Рекомендации эсмо по лечению рака молочной железы

Часть 1. Рак молочной железы. NCCN доказательные блоки рекомендаций™

Категории и значения NCCN доказательных блоков

Эффективность режимов/агентов

Максимальная: Лечение с максимальной вероятностью и частотой обеспечивает лучшие показатели выживаемости в длительных сроках

Высокая степень: Лечение иногда обеспечивает лучшие показатели выживаемости в длительных сроках

Средняя: Почти не влияет на показатели выживаемости, но часто обеспечивает контроль над заболеванием

Минимальная: Нет, или неизвестное влияние на показатели выживаемости, но иногда обеспечивает контроль над заболеванием

Паллиативная: Обеспечивает только симптоматическое улучшение

Качество доказательной базы

Последовательность доказательной базы

Доступность режима/агента (включает стоимость лекарств, ухода, мониторинг токсичности, терапию токсических проявлений)

Лобулярная карцинома in situ (LCIS)

а LCIS диагностирована при начальной биопсии (пункционной или хирургической) или при окончательном удалении с или без других пролиферативных изменений (нетипичная протоковая или лобулярная гиперплазия).
bВозможные варианты LCIS (плеоморфный LCIS) могут иметь сходные биологические данные с аналогичным видом DCIS. Клиницисты могут рассмотреть вариант полного удаления опухоли с захватом края для плеоморфного варианта LCIS, но это может обусловливать высокий показатель мастэктомии без доказанной клинической пользы. В этой случае нет данных в плане поддержки лучевой терапии.
с Множественная / обширная LCIS, включающая > 4 терминальных боковых локулярных очага, может быть связана с повышенным риском инвазивного рака при хирургическом удалении.

Протоковая карцинома in Situ (D CIS)

• Анамнез и физикальное обследование
• Диагностическая билатеральная маммография
• Патологоанатомическое исследованиеa
• Определение эстроген-рецепторов опухоли-(ER) статус
• Генетическая консультация, если пациент имеет высокий генетический риск рака молочной железы b
• МРТ груди c,d

Снижения рисков со стороны ипсилатеральной груди после органосохраняющей операции:

• Необходимость эндокринной терапии в течении 5 лет для:

Пациентов с органосохраняющей терапией (секторальная резекция) и лучевой терапией (категория 1), особенно для пациентов с ER-позитивной DCIS.

Польза эндокринной терапии для ER-негативных DCIS не доказана.

Пациентов после оперативного лечения (без других видов терапии) i

• Эндокринная терапия:

Tamoxifenm для пациенток в пременопаузе

Tamoxifenm или ингибиторы ароматазы для пациенток в постменопаузе с акцентом на терапию ингибиторами ароматазы у пациентов

Снижения рисков со стороны контрлатеральной груди: See NCCN Руководство по редукции риска рака грудной железы

Анамнез и осмотр каждые 6-12 месяцев в течение 5 лет, затем ежегодно

Maммография каждые 12 мес (первая маммография через 6–12 мес. После консервативной терапии, категория 2B)

Если пациент получает эндикринную терапию, см. NCCN Руководство по редукции риска рака грудной железы

i Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что эндокринная терапия обеспечивает снижение риска рецидива в ипсилатеральной груди и контралатеральной груди у пациентов после мастэктомии или органосохраняющей операцией с ER-позитивными первичными опухолями. Поскольку преимущество показателей выживания не было продемонстрировано, важно индивидуальное рассмотрение рисков и выгод (См также NCCN Руководство по редукции риска рака грудной железы).
m CYP2D6 генотипирование не рекомендуется женщинам, получающим тамоксифен.

Инвазивный рак грудной железы

Стадия I
T1, N0, M0

или

Стадия IIA
T0, N1, M0 a
T1, N1, M0 a
T2, N0, M0

или

Стадия IIB
T2, N1, M0
T3, N0, M0

или

Стадия IIIA
T3, N1, M0

• Анамнез и физикальный осмотр
• Диагностическая билатеральная маммография; по необходимости-УЗИ
• Патологоанатомическое исследованиеb
• Определение опухолевого эстроген/прогестерон-рецптор (ER/PR) и HER2 статусаc
• Генетическая консультация, если у пациента высокий риск наследственного рака молочной железы d
• МРТ грудной железыe(необязательно), с учетом маммографически-бессимптомных опухолей
• Консультирование по проблемам фертильности в случае предклимактерического периода; тест на беременность у всех женщин детородного возраста f
• Оценка степени нарушений функцийg
• Для клинической стадии I-IIB рассмотрите дополнительные исследования только в том случае, если они соответствуют имеющимся симптомам: h
• Полный анализ крови (CBC)
• Комплексная метаболическая панель, включая исследование функции печени и щелочную фосфатазу
• Сканирование костей при наличии локального болевого синдрома в кости или повышенния уровня щелочной фосфатазы
• КТ органов таза и брюшной полости с контрастом или МРТ с контрастностированием при повышении щелочной фосфатазы, печеночных проб, наличии абдоминальных симптомов или прифизикальном обследовании
• Диагностическая КТ с контрастированием (если присутствуют легочные симптомы)

При клинической стадии lllA T3, N1, M0 настоятельно рекомендуется:
• Общий анализ крови
• Комплексная метаболическая панель, включая функции печени и щелочную фосфатазу
• Диагностическая КТ с контрастированием
• КТ органов таза и брюшной полости с контрастом или МРТ с контрастностированием
• Сканирование костей или PET / КT c фторидом натрия (категория 2B)
• ФДГ-ПЭТ/КТ, k (необязательно)

Если предполагается предоперационная системная терапия для II и III стадий

Cм. Предоперационная системная терапия для операбельных форм рака: Клиническое обследование (BINV-10)
или
Cм. Предоперационная системная терапия для неоперабельных или местнораспространенных форм рака: Клиническое обследование (BINV-14)

Терапия местнораспространенных форм СТАДИЙ I, IIA, или IIB или T3, N1, M0 l

l Cм. NCCN Руководство для возрастной группы онкологических пациентов — отдельные рекомендации по лечению.
m Cм. хирургические принципы стадирования (BINV-D).
n Cм. хирургические принципы стадирования (BINV-D) и Рекомендации касательно краев опухоли для DCIS и BINV-F.
o Cм. Специальные рекомендации консервативной терапии и лучевой терапии.
p За исключением случаев, изложенных в NCCN Руководство по оценке генетически/семейно-ассоциированного риска: грудная железа и яичники и в NCCN Руководство по редукции риска рака грудной железы, профилактическая мастэктомия контралатеральной грудной железы не рекомендуется. В случаях, если имеются явные показания к контралатеральной профилактической мастэктомии у женщин с односторонним раком молочной железы, прогнозы должны учитывать риск рецидива известного ипсилатерального рака молочной железы, психологические и социальные вопросы двусторонней мастэктомии и риски контралатеральной мастэктомии. Проведение профилактической ипсилатеральной мастэктомии у пациентов, получавших консервативную терапию, не доказано.
q Cм. Основные принципы реконструктивной хирургии (BINV-H).
r Рассматривайте методы визуализации для системной постановки, включая диагностику КТ/брюшной полости с контрастированием, сканирование кости и факультативно — ФДГ ПЭТ / КТ (See BINV-1). См. Принципы лучевой терапии (BINV-I).
tPBI (частичное облучение) можно вводить до химиотерапии.
u Облучение молочной железы может быть опущено у пациентов в возрасте старше 70 лет с эстроген-рецептор позитивными, узел-негативными Т1 опухолями, которые получают адъювантную эндокринную терапию (категория 1).

ЛОКОРЕГИОНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ СТАДИИ I, IIA, IIB ИЛИ T3, N1, M0 l

Тотальная мастектомия с хирургическим стадированием подмышечных л/узлов m,n (категория 1)
± реконструктивная хирургия q

≥4 подмышечных л/узлов r

Лучевая терапия s грудной клетки + под- и надключичной областей, внутригрудных л/узлов и части аксилярной области (категория 1). Обычно лучевая терапия следует за химиотерапией, если таковая показана.

1–3 подмышечных л/узла

Строго рекомендуется лучевая терапия s грудной клетки + под- и надключичной областей, внутригрудных л/узлов и части аксилярной области. Обычно лучевая терапия следует за химиотерапией,если таковая показана.

Предпочтительно – провести ревизию негативных краев; если это невозможно — строго рекомендуется лучевая терапия s грудной клетки ± под- и надключичной областей, ± внутригрудных л/узлов и части аксилярной области. Обычно лучевая терапия следует за химиотерапией, если таковая показана.

Отсутствие подмышечных л/узлов и опухоль ≤5 cм и негативные края

Рекомендуется лучевая терапия s грудной клетки, ± регионарных л/узлов у пациентов с центрально/медиально расположенными опухолями или опухолями >2 cм с наличием факторов риска (молодой возраст или выраженная лимфоваскулярная инвазия).
Обычно лучевая терапия следует за химиотерапией, если таковая показана.

Отсутствие подмышечных л/узлов и опухоль ≤5 cм и края ≥1 мм

l См. NCCN Руководство для возрастных онкологических пациентов – специальные рекомендации по лечению .
m См. Хирургическое аксиллярное стадирование (BINV-D).
n См. Стадирование аксиллярных лимфоузлов (BINV-E) и См. Рекомендации по маргинальному статусу для DCIS and Инвазивный рак грудной железы (BINV-F).
q См. Принципы последующей реконструктивной хирургии рака грудной железы (BINV-H).
r Рекомендуется использование методов визуализации для определения стадии заболевания, включая исследование грудной/брюшной полостей ± тазовых органов, диагностическое КТ с контрастированием, сканирорвание костей и (необязательно) ФДГ ПЭТ/КT (См. BINV-1).
s См. принципы лучевой терапии (BINV-I).
v После мастэктомии лучевая терапия может быть рассмотрена для пациентов с множественными факторами высокого риска, включая центральное/медиальное расположение опухоли или опухоли > 2 см с наличием других факторов риска (молодой возраст и/или обширная лимфоваскулярная инвазия).