсов на 1 больную составило 5 (от 1 до 11 курсов).
При этом более 3 курсов лечения получили 70% больных, среднее значение суммарной дозы доксорубицина на больную составило 285±21 мг/м2, медиана – 269 мг/м2.
Результаты лечения
Полный эффект лечения в общей группе зарегистрирован у 28% больных, частичный – у 55%, стабилизация (более 6 мес) – у 11% больных.
Общая частота объективного эффекта лечения составила 83,4% и зарегистрирована у 126 больных. Медиана ремиссии при полном и частичном лечебном эффекте и стабилизации болезни составила соответственно 39,5 мес, 12,5 мес и 10 мес.
Медиана выживаемости в зависимости от типа регрессии опухоли составила 108 мес (полная регрессия), 37 мес (частичная), 14 мес (стабилизация) и 8 мес при прогрессировании. Трех-, пяти- и десятилетняя выживаемость зарегистрирована при полной регрессии опухоли в 97,5, 68 и 43% случаев соответственно; при частичной регрессии в 52 и 16% случаев (10-летняя выживаемость равна нулю); при стабилизации болезни отмечена только 3-летняя выживаемость у 13% больных; в случае прогрессирования болезни 3 года не прожил ни один пациент.
Для углубленного анализа результатов лечения больных РМЖ с костными метастазами данные по лечебному эффекту, длительности ремиссии и выживаемости представлены отдельно по 3 группам: группа 1– изолированное поражение скелета при отсутствии метастазов в других органах и тканях (36 человек); группа 2 – сочетание метастазов в костях с поражением мягких тканей и/или наличием первичной опухоли (64 пациента); группа 3 – костные метастазы и метастазы в висцеральные органы (печень, легкие, яичники и пр.) ± другие проявления опухолевого процесса (51 человек).
Лучший лечебный результат отмечен у больных при изолированном поражении костей, частота объективного эффекта достигает 92% при полной регрессии опухоли в 38,9% случаев и 10-летней выживаемостью в группе 25%.
В группе с поражением костей и мягких тканей ± первичная опухоль частота объективного эффекта составила 87,2% при полной регрессии в 31,2% случаев и 10-летней выживаемостью 14%, результаты более скромные, но статистически достоверно не отличаются от группы 1.
Больные с метастатическим поражением костей и висцеральных органов достоверно реже по сравнению с группой 1 достигают полной регрессии (15,7% против 38,9%; p Скрыть список
Что такое костные метастазы, в чем причины их возникновения? Лечение метастазов в костях бисфосфонатами и таргетными препаратами — подробно рассказывает онколог-химиотерапевт клиники De Vita Андрей Сергеевич Базылев.
- arrow_forwardЧто такое костные метастазы?
- arrow_forwardС чем связано возникновение костных метастазов?
- arrow_forwardКакие кости чаще поражаются метастазами?
- arrow_forwardКаковы симптомы костных метастазов?
- arrow_forwardДиагностика костных метастазов
- arrow_forwardЛечение костных метастазов
Что такое костные метастазы?
Костные метастазы — это частое осложнение ряда онкологических заболеваний. Очень многие злокачественные опухоли метастазируют в кости, но чаще других вторичные очаги в костях встречаются при раке предстательной железы, раке молочной железы, раке щитовидной железы, раке легких и раке почки, плазмоцитоме, саркоме Юинга, меланоме.
Например, при раке молочной молочной железы частота появления метастазов в костях варьируется от 47 до 85%.
Реже вторичные поражения костей наблюдаются при опухолях желудочно-кишечного тракта, раке яичников и большинстве сарком мягких тканей. Также метастазы в костях – одно из основных проявлений при множественной миеломе.
Первым признаком метастазов в костях являются выраженные костные боли. Если метастазы распространяются в костную ткань, это вызывает изменение ее структуры и нарушает нормальное равновесие работы клеток.
Спасибо за обращение в наш онкологический центр.
Мы свяжемся с Вами в ближайшее время.
Появление метастазов в костях связано с особенностями строения костной ткани, её хорошим кровоснабжением и постоянно происходящими в ней делениями двух типов костных клеток — остеокластов, резорбирующих (разъедающих) костную ткань, и остеобластов, продуцирующих костную ткань.
У здорового взрослого человека скорость резорбции кости соответствует скорости образования новой костной ткани, за счет чего костная ткань постоянно обновляется.
Опухолевые клетки, которые при метастазировании током крови приносятся в костный мозг и оседают в костной ткани, воздействуют на остеокласты, повышая их активность и ускоряя процесс разрушения кости. Метастазы остеолитического типа чаще встречаются при раке молочной железы, раке легкого, множественной миеломе.
При раке предстательной железы активизируются также и остеобласты, то есть происходит избыточное разрастание измененной костной ткани.
Сами опухолевые клетки также оказывают воздействие на костную ткань, однако, основную роль в развитии костных метастазов играют именно нарушения костеобразования. В результате этих процессов кости становятся более хрупкими. Переломы могут возникнуть даже при незначительной нагрузке.
В каких костях чаще всего обнаруживаются метастазы?
Костная ткань является объектом метастазирования так же, как и другие ткани организма. Костные метастазы формируются преимущественно в бедренных и тазовых костях, позвонках и ребрах.
По статистике частота поражения поясничного отдела позвоночника составляет 59%, грудного отдела позвоночника — 57%, а костей таза — 49%.
Образование метастазов в костях черепа и в телах позвонков может происходить не через системный кровоток, а через позвоночные венозные сплетения – бесклапанную систему венозных анастомозов вдоль всего позвоночника, сообщающуюся с венами от головного мозга до малого таза.
Метастазы в кости — симптомы
В течение некоторого времени костные метастазы могут оставаться незамеченными.
Однако, прогрессируя, в случае отсутствия лечения, метастазы в костях проявляются выраженными симптомами — такими как:
1. Болевой синдром — возникает при разрушении костной структуры опухолью, сдавливанием нервных окончаний. Боль является одним из наиболее значимых признаков костных метастазов. Боли в костях, вызванные метастатическим поражением, трудно отличить от хронического артрита или обычных болей в спине. Они носят постоянный, ноющий характер и могут усиливаться в различных позах.
2. Патологический перелом — появляется при массивном опухолевом поражении костной структуры и характерен для остеолитических метастазов.
3. Гиперкальциемия — повышение уровня кальция в крови, которое проявляется жаждой, сухостью во рту, полиурией (повышенным образованием мочи), тошнотой, рвотой, заторможенностью и, наконец, нарушением сознания.
При костных метастазах в отделах позвоночника возможен компрессионный перелом со сдавлением спинного мозга и соответствующей неврологической симптоматикой — нарушением движений конечностей, функции тазовых органов. Очень важно как можно раньше обнаружить очаги и своевременно назначить лечение метастазов в костях. Это поможет предупредить возможные осложнения.
В некоторых случаях болевой синдром возникает не там, где находится метастатический очаг, а в рядом находящихся частях тела, тем самым затрудняя диагностику. Поэтому только опытный онколог может определить необходимый объем обследований для диагностики метастазов в костях.
Внимательно относитесь к таким симптомам, как упорные боли в костях или в пояснице, мышечная слабость. Обращайте внимание на тревожные симптомы и сообщайте о них лечащему врачу-онкологу. Врач после соответствующих обследований определит, идет речь о костных метастазах или о банальных воспалительных процессах в суставах.
Диагностика костных метастазов
Наличие метастазов в костях определяется с помощью изотопного исследования под названием остеосцинтиграфия. Больному вводится безвредный короткоживущий изотоп, который накапливается в очагах поражения костной ткани. Специальное оборудование позволяет увидеть его на графическом изображении распределения изотопов в органах.
Остеосцинтиграфию назначают в первую очередь, а затем используют уточняющие методы — рентгенографию, компьютерную томографию. Эти методы дают возможность уточнить характер костных изменений, что важно для выбора оптимального лечения метастазов в костях.
Спасибо за обращение в наш онкологический центр.
Мы свяжемся с Вами в ближайшее время.
Как лечат костные боли?
Лечение костных метастазов направлено на уменьшение боли, уменьшение потери костной ткани, лечение патологических переломов и снижение риска их возникновения.
За последнее время методы лечения метастазов в костях значительно усовершенствовались. Для каждого пациента онколог на консультации подбирает оптимальную тактику, которая зависит от характера заболевания, локализации костных метастазов, наличия или отсутствия болевого синдрома. Чаще всего назначают комплексное лечение, когда все существующие методы используются одновременно либо последовательно.
- Лучевая терапия
Обычно облучают ту область, где локализуются наиболее опасные с точки зрения возможного перелома либо наиболее болезненные очаги поражения. В некоторых случаях используется кардионуклеидная терапия с применением изотопов хлорида стронция 89. Но этот метод считается устаревшим в современной онкологии. Следует иметь в виду, что эффект облучения наступает не сразу, и иногда требуется несколько недель для его проявления.
- Оперативное лечение
Оперативное лечение костных метастазов используется строго по показаниям для того, чтобы предотвратить или вылечить переломы, в частности, при поражении позвоночника и длинных трубчатых костей у пациентов с доказанной длительностью жизни более 3-х лет.
- Бисфосфонаты
Помимо гормональной терапии и химиотерапии существует группа лекарственных препаратов, которые разработаны специально для лечения костных метастазов — бисфосфонаты.
Использование бисфосфонатов на сегодняшний день является эффективным путем лечения метастазов в костях. Бисфосфонаты действуют непосредственно на костную ткань, препятствуя стимуляции остеокластов опухолевыми клетками. Таким образом, бисфосфонаты предупреждают или уменьшают разрушение кости и, соответственно, препятствуют возникновению осложнений, связанных с метастазированием в кости.
Эффект терапии бисфосфонатами при лечении метастазов в костях отмечается у большинства пациентов. Он проявляется как в уменьшении болевого синдрома, так и в восстановлении костной ткани. Также применение бисфосфонатов снижает риск развития гиперкальциемии.
Наиболее эффективные на сегодняшний день бисфосфонаты имеют инъекционную форму, и в отличие от ежедневного приема таблеток вводятся один раз в месяц.
В настоящее время успешно применяемыми в лечении костных метастазов бисфосфонатами являются Золендроновая кислота (Зомета), Ибандроновая кислота (Бондронат), Памидроновая кислота (Аредия) и в таблетированной форме Клодроновая кислота (Бонефос).
Чаще всего они назначаются пациентам, у которых уже сформировался болевой синдром. По опыту лечения пациентов нашей клиники болевой синдром обычно купируется уже после второго введения препаратов.
- Таргетная терапия