Сахарный диабет при операции рака молочных желез

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Крючкова Наталья Викторовна, Бардымова Татьяна Прокопьевна, Дворниченко Виктория Владимировна, Панферова Елена Владимировна

Сахарный диабет и рак молочной железы представляют серьезную медико-социальную проблему. Особую значимость приобрели вопросы сахарного диабета у больных раком молочной железы . Представлена роль генетической предрасположенности, значения средовых и социальных факторов, рассмотрены основные патогенетические механизмы формирования диабета и рака молочной железы .

Diabetes and breast cancer

Diabetes and breast cancer are the serious medical and social problem. The problems of diabetes in patients with breast cancer acquired special significance. The role of genetic predisposition, significance of environmental and social factors has been shown. The main pathogenetic mechanisms of diabetes and breast cancer formation have been described.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Наталья Викторовна Крючкова1’3, Татьяна Прокопьевна Бардымова1’2,

Виктория Владимировна Дворниченко1,3, Елена Владимировна Панферова1,3 (‘Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, ректор — д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра эндокринологии, зав. — д.м.н., проф. Т.П. Бардымова, кафедра онкологии, зав. — д.м.н., проф. В.В. Дворниченко; 2Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН, директор — чл.-корр. РАМН, д.м.н., проф. Л.И. Колесникова, лаборатория эндокринологии, зав. — д.м.н., проф. Т.П. Бардымова; 3Областной онкологический диспансер, Иркутск, гл. врач — д.м.н.,

проф. В.В. Дворниченко)

Резюме. Сахарный диабет и рак молочной железы представляют серьезную медико-социальную проблему. Особую значимость приобрели вопросы сахарного диабета у больных раком молочной железы. Представлена роль генетической предрасположенности, значения средовых и социальных факторов, рассмотрены основные патогенетические механизмы формирования диабета и рака молочной железы.

Ключевые слова: сахарный диабет, рак молочной железы, ожирение, патогенетические механизмы развития.

DIABETES AND BREAST CANCER

N.V. Kruchkova1-3, T.P. Bardimova1-2, V.V. Dvornichenko1-3, E.V. Panferova1,3 (‘Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education; 2Scientific Center of Health Problems,

Family and Human Reproduction, RAMS, Irkutsk; 3Oncological Regional Hospital, Irkutsk)

Summary. Diabetes and breast cancer are the serious medical and social problem. The problems of diabetes in patients with breast cancer acquired special significance. The role of genetic predisposition, significance of environmental and social factors has been shown. The main pathogenetic mechanisms of diabetes and breast cancer formation have been described.

Key words: diabetes, breast сancer, obesity, development mechanisms.

Сахарный диабет (СД) является приоритетом первого порядка национальных систем здравоохранения во многих странах мира. В настоящее время на всей планете только по обращаемости насчитывается более 250 млн. пациентов с СД, причем около 50% приходится на наиболее активный, трудоспособный возраст 40-59 лет. Учитывая темпы роста и распространенности этого заболевания, эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) прогнозируют, что количество пациентов СД к 2025 г. увеличится в 1,5 раза и достигнет 380 млн. человек, в основном за счет пациентов СД 2 типа [7,13]. В России по обращаемости зарегистрировано уже более 3 000 000 млн. пациентов СД, к 2025 году, ожидается увеличение численности до 12 млн. Социальная значимость СД определяется не только широкой распространенностью, но и высокой инвалидизацией и смертностью пациентов [8,12].

Наряду с СД одной из наиболее серьезной и актуальной медико-социальной проблемой здравоохранения и современной онкологии остается рак молочной железы (РМЖ), так как поражает трудоспособное население. Занимает одно из ведущих мест по утрате трудоспособности и причинам смертности от злокачественных новообразований у женщин [9]. В структуре онкологической заболеваемости женщин РМЖ стоит на первом месте и на втором месте по смертности женщин от рака. Ежегодно в мире регистрируется более 1,2 млн. новых случаев РМЖ, и погибают от него около 410,7 тыс. женщин. Между отдельными странами различия в показателях заболеваемости РМЖ значительно колеблются от 16-20% до 80-91%. Наша страна лидирует в этой печальной гонке наравне с развитыми странами. Ежегодно о диагнозе РМЖ слышат около 50 тысяч российских женщин, и каждый год их число увеличивается на 2-3% [1,2,5].

Лица, страдающие СД, в большей степени, чем популяция в целом, предрасположены к развитию злокачественных новообразований и в первую очередь РМЖ [10,20]. В этой связи следует отметить значение типа ди-

абета, так при СД 1 типа частота злокачественных новообразований, в том числе и РМЖ, возрастает [10,17,19].

В этой связи продолжается изучение механизмов развития СД, сформировалась концепция развития, основанная на наличии двух фундаментальных патофизиологических дефектов: инсулинорезистентности (ИР) и дисфункции ^-клеток поджелудочной железы, причем эти нарушения могут опережать манифестацию заболевания на несколько лет. ИР мышечной ткани является наиболее ранним дефектом, который проявляется снижением транспорта глюкозы и гликогенеза в миоцитах. Снижение биологических эффектов инсулина на уровне печени характеризуется отсутствием его ингибирующего влияния на процессы глюконеогенеза, снижением синтеза гликогена, активацией процессов гликогенолиаза, приводящих к повышению продукции глюкозы печенью. Другим звеном в развитии гипергликемии, является резистентность жировой ткани к антилиполитическому действию инсулина. Адипоциты с высокой плотностью р1-р2 адренорецепторов, обладают большой чувствительностью к липолитическому действию катехоламинов свободных жирных кислот (СЖК) в печени. СЖК в печени тормозят процессы деградации инсулина, снижают его супрессивное действие на глюконеогенез, стимулируют избыточный синтез триглицеридов, ЛПОНП и аполипротеида В, снижают уровень ЛПВП, в мышечной ткани нарушают инсулинзависимое поглощение и утилизацию глюкозы, оказывая прямое токсическое воздействие на ^-клетки поджелудочной железы, повышая степень ^-клеточной дисфункции [3,13].

Основной причиной роста раковых клеток при СД является гиперинсулинемия, гипергликемия, висцеральное ожирение, ИР, нарушение толерантности к глюкозе за счет активации системы инсулиноподобных факторов роста (ИФР) [3,11,17].

Для большинства клеток инсулин является одним из факторов роста, при СД в сочетании с ожирением и ИР, в условиях компенсаторной гиперинсулинемии проис-

ходит вторичное увеличение выработки ИФР-1, снижение апоптоза раковых клеток, ускорение ангиогенеза и снижение барьерной функции ткани [3,4,10].

ИФР-1 и инсулин отличаются высокой гомологичностью друг к другу. В ходе эмбриогенеза они постепенно приобретают разные аминокислотные остатки. Подобно рецептору инсулина, рецептор ИФР-1 обладает тирозинкиназной активностью и состоит из двух внеклеточных альфа-доментов и двух внутриклеточных ^-доменов. При стимуляции рецептора далее инициируется целый каскад реакций фосфорилирования белков, участвующих в активации транскрипции генов. К подобным белкам относятся протеинкиназы В, которые включают в себе три внутриклеточных белка, кодируемых генами Ак! 1, 2. Протеинкеназа Ак!1 ингибирует процессы апоптоза, принимает участие в регуляции клеточного цикла, индуцирует синтез белка и развитие мышечной гипертрофии с ангиогенезом. Повышенный уровень экспрессии Ак!1 ассоциирован с ростом опухолей и первоначально был охарактеризован как онкоген. Продукт гена Ак!2 является сигнальной молекулой в метаболизме глюкозы. Регуляция активности Ак! осуществляется путем связывания фосфолипидов в мембране клетки. ИФР-1, как и инсулин, инициирует клеточное развитие, но при значительно меньших концентрациях, что указывает на более высокую активность ИФР относительно их действию на рост и развития клеток. При определенных условиях инсулиновые рецепторы могут передавать сигналы к усилению митоза клеток, и тем самым стимулировать ИФР-1 рецепторы к передаче метаболических сигналов. При злокачественном перерождении клетка приобретает новые свойства и типы рецепторов (инсулиновый рецептор А), характерные для ранних стадий эмбриогенеза, который совместим как с молекулой инсулина, так и с ИФР-1. Поэтому при разнообразии рецепторов к инсулину и ИФР раковая клетка становится резистентной к апоптозу [3,14,18].

При избытке ИФР-1 в циркуляции предрасполагает к возникновению пременопаузального варианта РМЖ, в то время как гиперинсулинемия и ИР повышают риск развития и пременопаузальных и постменопаузальных форм РМЖ [14].

Сдвиг в продукции ростковых факторов и цитоки-нов (ИФР, фактор некроза опухоли — ФНО), ИР, нарушения в продукции стероидов, являются компонентами предиспозиции к опухолевому росту, включающие в себя активацию внутриклеточных сигнальных систем, переход к аутокринной регуляции пролиферации, ослабления дифференцировки и апоптозу, наклонность к инвазии, гипоксии и ангиогенезу. Усиленная гиперпролиферация в тканях-мишенях является важным процессом гормонального канцерогенеза — промоторного и генотоксического. Лептин, интерлейкин-6 (Ил-6) и ФНО являются стимуляторами ароматазы, способны благодаря усиленной выработке эстрогенов поддерживать рост эстрогензависимых опухолевых клеток. Наличие рецепторов гормоноподобных пептидов жировой ткани на мембранах опухолевых клетках облегчает не только аутокринный и паракринный, но и дистантный способ их воздействия на процесс опухолевой инвазии. Как факторы пептидной природы, так и стероиды принимают участие в контактах между маммарным жиром и эпителием молочных желез, который способствует как росту и морфогенезу нормальной молочной железы, так и усилению пролиферации, угнетению апоптоза и активации протоонкогенов, что способствует злокачественной трансформации маммарного эпителия. Гормоны (лептин, адипонектин, резистин, ароматаза) и прогенотоксичность повреждают ДНК маммарной жировой ткани у пациентов РМЖ. Превалирования прогенотоксических свойств жировой ткани над гормональными наблюдается у пациенток как в постменопаузе, так и с сохраненным менструальным циклом. Прогенотоксический сдвиг в маммарной жировой ткани ассоциирован с наклонностью к гипергликемии и

В условиях гиперинсулинемии в период менопаузы, у женщин с ожирением, при увеличении фракции эстро-на и эстрадиола за счет ускорения процесса их ароматизации в периферических тканях и снижения концентрации стероид-связывающего глобулина, может наблюдаться рост злокачественных клеток молочной железы за счет усиления клеточной пролиферации на фоне нерегулярного менструального цикла. Существенное влияние оказывает параллельное усиление стероидоге-неза из-за увеличения свободной фракции эстрадиола и тестостерона в условиях гиперинсулинемии, что в комбинации с системой ИФР формирует дополнительный толчок для ускорения клеточной пролиферации [3,14]. Поэтому сочетания СД и ожирения среди многих факторов способствуют развитию РМЖ.

У пациентов с РМЖ наиболее часто встречается нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), чем явный диабет, и тем самым более опасно как фактор онкологического риска. Глюкоза, подобно некоторым факторам жировой ткани, может индуцировать как гормональные, так и генотоксические эффекты, чем может определяться и выбор корригирующих воздействий. Изучение вирусных онкогенов показало, что более 50% из них кодируют тирозиновые протеинкиназы, которые фос-форилируют ферменты гликолиза и ускоряют использование глюкозы в трансформированных клетках. При увеличении гликемии процесс пролиферации клеток усиливается, таким образом, высокие цифры гликемии и НТГ увеличивают риск развития раковых образований, в том числе и у пациентов без СД [11,15,18].

Существует связь между риском возникновения злокачественных новообразований и вариациями генов, ассоциированных с продукцией инсулина, чувствительностью к нему и переходом от НТГ к явному СД (гены PPARg, субстратов рецепторов инсулина (IRS), рецепторов лептина, ФНО, ИЛ-6 и т.д.). Аллельный полиморфизм присущ и ряду генов, контролирующих процесс образования активных форм кислорода (АФК) и окислительного стресса. Это имеет несомненную важность применительно к двойственной функции глюкозы, характеризующейся способностью вызывать как эндокринный (секреция инсулина), так и прогеноток-сический (генерация АФК) эффект, ассоциированный с повреждением митохондриального аппарата и являющейся разновидностью глюкозотоксичности [16]. Глюкозотоксичность не только компонент в цепи скрытых и явных расстройств углеводного обмена, но и модификатор состояния ткани-мишени, подвергающейся истинному канцерогенному воздействию. Несмотря на вовлечение значительного числа потенцирующих стимулов, заболевание СД не всегда повышает риск развития рака, лишь придает дополнительную значимость важности оценки связи между диабетом и клиническими проявлениями онкологических заболеваний [2,14,15].

Наряду с наличием ожирения, СД, гиперинсули-немии, гипергликемии, ИФР-1, среди факторов риска РМЖ играет важную роль наследственный фактор, предшествовавшие доброкачественные процессы в железе (фиброаденома, узловая мастопатия). Росту числа случаев РМЖ способствует наличие в анамнезе раннее наступление менархе, поздняя менопауза и поздние

— избыточная внутриутробная продукция эстрогенов и ИФР-1. Влияние этих гормонов и гормоноподобных факторов может носить более быстрый или, наоборот, отсроченный характер, создавая условия для возникновения различных патогенетических вариантов РМЖ и подтверждая значение возрастного (временного) фак-

1. Аксель Е.М., Давыдов М.И. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них в странах СНГ в 2005 г. // Вестн. РАМН. — 2007. — №11. — С.45-49.

2. Артамонова Е.В. Аромазин в адъювантной терапии рака молочной железы // Современная онкология. — 2009. -Т. 11. №4. — С.29-33.

3. Берштейн Л.М., Мерабишвили В.М. Сахарный диабет и ожирение: проекция на онкологическую заболеваемость // Вестник РАМН. — 2009. — №9. — С.13-20.

4. Берштейн Л.М., Ковалевский А.Ю., Цырлина Е.В. Эндокринно-генотоксические переключения как промотор основных неинфекционных заболеваний // Вестн. РАМН. -2008. — №1. — С.12-18.

5. Берштейн Л.М., Мерабишвили В.М. Популяционный анализ сочетания рака и СД: частота и особенности // Вопросы онкологии. — 2007. — Т. 53. №3. — С.285-290.

6. Берштейн Л.М., Ковалевский А.Ю., Порошина Т.Е. Прогенотоксический сдвиг в маммарном жире (адипоге-нотоксикоз): связь с клиническими и биологическими особенностями рака молочной железы // Вопросы онкологии.

— 2008. — Т. 54. №3. — С.294-302.

7. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет — глобальная медико-социальная проблема современности // Consilium medicum. — 2010. — Т. 11. №12. — С.5-8.

8. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет в пожилом возрасте: диагностика, клиника, лечение: Практическое рук-во для врачей. — М., 2011. — 79 с.

9. Давыдов М.И., Заридзе Д.Г., Лазарев А.Ф. и др. Анализ причин смертности населения России // Вестн. РАМН. -2007. — №7. — С.17-27.

10. Иванникова Е.В., Смирнова О.М. Влияние сахароснижающей терапии на риск развития рака при сахарном диабете / Под ред. И.И. Дедова. — М., 2011. — 24 с.

11. Копнин Б.П. Мишени действия онкогенов и опухолевых супрессоров: ключ к пониманию базовых механизмов канцерогенеза // Биохимия. — 2000. — Т. 65. №1. — С.5-33.

тора при этом заболевании. Прирост в заболеваемости РМЖ у женщин, получавших в менопаузе комбинацию эстрогенов и прогестинов, практически так же и даже выше, чем у женщин, лечившихся только эстрогенами, это свидетельствует, что прогестерон оказывает мито-генное влияние на эпителий молочной железы. Риску развития РМЖ способствует, с одной стороны, снижение продукции надпочечниковых андрогенов (ДГЭАС), а с другой — избыток преимущественно гонадных андрогенов (тестостерона). Гиперинсулинемия влияет на продукцию андрогенов в гонадах и коре надпочечников, что, в свою очередь, является дополнительным свидетельством сочетанного вовлечения стероидных и пептидных гормонов в процесс, так же прослеживается прямо пропорциональная зависимость между уровнем пролактина в плазме и последующим развитием РМЖ [4,14,19].

В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что, исходя из опубликованных на сегодняшний день данных, нельзя однозначно утверждать, что СД безусловно влияет на возрастания риска развития РМЖ, что указывает как на ведущую роль СД, так и на то, что выявление СД может быть маркером повышенного онкологического риска. Множество научных вопросов в этой области еще остаются нерешенными и тем самым определяют актуальность дальнейших исследований в этом направлении.

12. Петрова М.М., Курумчина О.Б., Пронина Е.А. Эмоционально-волевые нарушения у пациентов с СД 2 типа в сочетании с диабетической полинейропатией и артериальной гипертензией // Проблемы эндокринологии. — 2010. — Т. 56. №2. — С.20-24.

13. Сахарный диабет: диагностика, лечение, профилактика / Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. — М.: МИА, 2011. — 801 с.

15. Bowker S.L., Majumdar S.R., Veugelers P., et al. Increased cancer — related mortality for patients with tyre 2 diabetes who use sulfonylureas or insulin // Diabetes Care. — 2006. — Vol. 29.

16. Diederichs C.G., Staid L., Glatting G. FDG PET: elevated plasma glucose reduces both uptake and detection rate of pancreatic malignancies // J. Nucl. Med. — 1998. — Vol. 39. -P1030-1033.

17. Zimmet P., Alberti K., Shaw J. Global and societal implications of the diabetes epidemic // Nature. — 2001. — Vol. 414. — P782-787.

18. Rodriguez C., Patel A.V., Mondul A.M., et al. Diabetes and risk of prostate cancer in a prospective cohort of US men // Am. J. Epidemiol. — 2005. — Vol. 161. — P147-152.

19. Saydah S.H., Loria C.M., Eberhardt M.S., et al. Abnormal glucose tolerance and the risk of cancer death in the United States // Amer. J. Epidemiol. — 2003. — Vol. 157. — P1092-1100.

20. Zendehdel K., Nyren O., Ostenson C.G., et al. Cancer incidence in patients with type 1 diabetes mellitus: a population-based cohort study in Sweden // J. Natl. Cancer Inst. — 2003. — Vol. 95. — P1797-1800.

21. Zimmet P., Alberti K., Shaw J. Global and societal implications of the diabetes epidemic // Nature. — 2001. — Vol. 414. — P782-787.

Данное заболевание относится к числу самых частых случаев онкологии у представительниц прекрасного пола. В этом случае, злокачественное новообразование формируется из ткани молочной железы. К сожалению, патологический процесс обычно носит очень агрессивный характер и быстро метастазирует.

Данный вид опухолей ежегодно уносит жизни 0,5 млн. женщин, что составляет самую большую цифру среди всех онкологических больных. Причем именно по этой причине, чаще всего, умирают молодые дамы в возрасте 35-58 лет. Важно помнить, что на начальных этапах болезнь хорошо поддается лечению, в том числе консервативному. В частности, прекрасные результаты дает лечение в иностранных клиниках Израиля, США, Германии. Отечественные врачи также неплохо справляются с лечением на ранних стадиях рака молочной железы.

Факторы риска

Уделим особенное внимание провоцирующим моментам. Дело в том, что наличие серьезной патологии, к числу которых относится и сахарный диабет у женщин, несомненно, отрицательно влияет на работу всех систем организма и значительно повышает риск возникновения онкологических процессов. Особенно при наличии дополнительных факторов риска

Ожирение.
Дисфункция яичников.
Воспалительные заболевания женской половой сферы.
Гипотиреоз.
Курение.
Проблемы в работе печени.
Гипертония.
Атеросклероз.
Наследственная предрасположенность, наличие аналогичных проблем у ближайших родственников.

Симптомы рака молочной железы

На ранних стадиях какой-либо симптоматики заболевание, как правило, не дает. Лишь при очень внимательном осмотре можно нащупать небольшое уплотнение, которое крайне редко болезненно при пальпации. Чаще всего, у пациенток диагностируется узловая форма новообразований, которая дает появление узелков от 5 мм до 6 и даже более см.

Иногда о процессе свидетельствует воспаление лимфатических узлов в подмышечных впадинах, которые становятся плотными и очень крупными. Такие симптомы требуют немедленной консультации врача. Также серьезный повод – отек руки со стороны новообразования. Этот факт свидетельствует об активном метастазировании.

Агрессивные формы рака молочной железы: рожистоподобная и маститоподобная никогда не остаются незамеченными, но могут быть диагностированы неверно, удачно маскируясь под воспалительные заболевания. Они дают повышение температуры, озноб, токсикацию характерные для острого процесса. Панцирная форма стягивает железу коркой, вызывая уменьшения ее размеров и болезненные ощущения.

Стадии рака молочной железы

Наличие современных методов диагностики, регулярные скрининги и ответственность самих женщин существенно улучшают прогноз заболевания. Поскольку новообразования размножаются очень активно, большое прогностическое значение имеет стадия, на которой выявлен рак. Каждая из них получила свое название в соответствии с международной классификацией. В зависимости от размера опухоли, наличия метастазов, распространение в лимфоузлах.

0 стадия. Предраковое состояние. Местная карцинома.
1 стадия. Малый размер новообразования до 2 см. Отсутствия метастазов в лимфоузлах и отдаленных органах.
2 стадия. Размер новообразования 2-5 см. Отсутствие метастазов, поражено не более 4-х лимфоузлов.
3 стадия. Размер новообразования более 5 см и наличие метастазов в лимфоузлах или с прорастанием кожи.
4 стадия. Опухоль любого размера при наличии лимфостазов в любых органах.

Прогноз выживаемости на 1 и 2 стадии составляет до 90% при своевременно начатом лечении. После диагностирования рака 3 стадии выживают около 40% пациенток. Крайне неблагоприятны диффузные формы рака груди и 4 стадия заболевания.

Как возникает рак молочной железы?

Рак груди развивается так же, как и любая другая злокачественная опухоль в организме. Одна или несколько клеток железистой ткани в результате произошедшей в них мутации начинают аномально быстро делиться. Из них образуется опухоль, способная прорастать в соседние ткани и создавать вторичные опухолевые очаги — метастазы.

Мутации, которые приводят к РМЖ, бывают наследственными и приобретенными .

Распространенными наследственными генетическими причинами рака молочной железы становятся мутации в генах BRCA1 и BRCA2. Носительницы мутации BRCA1 имеют риск заболеть раком молочной железы 55–65%, а носительницы BRCA2 — 45%. Такие генетические дефекты передаются по наследству от родителей детям, они становятся причиной рака молочной железы примерно в 15% случаев.

Намного чаще опухоль возникает из-за приобретенных мутаций: они возникают в клетках молочной железы и не передаются по наследству. Например, в 20% случаев увеличено количество копий гена, кодирующего HER2 — белок-рецептор, который находится на поверхности клеток и стимулирует их размножение.

Типы рака молочной железы

Причины и факторы риска

К сожалению, полной информации о причинах возникновения рака молочной железы у ученых пока нет. Существует список факторов риска, влияющих на вероятность появления опухоли, однако у некоторых болезнь диагностируют при отсутствии этих факторов, другие же остаются здоровыми при наличии сразу многих из них. Тем не менее, ученые все же связывают развитие рака груди с определенными обстоятельствами, наиболее часто предваряющими его появление. К ним относятся:

Возраст. Большинство случаев РМЖ приходятся на женщин в возрасте 55 лет и старше.
Наследственность. Если РМЖ диагностирован у кого-то из близких родственников, риск повышается вдвое.
Рак молочной железы в анамнезе.
Повышенная плотность ткани молочной железы по результатам маммографии.
Некоторые доброкачественные новообразования в молочной железе.
Раннее начало менструаций — до 12 лет.
Поздняя менопауза — после 55 лет.
Отсутствие детей или поздние (после 35 лет) первые роды.
Воздействие радиации, например, в ходе лучевой терапии, проводимой для лечения другого типа рака.
Курение и злоупотребление алкоголем. Если женщина ежедневно потребляет 28–42 г этилового спирта, ее риски повышаются на 20%.
Лишний вес и низкая физическая активность.
Использование гормональных препаратов: оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия в постменопаузе.
Травмы молочных желез.
Сахарный диабет.
Работа по графику с ночными сменами.

Симптомы рака молочной железы

Довольно часто на ранних стадиях рак молочной железы протекает бессимптомно. Но в ряде случаев признаки, указывающие на наличие заболевания, все же есть, и их можно заметить.

В первую очередь, к симптомам, которые должны насторожить, относят уплотнения в молочных железах, рядом с ними или в подмышечной впадине. В 9 случаях из 10 уплотнения бывают доброкачественными, однако установить это наверняка можно только на осмотре у маммолога.

К симптомам рака молочной железы относят:

При появлении указанных симптомов, а также любых других изменений в молочных железах (например, необычных или болезненных ощущений) нужно немедленно проконсультироваться с маммологом .

В зависимости от того, как проявляется заболевание, выделяют разные клинические формы рака молочной железы. Чаще всего – в 75–80% случаев – встречается узловая форма . На ранних стадиях единственным симптомом, как правило, является безболезненное уплотнение в молочной железе. Если разделить грудь на четыре части горизонтальной и вертикальной линиями, то в половине случаев опухоль будет находиться в верхненаружной части.

Диффузные формы рака встречаются реже, но отличаются более высокой агрессивностью роста и неблагоприятным прогнозом:

Рак Педжета развивается в устьях крупных выводных протоков соска. В большинстве случаев ведущую роль в клинической картине играет поражение сосков и ареол. Иногда рядом с соском в толще молочной железы обнаруживают опухоль, а поражение соска является вторичным.

В Европейской клинике ведёт консультативный приём и выполняет операции известный российский хирург-маммолог, доктор медицинских наук Сергей Михайлович Портной (автор более 300 печатных работ, член правления Российского общества онкомаммологов, автор трех патентов на изобретения).
Сергей Михайлович выполняет весь объем оперативных вмешательств на молочной железе, включая органосохраняющие и реконструктивные пластические операции.

Самостоятельная диагностика рака груди

Самостоятельно проверять грудь на наличие узелков или каких-либо других изменений стоит раз в месяц, по окончании менструации. Домашнюю диагностику удобнее всего проводить, принимая ванну или находясь под душем. О любых изменениях, которые удалось обнаружить, стоит как можно быстрее рассказать врачу.

Порядок проведения самообследования молочных желез:

Разденьтесь выше пояса и встаньте перед зеркалом.
Поднимите руки вверх и заведите их за голову. Внимательно осмотрите грудь. Повернитесь правым, левым боком.
Ощупайте молочные железы в положении стоя сложенными указательным, средним и безымянным пальцем. Начинайте с верхней наружной части груди и двигайтесь по часовой стрелке.
Сожмите сосок двумя пальцами. Проверьте, выделяется ли из него что-нибудь.
Снова ощупайте молочные железы — теперь в положении лежа.

70% случаев рака молочной железы выявляются пациентами самостоятельно в результате самообследования груди.

Диагностика

Диагностика рака молочной железы начинается с беседы. На этом этапе для врача важно оценить жалобы женщины и выяснить, встречались ли случаи рака молочной железы в её семье, если да – насколько часто. Это помогает заподозрить наследственную форму рака, связанную с мутациями в генах BRCA1, BRCA2, NBS1, CHECK, TP53.

Далее врач осматривает, ощупывает молочные железы, проверяет, нет ли в них узлов и уплотнений, не увеличены ли лимфатические узлы в подмышечной, надключичной и подключичной областях.

После осмотра врач может направить женщину на маммографию – рентгенографию молочной железы. Показаниями к этому исследованию являются: уплотнения в молочной железе, изменения со стороны кожи, выделение крови из соска, а также любые другие симптомы, которые могут указывать на злокачественную опухоль. Также для диагностики рака молочной железы назначают ультразвуковое исследование. Маммография и УЗИ являются взаимодополняющими методами, каждый из них имеет свои преимущества:

Маммография

УЗИ молочных желез

Позволяет обнаружить патологические изменения за 1,5–2 года до появления симптомов.

При кровянистых выделениях из соска можно провести дуктографию – рентгенографию с контрастированием молочных протоков. Это помогает получить дополнительную полезную информацию.

Высокая чувствительность – точная диагностика до 90% случаев рака.

Возможность обнаружить микрокальцинаты до 0,5 мм.

Безопасность – нет воздействия на организм рентгеновскими лучами.

Хорошо подходит при высокой плотности ткани молочной железы, у молодых женщин (до 35–45 лет).

Позволяет отличать кисты (полости с жидкостью) от плотных опухолей.

Позволяет оценить состояние регионарных лимфатических узлов.

Хорошо подходит для контроля положения иглы во время биопсии.

Магнитно-резонансная томография – высокоинформативный метод диагностики злокачественных опухолей молочной железы. Ее применяют при лобулярном раке, когда неинформативны маммография и УЗИ, а также для оценки размеров и расположения опухоли, что помогает определиться с тактикой хирургического лечения. МРТ может применяться для скрининга у женщин-носительниц аномальных генов, связанных с повышенным риском рака молочной железы, при отягощенном семейном анамнезе.

О роли биопсии в диагностике рака молочной железы рассказывает врач Европейской клиники Портной С.М. :

В лаборатории проводят цитологическое и гистологическое исследование, то есть оценивают строение отдельных клеток и ткани. В настоящее время доступны молекулярно-генетические исследования: они помогают выявить мутации, за счет которых произошло злокачественное перерождение, и подобрать оптимальную противоопухолевую терапию.

Биопсия позволяет выяснить, является ли опухоль злокачественной, а также определить ее тип и стадию. Кроме того, исследование биопсийного материала дает ответ на вопрос, является ли опухоль гормонозависимой , что также влияет на схему лечения.

После того как рак диагностирован, важно определить его стадию и понять, насколько сильно он распространился в организме. Для этого применяют следующие исследования:

Стадии рака молочной железы

Стадирование при раке молочной железы опирается на общепринятую систему TNM. Буква T в этой аббревиатуре обозначает размер первичной опухоли:

Буквой N обозначают наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах. N0 – очаги в лимфатических узлах отсутствуют. N1, N2 и N3 – поражение разного количества лимфатических узлов.

Буква M обозначает наличие отдаленных метастазов. Рядом с ней может быть указана одна из двух цифр: M0 – нет отдаленных метастазов, M1 – отдаленные метастазы имеются.

В зависимости от значений T, N и M, выделяют пять основных стадий рака молочной железы (внутри некоторых из них есть подстадии):

Стадия 0: рак на месте.
Стадия I: опухоль в молочной железе диаметром до 2 см.
Стадия II: опухоль в молочной железе диаметром до 5 см и более, могут быть метастазы в подмышечных лимфоузлах на стороне поражения.
Стадия III: опухоль в молочной железе до 5 см и более, может прорастать в грудную стенку или в кожу, имеются очаги в регионарных лимфатических узлах.
Стадия IV: опухоль может быть любых размеров, не имеет значения, поражены ли регионарные лимфоузлы. Если обнаруживают отдаленные метастазы, всегда диагностируют рак четвертой стадии.

Лечение рака молочной железы

Стратегия лечения рака молочной железы зависит от многих факторов — типа рака, стадии, чувствительности клеток опухоли к гормонам, а также общего состояния здоровья пациентки.

Основной метод лечения рака груди — хирургическая операция. Если болезнь удалось диагностировать на ранней стадии, хирург может выполнить лампэктомию, удаление тканей опухоли и небольшой части окружающей ее здоровой ткани. При более крупных опухолях молочная железа удаляется целиком (такая операция называется мастэктомией), равно как и ближайшие к ней лимфатические узлы. Если по оценке врача риск развития рака во второй молочной железе достаточно высок, пациентке может быть рекомендовано удаление обеих молочных желез сразу.

Чтобы разобраться, распространились ли раковые клетки в лимфатические узлы, и определиться с объемом хирургического вмешательства, может быть проведена сентинель-биопсия, или биопсия сторожевого лимфоузла. Во время операции в опухоль вводят радиофармпрепарат или флуоресцентный краситель — это помогает визуализировать лимфоузел, который первым принимает лимфу от ткани молочной железы. Его удаляют и проводят гистологическое исследование. Если в сторожевом лимфоузле не обнаруживают опухолевых клеток, можно ограничиться удалением очага в молочной железе. В противном случае показано иссечение регионарных лимфоузлов.

Лучевую терапию (то есть воздействие на опухоль ионизирующим излучением) при раке молочной железы, как правило, используют после проведения хирургической операции. Терапия проводится с целью уничтожения раковых клеток, которые могли остаться в организме.

Химиотерапия, то есть использование препаратов, убивающих раковые клетки, может проводиться после операции по удалению опухоли, как и лучевая терапия. В некоторых случаях химиотерапию проводят до оперативного лечения для того, чтобы уменьшить размер слишком крупной для удаления опухоли.

Для лечения рака молочной железы, чувствительного к гормонам, используют гормональную терапию — к ней относится несколько разных методов, останавливающих выработку гормонов в организме или блокирующих их поступление к опухоли. Гормональная терапия позволяет снизить вероятность рецидива опухоли, а также, в случае выявления неоперабельной опухоли, помогает контролировать ее рост.

Для лечения рака молочной железы применяют также таргетную терапию — препараты, направленные против определенных молекул-мишеней в опухолевых клетках и минимально воздействующие на здоровые клетки организма. Таргетную терапию используют либо отдельно, либо в комбинации с другими методами лечения — в зависимости от того, какая схема лучше всего подойдет пациенту.

Прогноз при раке молочной железы

На II стадии — 93%.
На III стадии — 72%.
На IV стадии — 22%.

Максимальная эффективность противоопухолевого лечения достигается только в том случае, если оно проводится в соответствии с международными протоколами, при этом учитываются индивидуальные особенности каждого пациента. Именно так назначают лечение онкологи Европейской клиники.