Симптом краузе при раке молочной железы

Диагностика заболевания

Ранняя диагностика рака молочной железы является залогом успешного лечения. Гарантированный результат выявления заболевания даёт ежегодный профилактический осмотр маммологом или онкологом, маммография (особенно для женщин старше 40 лет) и УЗИ молочных желез.

Признаками ранних форм рака молочной железы можно считать следующие симптомы:

Иногда первым проявлением рака молочной железы могут быть выделения из соска. Чаще всего они имеют серозный или кровянистый характер, но такие выделения могут быть и при доброкачественных заболеваниях протоков молочной железы.

При более распространенных процессах клиническая симптоматика значительно ярче:

Факторы, способствующие развитию рака молочной железы

Опухолевый процесс начинается большей частью в протоках разного размера, преимущественно мелких. Значительно реже процесс начинается в эпителии долек, давая развитие дольковому раку молочной железы. Эти формы являются исходными для всех других вариантов рака данной локализации.

Таким образом, с точки зрения морфологии рак молочной железы представлен тремя большими группами:

1. Неинфильтрирующие опухоли:
   1. внутрипротоковый рак;
   2. дольковый рак
2. Инфильтрирующие опухоли:
   1. инфильтрирующий протоковый рак;
   2. инфильтрирующий протоковый рак с преобладанием внутрипротокового компонента;
   3. инфильтрирующий дольковый рак;
   4. слизистый рак;
   5. медуллярный рак;
   6. папиллярный рак;
   7. тубулярный рак;
   8. аденокистозный рак;
   9. секреторный (ювенильный) рак;
   10. апокриновый рак;
   11. рак с метаплазией (плоскоклеточного, веретеноклеточного, хондроидного, остеоидного, смешанного типов);
   12. другие
3. Болезнь (соска) Педжета

Для прогнозирования течения заболевания и планирования оптимального лечения применяется классификация по системе TNM, указывающая на распространения опухоли по анатомическим областям.

Для этого обязательно гистологическое подтверждение диагноза, потому как визуально опухоль больше за счёт воспаления окружающих тканей или нарушения оттока лимфы. Кроме того, наличие определяемых лимфатических узлов абсолютно не свидетельствует об опухолевом их поражении. Анатомическая часть, где развивается опухоль, фиксируется, но не учитывается при классифицировании. В случае одновременного развития нескольких опухолей в одной железе Т-категория определяется по наибольшей. Одновременно развившиеся билатеральные (двусторонние) опухоли классифицируются раздельно.

Регионарные лимфатические узлы — подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения – сюда осуществляется отток лимфы от молочной железы, здесь могут осесть и развиться первые метастазы. Наличие метастазов в этой зоне свидетельствует о распространении заболевания за пределы органа.

Любые другие лимфатические узлы, пораженные метастазами, включая надключичные, шейные или контралатеральные внутренние лимфатические узлы молочной железы, обозначаются как отдаленные метастазы.

Формы рака молочной железы

1. Узловая форма рака молочной железы

Наиболее часто встречается и характеризуется образованием плотного узла в том или ином участке молочной железы.
Наиболее часто поражаются верхне-наружние квадранты. Локализация в правой или левой железе равно вероятны.

2. Диффузные формы рака молочной железы

Для этой группы в целом характерна триада симптомов различной степени выраженности: симптом отека, симптом кожной гиперемии (покраснение) и гипертермии (повышение температуры), а также значительная местная распространенность процесса, неблагоприятный прогноз и необходимость использования комплексной терапии.

К диффузным формам относится, прежде всего, инфильтративно-отечный вариант рака молочной железы (первично-отечно-инфильтративная и вторично-отечно-инфильтративная форма). Отличием этих двух вариантов является то, что при истинно отечно-инфильтративной форме клинически и рентгенологически узловое образование в ткани железы не определяется (при вторично-отечно-инфильтративной форме характерно сочетание симптомов отека и узлового образования).

Вторым вариантом из группы диффузных форм является маститоподобная форма рака молочной железы, описанная впервые в 1875 г. как карциноматозный мастит. Отличием ее является более выраженные симптомы кожной гиперемии и гипертермии по сравнению с инфильтративно-отечным вариантом.

Наибольшую степень выраженности отек, кожная гиперемия и гипертермия приобретают при рожистоподобной форме рака молочной железы.

3. Рак Педжета молочной железы

Своеобразием данной формы является:

1. клиническое начало часто напоминает экзему соска молочной железы, поэтому очень часто лечение начинается не у специалиста, а у дерматолога, терапевта, самолечение;
2. относительно благоприятная по течению морфологическая форма рака молочной железы;
3. рак Педжета молочной железы высоко мультицентричен – может имеется несколько опухолевых узлов, поэтому органосохранные типы оперативных вмешательств при этом варианте болезни не применяются;
4. гормональная чувствительность рака Педжета ничем не отличается от типичной морфологической формы – протокового инфильтративного рака, не лучше и не хуже.

Факторы прогноза рака молочной железы

• Размер опухоли;
• Наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах;
• Гистологическая степень злокачественности;
• Уровень рецепторов эстрогенов и прогестерона;
• Уровень маркера СА 15-3;

С практической точки зрения есть смысл разделять представленные факторы по следующим признакам:

1. Прогнозирующие наличие микрометастазов.
2. Прогнозирующие чувствительность к проводимому лечению.
3. Прогнозирующие локализацию метастазов.

Параметры, прогнозирующие наличие микрометастазов

1. Выявление опухолевых клеток в регионарных лимфатических узлах.

Было показано, что прогноз определяется не только фактом наличия микрометастазов, но также их количеством. Согласно современной концепции развития рака молочной железы процесс лимфогенного (с оттекающей от молочной железы лимфой) метастазирования при данном заболевании происходит постоянно, поэтому удаление лимфатических узлов носит не столько лечебный, сколько диагностический характер.

2. Морфологические прогностические маркеры.

3. Прогностически благоприятным считают лимфоидную инфильтрацию опухоли, а также гистиоцитоз синусов лимфатических узлов.

4. Более плохим прогнозом отличаются анеуплоидные опухоли, с высоким индексом ДНК и числом клеток в фазе синтеза (более 7-14%).

Параметры, прогнозирующие чувствительность к проводимому лечению

1. Рецепторы к стероидным гормононам

Рецепторы стероидных (половых) гормонов – специфические белки, избирательно связывающие соответствующие половые гормоны после их проникновения в клетку, и предотвращающие таким образом их биологические эффекты. Принципиально важным для женского рака молочной железы является присутствие в опухолевой ткани рецепторов к эстрогенам и прогестерону, что с одной стороны, свидетельствует о чувствительности к гормональной терапии, а с другой, говорит о более высокой дифференцировке последней и, соответственно, о ее более низком потенциале метастазирования;

2. Эпидермальные факторы роста

Многочисленными исследованиями было показано, что наличие в опухолевой ткани данных факторов особенно в отсутствии рецепторов к стероидным гормонам, свидетельствует о неблагоприятном прогнозе и о резистентности (устойчивости) к проводимой гормонотерапии;

Это – уникальный представитель семейства трансмембранных тирозинкиназ. Блокирование его может существенно замедлить или остановить рост опухолей, зависимых от любых стимулов. Созданный недавно препарат Герцептин способен в значительной степени интенсифицировать комбинированное и комплексное лечение в целях увеличения безрецидивного периода. Гиперэкспрессия этого гена прогнозирует слабый ответ на эндокринную терапию, и, наоборот, говорит о чувствительности опухоли к химиотерапии.

Параметры, прогнозирующие прогрессирование и локализацию метастазов

Способность к метастазированию и инвазии – одно из фундаментальных свойств злокачественных опухолей.

Разработка этой проблемы только начинается. Интенсивные лабораторные исследования показали, что экспрессия специфических факторов роста опухолевых клеток, так называемых протеаз, занимает центральное место во всех этих процессах. Риск развития рецидива или метастазирования даже при ранних стадиях возрастает в 1,5-2 раза, если уровень этих белков превышает пороговый.

В последние годы большое внимание стало уделяться неоангиогенезу, т.е. формированию новых сосудов в злокачественных опухолях. Важнейшим регулятором ангиогенеза является фактор проницаемости сосудов (ФРЭС). Исследованиями последних десятилетий показано, что ФРЭС имеет, по-видимому, существенное значение для прогноза заболевания, а также влияет на чувствительность опухолей к химио-гормонотерапии. Его высокий уровень свидетельствует о неблагоприятном прогнозе, как при раннем, так и при распространенном раке молочной железы.

Из клинических данных известно, что у пременопаузальных больных с низким содержанием рецепторов эстрогенов в первичной опухоли чаще наблюдаются висцеральные метастазы, тогда как у постменопаузальных пациенток с высоким их содержанием чаще развивается поражение костей скелета.

Поскольку ежегодно панель биологических маркеров рака молочной железы переоценивается и дополняется новыми данными, существующие сведения, несомненно, со временем будут унифицированы, а некоторые из них, возможно, утратят свое значение.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Метод пальпации является инициальным моментом в диагностическом поиске различной патологии молочных железы. Полноценный осмотр молочных желез проводится по строго определенному плану, с использованием установленных положений. У молодых менструирующих женщин идеальным периодом регулярного динамического контроля является исследование в промежутке 7- 10 день нормального менструального цикла. Если речь идет об уже имеющемся узловом образовании, то время осмотра не имеет значения. К сожалению, пальпаторный метод не всегда позволяет определить истинные размеры опухоли. Для более точной диагностики применяется ряд лабораторно-инструментальных методик.

Маммографическое исследование играет значительную роль благодаря высокой эффективности при распознавании и дифференциальной диагностике заболевания. По литературным данным достоверность маммографического исследования от 75 до 95%. При проведении массовых профилактических осмотров с использованием маммографии наряду с клиническим исследованием рак молочной железы 1 стадии выявляется в 50-70% случаев. При непальпируемых (не определяемых) опухолях метод маммографии может выявить рак в 18–33% случаев.

При подозрении на внутрипротоковый рак, признаком которого являются патологические выделения из соска вне периода лактации, рентгенодогическое исследование применяется с контрастированием (дуктография). Для этого в проток молочной железы вводят контрастное вещество, затем выполняют рентгеновские снимки. Cовременные рентгеновские установки обладают очень высокой разрешающей способностью, позволяя выявить злокачественные опухоли размером от 5 до 10 мм.

Несмотря на довольно высокую эффективность, метод имеет определенные ограничения, обусловленные пределами его возможностей. В частности, это связано с обследованием молодых нерожавших женщин, маммография у которых должна проводиться при условии высокой вероятности злокачественного процесса на основании данных пальпаторного обследования клиницистом.

В связи с внедрением в клиническую практику ультразвукового исследования (особенно с цветной доплерографией) удалось добиться значительного улучшения визуализации опухоли. Ряд исследователей предлагают дополнять рентгенологическое исследование молочной железы ультразвуком, указывая на высокую разрешающую способность последнего в определении размеров опухолевого узла и особенностей сосудистого русла при различных заболеваниях молочной железы. Однако ультразвуковая томография не обладает достаточной разрешающей способностью при опухолях менее 1 см.

Использование ультразвуковой томографии в доклинической стадии показало, что при выявлении микрокальцинатов полученные данные хуже данных маммографии. В целом, по разным данным, диагностическая точность ультразвукового метода исследования не превышает 87%. Но для выявления рака в доклинической стадии, при отсутствии пальпируемой опухоли, целесообразно маммографическое исследование как более информативное.

Термография уже достаточно широко применяется в клинической практике. Сущность метода заключается в выявлении с помощью инфракрасных лучей температуры разных участков молочной железы, а поскольку при различных заболевания молочной железы происходят изменения кровотока и интенсивности обменных процессов, будет изменяться температура над пораженным участком. Однако диагностическая точность термографического исследования все же не так высока, как при маммографии и ультразвуковом исследовании. Поэтому данная методика в самостоятельном варианте используется лишь при определенных клинических ситуациях.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) стала особенно популярной последние несколько лет. К преимуществам МРТ относятся высокая разрешающая способность, контрастность объекта любой плотности даже без применения контрастных веществ, возможности получения изображения в любой плоскости без механических перемещений, а также отсутствие лучевой нагрузки. Однако высокая стоимость, как оборудования, так и самого исследования, зачастую делает чрезвычайно проблематичным массовое применение данного метода исследования.

Цитологический метод диагностики рака молочной железы позволяет судить о процессе до начала лечения, когда требуется максимально достоверное подтверждение клинического диагноза. При помощи этого метода определяются морфология и биология клетки, более полно характеризуется патологический процесс и в первую очередь – некоторые особенности опухолевого роста на основе установления степени анаплазии и злокачественности клеток. Цитологический метод первоначально включал изучение только выделений из соска, и лишь после 50-х годов в клинике стала применяться и получила широкое признание пункционная цитология.

Достоверность цитологического метода диагностики, по данным разных авторов, составляет от 60 до 98%, причем число предположительных заключений обычно превосходит число ошибочных.

Оценить распространенность рака молочной железы без исследования лимфатических узлов подмышечного коллектора невозможно.

Наиболее доступный и приемлемый метод исследования подмышечных лимфатических узлов – пальпаторный. Увеличение, уплотнение и потеря подвижности пальпируемых лимфоузлов – безусловный признак их поражения.

Ошибки при выявлении поражения подмышечных лимфатических узлов методом пальпации могут быть в сторону как гипо-, так и гипердиагностики. Затруднение выявления поражений подмышечных лимфоузлов может быть связано не только с обилием жировой клетчатки у некоторых больных, но и с частичным поражением лимфатического узла опухолевыми клетками.

+375 222 77-30-86

713-11-64 ,—>
+375 29 843-11-64

+375 222 74-48-93

+375 44 574-48-91 ,
+375 33 374-48-93

• Главная /
• Информационный раздел /
• Информационные материалы /
• Рак молочной железы

Рак молочной железы

Рак молочной железы (РМЖ) является наиболее распространенным видом рака среди женщин. Это самая распространенная единичная причина смерти среди всех женщин в возрасте от 35 до 54 лет.

Анатомия и физиология

Молочные железы – это железистые гормонозависимые органы, входящие в репродуктивную систему женщины, которые развиваются и начинают функционировать под влиянием целого комплекса гормонов: рилизинг факторов гипоталамуса, гонадотропных гормонов гипофиза (фолликулостимулирующего и лютеинизирующего), хорионического гонадотропина, пролактина, тиреотропного гормона, кортикостероидов, инсулина и, конечно же, эстрогенов, прогестерона и андрогенов.
Кровоснабжение молочных желез осуществляется за счет ветвей внутренней грудной (около 60 %) и подмышечной (около 30 %) артерий, а также за счет ветвей межреберных артерий. Вены молочной железы сопровождают артерии и широко анастомозируют с венами окружающих областей.

С позиции онкологии большое значение имеет строение лимфатической системы молочной железы. Различают следующие пути оттока лимфы от молочной железы:
1. Подмышечный путь.
2. Подключичный путь.
3. Парастернальный путь.
4. Ретростернальный путь.
5. Межреберный путь.
6. Перекрестный путь осуществляется по кожным и подкожным лимфатическим сосудам, переходящим среднюю линию.
7. Путь Героты, описанный в 1897 г. При блокаде опухолевыми эмболами основных путей оттока лимфы, последняя через лимфатические сосуды, располагающиеся в эпигастрии, прободающие оба листка влагалища прямой мышцы живота, попадает в предбрюшинную клетчатку, оттуда в средостение, а через венечную связку – в печень.

Основные патогенетические формы проявления рака молочной железы

Гипотиреоидная форма – рак молодых (4,3 %), встречается в возрасте 15 – 32 лет. Особенности: гипотиреоз, раннее ожирение, месячные до 12 лет, часто встречаются фолликулярные кисты яичников и гиперплазия ткани . Прогноз неблагоприятный, течение стремительное, быстро развиваются отдаленные метастазы.
Яичниковая форма имеет место у 44 % женщин. Патогенетические влияния для этой группы связаны с функцией яичников (родами, половой жизнью, фиброаденоматозами). Прогноз неблагоприятный из-за быстрой лимфогенной диссеминации, мультицентрического роста.
Гипертензионно-надпочечниковая (39,8 %) – больные 45 – 64 лет, страдают ожирением, повышением возрастного уровня холестерина, кортизола, гипертонической болезнью. Характерны фибромиомы матки, диабет, признаки интенсифицированного старения. Прогноз неблагоприятный в связи с частотой диффузно-инфильтративных форм.
Старческая, или гипофизарная (8,6 %) встречается у женщин в глубокой менопаузе. Характерны возрастные изменения. Прогноз сравнительно благоприятный, процесс длительно локализован, метастазирование развивается позже и протекает медленно.
Опухоль на фоне беременности и лактации. Прогноз крайне неблагоприятный в связи с повышением уровня пролактина и гормона роста.

Клинические формы рака молочной железы

1. Узловая.
2. Диффузная инфильтративная:
1) отечно-инфильтративная;
2) воспалительная (инфламаторная):
а) маститоподобная;
б) рожеподобная Панцирная.
3. Рак в протоке.
4. Рак Педжета.

Диффузные формы рака молочной железы

Диагностика РМЖ

Дуктография (галактография или контрастная маммография). Осуществляется после введения контрастного вещества в молочные протоки. Показана при наличии выделений из соска любого характера и цвета, но особенно при значительном их количестве и кровянистом характере.
По данным УЗИ молочных желез можно выявить в молочной железе патологический очаг, его локализацию, форму и размеры. Однако эффективно УЗИ лишь у молодых женщин, у которых хорошо развита железистая ткань.

Цитологический метод диагностики рака молочной железы позволяет судить о процессе до начала лечения, когда требуется максимально достоверное подтверждение клинического диагноза.
Инцизионная биопсия – взятие кусочка ткани на цитологическое и гистологическое исследование. Эту процедуру производят под местной анестезией.
Диагностическая секторальная резекция молочной железы применяется при непальпируемых образованиях молочной железы или при невозможности верификации процесса при помощи других методов исследования.

Лечение

Для лечения рака молочной железы используется хирургический метод, лучевая терапия, химиотерапия, гормонотерапия и иммунотерапия. В зависимости от стадии заболевания, темпов роста опухоли, выраженности инфильтративного компонента, состояния окружающих опухоль тканей, возраста больной, ее гормонального фона, иммунобиологического статуса, сопутствующих заболеваний, общего состояния и т. д. планируется лечение, которое может быть радикальным и паллиативным, а также хирургическим, комбинированным и комплексным, когда одновременно или последовательно используются различные лечебные методы.

Хирургическое лечение
До настоящего времени остается ведущим в лечении рака молочной железы. Объем хирургических вмешательств, применяемых при раке молочной железы, различен:
1. Радикальная мастэктомия по Halsled W., Meyer W. заключается в удалении единым блоком молочной железы вместе с большой и малой грудными мышцами и их фасциями, подключичной, подмышечной и подлопаточной клетчаткой с лимфатическими узлами в пределах анатомических футляров.
2. Радикальная модифицированная мастэктомия по Patey D., Dyson W., которая отличается от операции Холстеда тем, что при ней сохраняется большая грудная мышца.
3. Простая мастэктомия. Удаление молочной железы с фасцией большой грудной мышцы. С онкологических позиций расценивается как нерадикальная операция, поскольку при ней не удаляется регионарный лимфоколлектор.
4. Радикальная квадрантэктомия молочной железы представляет собой органосохраняющую операцию. Операция заключается в удалении сектора молочной железы вместе с опухолью, подлежащей фасцией большой грудной мышцы, малой грудной мышцей или только ее фасцией, а также подключичной, подмышечной и подлопаточной клетчаткой с лимфатическими узлами в одном блоке.

Лучевая терапия
Это метод локорегионарного воздействия на опухолевый процесс. Его применяют как в предоперационном, так и в послеоперационном периодах. Предоперационная лучевая терапия позволяет снизить степень злокачественности первичной опухоли за счет гибели ее низкодифференцированных элементов, уменьшить интраоперационную диссеминацию опухолевых клеток, лишает девитализированные опухолевые клетки способности к имплантации в отдаленные органы в зоне облучения и, тем самым, предупреждает возникновение ранних рецидивов.
Для достижения этих целей считаются достаточными суммарные очаговые дозы (СОД) 40 – 50 Гр, подведенные за 4 – 5 недель к послеоперационному рубцу (или молочной железе) по 40 Гр на зоны лимфооттока.

Химиотерапия и гормонотерапия
В отличие от лучевой терапии химиотерапия является методом системного лечения, т. е. способного воздействовать на опухолевые клетки во всех органах и тканях организма. Для снижения уровня эстрогенов у больных репродуктивного возраста применяют двустороннюю овариоэктомию, лучевую кастрацию или гонадотропин-рилизинг гормон. Синтетический аналог этого гормона – препарат Золадекс (Zoladex) – при постоянном применении за счет ингибирования выделения гипофизом лютеинизирующего гормона приводит к снижению содержания эстрадиола в сыворотке крови до уровня, сопоставимого с тем, который бывает у женщин в менопаузе. Широкое распространение при раке молочной железы получил антиэстрогенный синтетический препарат тамоксифен (нолвадекс, зитазониум), механизм действия которого основан на способности препарата конкурентно связываться с эстрогенными рецепторами клеток опухоли и препятствовать их взаимодействию с эстрогенами, прежде всего – с эстрадиолом. В настоящее время тамоксифен назначают по 20 мг в сутки на протяжении 5 лет.
Для снижения уровня эстрогенов у этой категории больных используются препараты – ингибиторы ароматазы (мамомит, фемара и др.)
Стандартами химиотерапии являются: 6 циклов химиотерапии в режиме АС (адриамиции + циклофосфан) или ACF (адриамицин + циклофосфан + фторурацил) или CMF (циклофосфан + метотриксат + фторурацил).
У больных с низкой степенью риска можно рекомендовать тамоксифен или вообще отказаться от дополнительного лекарственного лечения.
Стандартом неоадъювантной химиотерапии является схема АС (адриамицин + циклофосфан). В настоящее время продолжается поиск более эффективных режимов неоадъювантной химиотерапии. С этой целью в комбинации химиопрепаратов включают цисплатин, навельбин, таксаны, а также совсем новые препараты – кселоду и герцентин.
Оптимальный режим неоадъювантной химиотерапии – проведение 4 курсов.
При гиперэкспрессии НER-2/neu в опухоли молочной железы эффективен герцентин – препарат принципиально нового механизма действия. Герцентин рекомендуется применять в комбинации с гормонотерапией и химиотерапией.

Иммунотерапия
Известно, что практически у всех онкологических больных имеются нарушения иммунного статуса вследствие иммунодепрессивного воздействия на организм самой опухоли, а также в результате лечебных мероприятий (операции, химио– и лучевой терапии). Поэтому иммунотерапия в той или иной степени показана всем онкологическим больным.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Федоренко И. И., Обухов А. Л., Гидранович А. В.

Случай из практики

И.И. Федоренко1, А.Л. Обухов1, А.В. Гидранович2

1Витебский областной онкологический диспансер, 2Витебский государственный медицинский университет, Республика Беларусь

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Развитие новых технологий значительно изменило диагностический процесс при раке молочной железы (РМЖ), увеличив степень объективности диагностических находок. Методы визуализации позволяют выявлять более ранние стадии заболевания, производить топическую и дифференциальную диагностику. На этом фоне, однако, нисколько не теряют свою диагностическую значимость классические клинические симптомы.

К клиническим симптомам РМЖ относятся:

— боли в молочной железе;

— наличие опухолевого образования в молочной железе;

— симптом Краузе (отечность ареолы, уплощение соска);

— симптом лимонной корки (диффузная или локальная отечность кожи);

— гиперемия кожи молочной железы;

— симптом умбиликации (втяжения кожи);

— выпячивание на коже молочной железы;

— сужение ареолярного поля;

— прорастание опухолью кожи;

— увеличение подмышечных и/или надключичных лимфоузлов;

— деформация молочной железы;

— патологические выделения из соска;

Любой из данных симптомов позволяет заподозрить наличие РМЖ. Подтверждение диагноза проводится с учетом возможностей медицинского учреждения и уровня его материального обеспечения, что в ряде случаев определяет несколько разные подходы к диагностике. В связи с этим требуется унификация клинических подходов. В 1998 г. Европейским обществом медицинской онкологии (ESMO) начата разработка единых практических стандартов диагностики и лечения злокачественных заболеваний, базирующихся на принципах доказательной медицины. Кропотливый труд реализовался в «Минимальные клинические рекомендации Европейского общества ме-

Наиболее ценными инструментальными методами диагностики РМЖ являются рентгенологический (маммография) и ультразвуковая визуализация. Следует отметить, что при высокой ценности данных методов они имеют предел чувствительности.

Чувствительность УЗИ в выявлении РМЖ, по некоторым данным, составляет 88,5%, специфичность — 96,5%, маммографии — 91,0 и 97,8% соответственно [2]. Чувствительность же комбинации маммографии с УЗИ составляет 94,6%, что идентично чувствительности ядерной магнитнорезонансной маммографии [3].

Вероятность развития того или иного заболевания зависит от действия модифицируемых и не-модифицируемых факторов, определяющих развитие этого заболевания. Вероятность развития РМЖ у женского населения в целом составляет в возрасте 20—24 лет — 0,012%, а в возрасте 70— 74 — 1,157%. Эта биологическая закономерность нашла практическую реализацию в шкале оценки риска Gail [4]. Шкала Gail описывает вероятность развития РМЖ у данного пациента на момент исследования, в течение следующих 5 лет и в течение всей жизни на основании немодифицируе-мых факторов риска: возраста менархе, количества биопсий молочной железы по поводу доброкачественных заболеваний в анамнезе, возраста на момент исследования, гинекологического анамнеза, семейного анамнеза РМЖ. Применение шкалы позволяет выделить группу высокого риска развития РМЖ и уделить этим пациентам более пристальное внимание.

Все вышеперечисленные методы позволяют значительно сузить число диагностических ошибок при ранних стадиях РМЖ, однако остается небольшая доля больных, которым не может быть выставлен диагноз ввиду ограниченных возможностей инструментальных методов на ранних стадиях РМЖ. В этом случае должен быть применен мультидисциплинарный подход. Необходимо оценивать риск продолжения обследования, применения инвазивных процедур (секторальной резекции молочной железы, пункционной биопсии подмышечных лимфоузлов и т.д.) и риск отсрочки инвазивных процедур и динамического наблюдения. Этот вопрос решается индивидуально для каждого сложного случая, и нередко важную (а иногда и ведущую) роль играют классические клинические симптомы.

Примером диагностической ценности клинических симптомов может служить следующий случай.

Больная С., 1965 г. рождения, поступила в отделение общей онкологии Витебского областного онкологического диспансера с жалобами на появление втяжения на коже левой молочной железы при поднятой вверх левой верхней конечности.

Анамнез. В течение 1 года больная наблюдалась у гинеколога и онколога по поводу диффузной мастопатии. Принимала поливитаминные препараты. При очередном осмотре обнаружено втяжение кожи в верхненаружном квадранте левой молочной железы. Больная госпитализирована в онкологический диспансер для дообследования.

Оценка индивидуального риска РМЖ у больной проведена с помощью программы Gail Risk Assessment Tool, разработанной в рамках NSABP организацией National Cancer Institute (США). Установлено, что индивидуальный риск заболевания РМЖ у пациентки не превышал среднепопуляционного и составил 0,4%. Расчетный риск заболевания молочной железы в течение всей жизни составил 7,3%, что несколько выше среднепопуляционного (6,6%).

Больная обследована согласно минимальным клиническим рекомендациям ESMO [1].

При объективном обследовании. Молочные железы симметричны, увеличены (гипермастия). Соски симметричны, выделений нет. На коже левой молочной железы в верхненаружном квадранте только при поднятой вверх руке определяется втяжение кожи овальной формы размером около 1,5 х 2,5 см глубиной до 0,5 см, кожа над втяжени-ем не изменена (рис. 1). Гиперемии, симптома лимонной корки нет. При пальпации в правой и левой молочной железе опухолевых образований не выявлено. Подмышечные, подключичные и над-

ключичные лимфатические узлы с обеих сторон пальпаторно не увеличены. Отека верхних конечностей нет.

УЗИ молочных желез. Исследование произведено на 12-й день менструального цикла. Молочные железы смешанного строения. Млечные протоки расширены до 4 мм. В верхненаружном квадранте левой молочной железы ближе к ареоле определяется участок выраженного фиброза размером около 23 мм с кальцинатами (рекомендована его пункционная биопсия). Данных за патологическое увеличение подмышечных лимфатических узлов не получено.

Маммография в двух проекциях. Ткань молочных желез в частичной жировой инволюции. По всем отделам микронодулярная гиперплазия железистой ткани, более выраженная справа, перемежается с участками затемнения, диаметром 0,8 мм с размытыми контурами (кисты?). На этом фоне справа в верхненаружном квадранте не-

Рис.1. Симптом умбиликации, выявляемый при поднятой вверх руке

сгруппированные микрокальцинаты, расположенные локально (рис. 2). Рекомендован контроль маммографии через 1 мес.

Участок молочной железы, соответствующий локализации симптома умбиликации, не вызвал подозрений.

Рентгеноскопия легких — патологических изменений нет. Осмотр гинеколога — ретенционная киста шейки матки.

Выполнена трехкратная пункционная биопсия — жир, эритроциты, единичные клетки кубического эпителия с признаками умеренной пролиферации.

Учитывая клинические данные, данные УЗИ и маммографии, решено выполнить оперативное вмешательство — секторальную резекцию молочной железы. При секторальной резекции получен макропрепарат — сектор левой молочной железы

Случай из практики

Случай из практики

Рис. 2. Маммографическая картина

4 х 5 х 6 см с очагом фиброза 3 х 4 см белесоватого цвета. На фоне фиброза более плотный участок звездчатой формы серого цвета размером 0,5 х 1 см на разрезе с острыми краями.

Срочное гистологическое исследование — РМЖ.

Выполнена радикальная мастэктомия по Маддену. При гистологическом исследовании: инфильтрирующий рак G2, в подмышечных, подключичных лимфоузлах метастазов нет.

Заключительный клинический диагноз: Рак левой молочной железы рТШ0М0 I стадии, узловая форма, верхненаружный квадрант.

Следует подчеркнуть, что данный случай относится к сложным для диагностики. Характеристика первичного очага соответствует критерию рТ1. Симптом умбиликации был ведущим в диагностическом поиске и послужил причиной для агрессивной диагностической тактики — секторальной резекции молочной железы при отсутствии пальпируемого образования в молочной железе, а также отсутствии патологических изменений по данным маммографии. Следует отметить, что УЗИ и маммография выполнялись при повышенном внимании к вышеописанному участку молочной железы (в связи с наличием симптома умбиликации), однако не оказались достаточно информативными в диагностике РМЖ в данном случае.

Таким образом, диагностическая тактика определяется клинической картиной заболевания и данными лабораторного и инструментального обследования. Диагностические находки побуждают врача к дальнейшему поиску или позволяют установить диагноз. Этот процесс значительно осложнен на начальных этапах заболевания, при минимальных изменениях по данным лабораторного и инструментального обследования, до появления классической клинической картины. В представленном случае по совокупности данных обследования нельзя было однозначно заподозрить РМЖ. При отсутствии патологических изменений при трехкратной пункционной биопсии и отсутствии клинической картины РМЖ обычной практикой является динамическое наблюдение. Но наличие симптома умбиликации, характерного для РМЖ, побудило к более активному диагностическому поиску. Было выполнено УЗИ, не дожидаясь 7-го дня менструального цикла. Данные УЗИ, к сожалению, не были информативными, поэтому на следующем этапе с диагностической целью была произведена секторальная резекция молочной железы. Именно секторальная резекция позволила установить диагноз на ранней стадии.

Следует отметить, что отрицательный результат инструментальных исследований при определенной клинической картине не должен останавливать врача в дальнейшем диагностическом поиске.

1. ESMO Minimum Clinical Recommendations for diagnosis, adjuvant treatment and follow-up of primary breast cancer. Ann Oncol 2001;12(8):1047—8.

2. Ветшев П.С., Кузнецов Н.С., Бельцевич Д.Г., Озеров С.К. Возможности ультразвукового исследования в дифференциальной

диагностике доброкачественных узловых образований и рака молочной железы. Хирургия 1997;(6):15—20.

3. Malur S., Wurdinger S., Moritz A. et al. Comparison of written reports of mammography, sonography and magnetic resonance mammography for preoperative evaluation of breast lesions, with special

emphasis on magnetic resonance mammography. Breast Cancer Res 2001;3(1):55—60.