Рак яичка с метастазами в забрюшинного пространства

Вильям Г. Джонс
Leeds Teaching Hospital NHS Trust, Cookridge Hospital, Leeds, UK

Рак яичка является сравнительно редкой опухолью, и обычно практикующие врачи нечасто сталкиваются с этой патологией. Как правило, раком яичка болеют мужчины работоспособного возраста от 15 до 50 лет [1]. Клиническая картина заболевания складывается из симптомов, обусловленных наличием первичной опухоли яичка и метастазов, либо их сочетанием. Наиболее частыми признаками первичной опухоли яичка являются боль, увеличение в размерах или отек органа с появлением в нем пальпируемого опухолевого образования. Эти симптомы встречаются у 80-90% пациентов [2]. Лишь 10% больных жалуются на боли, часто сильные, свидетельствующие об ущемлении опухолевых масс, кровотечении или инфаркте в ткани опухоли или о сопутствующем остром эпидидимите. Часто в анамнезе пациентов имеются указания на недавнюю травму области мошонки. Больные могут сообщить также, что пораженное яичко за последнее время изменилось в консистенции и размерах, став более плотным, или, что встречается реже, став мягче и меньше (за счет атрофии). Часто пациенты отмечают возникшее чувство тяжести в мошонке или тупой боли внизу живота или в области мошонки. Нередко первым обнаруживает образование в яичке и настаивает на консультации врача половой партнер пациента. В 5% случаев единственным симптомом заболевания может быть боль в спине. Это очень частый и неспецифический симптом в данной возрастной группе, но он может быть проявлением метастазов рака яичка [3]. Около 3% пациентов имеют признаки гинекомастии, которая возникает в результате секреции опухолевой ткани значительного количества хорионического гонадотропина [4].

Часто симптомы, связанные с наличием метастазов, преобладают над симптомами поражения яичка. Сильные боли в спине могут свидетельствовать об увеличении забрюшинных лимфоузлов, которые сдавливают корешки нервов, или о вовлечении в процесс поясничной мышцы. Часто встречаются желудочно-кишечные симптомы, потеря веса, иногда в брюшной полости пальпаторно обнаруживается опухолевое образование. Распространение опухоли выше диафрагмы может привести к обнаружению в левой надключичной области видимых опухолевых масс и жалобам на одышку, боли в грудной клетке [5]. Очень редко пациенты жалуются на боли в костях, возникающие в результате метастатического поражения скелета. При вовлечении в процесс центральной нервной системы появляются симптомы повышенного внутричерепного давления, эпилептиформные припадки или другие неврологические симптомы. Более 50% пациентов с несеминомой и 25% с семиномой имеют метастазы при обращении к врачу, которые клинически проявляются только в 10% случаев.

Для дифференциального диагноза различных патологических образований в мошонке может использоваться ультразвуковая диагностика [1,6]. Ввиду того, что рак яичка имеет короткий период удвоения клетки (для несеминомы в среднем 3 недели), опухоль может увеличиваться в размерах очень быстро. Поэтому представляется особенно важным быстрое направление такого пациента к специалисту. Это особенно касается пациентов, у которых длительно не может разрешиться гидроцеле или пациентов с эпидидимоорхитом, не отвечающих на терапию антибиотиками более 2 недель. Дифференциальный диагноз рака яичка проводится с эпидидимоорхитом, туберкулезом яичка, гранулематозным орхитом, гидроцеле, гематоцеле, гематомой или грыжей, а также с гуммой и перекрутом яичка. Как бы то ни было, любое образование в яичке должно рассматриваться как возможный рак яичка и любой пациент с подозрением на злокачественную опухоль яичка должен быть немедленно осмотрен хирургом-урологом или онкологом [1].

Несвоевременное (позднее) установление диагноза. Задержка в диагностике встречается редко и обычно происходит по вине пациента, который долго откладывал визит к врачу 8. Совершенно очевидно, что поздняя диагностика приводит к необходимости лечить более распространенное заболевание и соответственно к худшему прогнозу. Пациенты откладывают визит к врачу по разным причинам: во-первых, это страх венерического заболевания (особенно в случае супружеской неверности), во-вторых, страх того, что лечение может нарушить их сексуальную функцию. Небольшая часть пациентов стесняется обсуждать этот вопрос или даже позволить доктору осмотреть себя, особенно если доктор — женщина.

Для того чтобы уменьшить невежество населения в этом вопросе и уменьшить количество случаев поздней диагностики, необходимы популярные образовательные программы [11]. Они должны объяснять серьезность и потенциальный риск этого заболевания у мужчин в возрасте от 15 до 50 лет, обучить методике самообследования и показать реальную возможность излечения при своевременном обращении к врачу. С другой стороны, доктора должны всегда помнить о том, что любое опухолевое образование в яичке следует расценивать как злокачественное, пока не доказано обратное. В качестве примера можно привести репортажи о спортсмене-велосипедисте, добившемся победы на прошлогоднем турнире Тур-де Франс после излечения рака яичка. Информация об этом случае помогла уменьшить неосведомленность общественности и уменьшить социальные табу на обсуждение данного вопроса в прессе.

Осмотр пациента. Осмотр пациента начинается с осторожной пальпации яичка. В норме яички имеют плотную, но гомогенную консистенцию и достаточно подвижны. Придаток яичка обычно пальпируется как отдельное образование. Подозрение на опухоль яичка обычно возникает, когда яичко становится более плотным и увеличивается в размерах. Реже яичко становится атрофичным и уменьшается в размерах. При продолжении осмотра производится пальпация паховых областей, живота и надключичных областей для того, чтобы исключить метастатическое поражение лимфоузлов в этих зонах. Осмотр не будет полным без клинического обследования органов грудной клетки и осмотра грудных желез.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) области мошонки должно быть включено в обследование пациента с подозрением на злокачественную опухоль яичка и может быть легко выполнено в любом стационаре. УЗИ — неинвазивный, сравнительно недорогой метод, который способен отличить нормальную ткань яичка от опухолевого образования практически в 100% случаев. Магнитно-резонансная томография (МРТ) — более точный метод, однако не может использоваться в рутинной практике ввиду высокой себестоимости метода. Однако в некоторых случаях МРТ может быть использована для разрешения возникающих противоречий между данными УЗИ и физикального осмотра. Орхофуникулэктомия и гистологическое исследование полученного материала уточняют диагноз опухоли яичка. Эта процедура позволяет удалить яичко и не повредить белочную оболочку, что позволяет избежать локального метастазирования или локального рецидива.

Стадирование рака яичка.

Стадия рака яичка устанавливается в соответствии со степенью распространения процесса до удаления первичной опухоли. Как известно, стадирование различных злокачественных опухолей отличается в разных анатомических областях. Рак яичка метастазирует гематогенным и/или лимфогенным путем. По лимфатическим сосудам метастазирование идет в забрюшинное пространство, преимущественно в районе почек. Правосторонние опухоли преимущественно метастазируют в лимфоузлы аорто-кавального промежутка, прекавальные и правые парааортальные лимфоузлы, в то время как опухоли левого яичка имеют тенденцию распространяться в левые парааортальные и преаортальные лимфоузлы. Около 1/5 опухолей правого яичка могут также контралатерально метастазировать в забрюшинные лимфоузлы слева, что нехарактерно для опухолей левого яичка. В дальнейшем метастазы распространяются в лимфлузлы ворот почки и ножек диафрагмы. Наддиафрагмальное метастазирование идет через грудной проток, достигая верхних медиастинальных и надключичных лимфоузлов. Проникновение раковых клеток (эмболов) через надключичную вену в легочный кровоток приводит к появлению легочных метастазов. Прямое лимфогенное распространение через диафрагму, возможно, приводит к появлению метастазов в заднем и нижнем средостении. Гематогенным путем рак яичка метастазирует в легкие, печень, кости, костный мозг, кожу. Это в большей степени характерно для несемином, чем для семином.

Задачей стадирования процесса является определение распространенности и характера метастазов, что в дальнейшем определяет тактику лечения пациента. Уровень сывороточных маркеров ХГ (хорионический гонадотропин), АФП (альфа-фетопротеин) и ЛДГ (лактатдегидрогеназа) должен определяться в пре- и послеоперационном периоде, а в дальнейшем — с недельным интервалом. Ситуация, когда после операции уровень АФП и ХГ не нормализуется, свидетельствует о распространенности заболевания, что делает оправданным выполнение этих серологических проб. В такой клинической ситуации в ближайшее время после орхофуникулэктомии должна быть выполнена КТ (преимущества МРТ пока не доказаны) органов грудной клетки, брюшной полости и таза. КТ или МРТ головного мозга показаны пациентам с множественными метастатическими очагами в легких или при послеоперационном уровне ХГ более 10000 МЕ/мл, т.к. они имеют высокий риск церебральных метастазов.

Стадии рака яичка до 1997 г. В обход генерального соглашения о том, что I стадия заболевания — это стадия, когда поражено только яичко, в мире до 1997 г. использовались различные классификации. Эта рассогласованность между отдельными центрами не позволяла анализировать результаты различных нерандомизированных исследований. С появлением эффективных схем химиотерапии пришло понимание того, что успех лечения и, соответственно, прогноз заболевания зависят от степени распространенности заболевания. Важными для прогноза являются масса метастатической опухоли, количество вовлеченных групп лимфоузлов и локализация метастазов. Повышенный уровень экспрессии сывороточных опухолевых маркеров АФП и ХГ также стали рассматриваться как индикатор биологической агрессивности опухоли. Предпринималось много попыток, в частности EORTC и MRC [13,14], определить прогностические группы пациентов. Основной задачей была выработка классификации, которая бы определяла прогноз пациента и соответствующую ему терапевтическую тактику.

Классификация. Анатомическая классификация, предложенная Royal Marsden Hospital (Великобритания) использовалась в Соединенном королевстве и Европе более 20 лет (табл.1) [15]. Эта система отражала вовлечение в патологический процесс лимфоузлов различных локализаций, размеры и количество легочных метастазов. Внелегочные висцеральные метастазы относились к IV стадии заболевания. Эта классификация продолжает использоваться, хотя недавно была несколько изменена. Она остается актуальной для ведения семином и других, более редких видов опухолей, таких как опухоль из клеток Лейдига. Попытки создания классификации с прогностическим значением привели к созданию в 1997 г. новой классификации IGCCCG [16]. Эта классификация была создана благодаря сотрудничеству клиницистов из 10 стран, обобщивших опыт лечения большой группы пациентов (5202 больных несеминомной опухолью яичка и 660 больных семиномной герминогенной опухолью) с использованием комбинаций на основе платиновых производных. Был произведен мультивариантный анализ прогностических факторов этих пациентов по выживаемости и прогрессированию. Как видно из табл.2, было выделено 3 прогностические группы больных (хороший, промежуточный и плохой прогноз). Тремя наиболее важными прогностическими факторами стали: уровень сывороточных маркеров (включая ЛДГ как прогностический индикатор, но не специфический маркер), наличие или отсутствие легочных метастазов, наличие или отсутствие внелегочных висцеральных метастазов и наличие внегонадной опухоли средостения. Важно подчеркнуть, что группа больных с семиномой яичка включала пациентов в большинстве своем (около 80%) имевших I или II стадии заболевания и получавших чаще лучевую терапию, чем химиотерапию. Международный противораковый союз (UICC) признал важность этой работы и включил эту классификацию в 5-ое издание международной TNM-классификации в 1997 г. [17]. Конспект классификации изложен в табл.3. Стадии заболевания представлены табл.4. Эта новая классификация оказалась значительным подспорьем для клиницистов при планировании терапии у пациентов с герминогенными опухолями.

Симптомы заболевания, не связанные с основной опухолью в яичке.

Боль в спине. Опухолевое образование в животе. Пациенты с метастазами рака яичка в забрюшинное пространство страдают от болей в спине, желудочно-кишечных расстройств (запоры или другие симптомы). Пациент может не заметить опухолевое образование в одном из яичек, а если и заметит, то, как правило, не придает этому большого значения. Такие больные, как правило, жалуются на слабость, быструю умственную и физическую утомляемость. При дальнейшем обследовании может оказаться, что имеются метастазы опухоли и в других органах. Если пациент в тяжелом состоянии, актуальным становится вопрос о начале химиотерапии до удаления первичной опухоли. В таких случаях диагноз герминогенной опухоли яичка ставится на основании повышенных опухолевых маркеров.

Внегонадные забрюшинные герминогенные опухоли. Первичная внегонадная опухоль при неопределяемой опухоли в яичке в большинстве случаев все-таки оказывается вторичной. При внимательном расспросе в анамнезе у таких пациентов имеются указания на небольшое увеличение яичка в течение нескольких дней или недель в прошлом, зачастую имевшее место много месяцев и даже лет назад. Механизм развития внегонадных опухолей в данной ситуации таков: рост опухоли яичка был настолько стремителен, что он опережал собственный ангиогенез, и ткань опухоли яичка подверглась некрозу, успев, однако дать метастатические отсевы в забрюшинное пространство или средостение. Часто в таких случаях при гистологическом исследовании после орхофуникулэктомии в яичке может быть обнаружен рубец. При осмотре такое яичко атрофично, а при УЗИ возможно обнаружение патологии в яичке [18].

Герминогенные опухоли средостения. Около 5-7% всех герминогенных опухолей развиваются вне гонад — в средостении или забрюшинном пространстве. В то время как большинство забрюшинных внегонадных опухолей на самом деле имеют гонадное происхождение, внегонадные опухоли средостения чаще истинно внегонадные и имеют отличную от истинных опухолей яичка природу и биологические характеристики [19]. Для внегонадной несеминомной герминогенной опухоли средостения прогноз совершенно другой, и по последней IGCCCG классификации эта группа опухолей отнесена в категорию плохого прогноза. Первичные семиномы, которые составляют приблизительно 30-40% злокачественных опухолей средостения, имеют хороший прогноз и хорошо поддаются стандартной химиотерапии. Большой объем опухоли в средостении у таких пациентов обычно обнаруживается случайно при обследовании по поводу жалоб на одышку или дискомфорт (боли) в области сердца. Молодые пациенты с признаками гинекомастии для исключения опухоли, продуцирующей ХГ, должны подвергаться рентгенографии легких.

Другие метастатические проявления. У пациентов с агрессивным диссеминированным раком яичка (обычно это несеминома с элементами трофобласта) могут встречаться метастазы любой локализации: в головной мозг, печень, кости, костный мозг, кожу, лимфоузлы грудной и брюшной полости, головы и шеи. Иногда диагноз ставится на основании биопсии материала из этих очагов. Очень часто морфологическая интерпретация затруднена, особенно в случае опухоли с низкой степенью дифференцировки. Морфологи часто дают ответ «метастазы аденокарциномы из не выявленного первичного очага». Поэтому у любого пациента молодого возраста с метастатическими проявлениями вышеуказанных локализаций должен проводиться дифференциальный диагноз с герминогенной опухолью яичка. Уровень АФП и ХГ может дать полезную информацию в данной ситуации. При лечении такого пациента, даже при отсутствии четких данных в пользу этого диагноза, необходимо рассмотреть перспективу проведения химиотерапии с включением препаратов платины.

Таблица 1.
Классификация Royal Marsden Hospital [15]

Таблица 2.
Классификация IGCCC. [16]

Tаблица 3.
Классификация TNM 1997 года [17]

Рак яичка смертельно опасен. Лечение только хирургическое. Опухоль быстро метастазирует в лимфоузлы забрюшинного пространства, а затем в легкие. Если вам поставлен диагноз рака яичка – нельзя терять время!

Онкоурологи Ильинской больницы обладают большим опытом хирургического лечения рака яичка. Быструю и точную диагностику обеспечивают современные аппараты КТ и УЗИ, передовые гистологическая и иммуногистохимическая лаборатории. Решение о хирургическом вмешательстве принимается на онкологическом консилиуме (Tumor-board), в котором участвуют семейный врач пациента, хирурги-онкоурологи, клинические онкологи, химиотерапевты, лучевые диагносты, морфологи и другие специалисты.Операция по удалению яичка и семенного канатика, которая часто спасает жизнь, может быть выполнена в считанные дни после обращения.

Опухоль яичка (рак яичка) является самым распространённым злокачественным новообразованием у молодых мужчин в возрасте от 15 до 35 лет. Причем 50% случаев заболевания диагностируется в возрастной группе 20 – 34 года. В настоящее время распространенность опухолей яичка в среднем по миру составляет 6 новых случаев на 100.000 населения, в последние годы она растет с частотой около 1,2% за 10 лет. Представители белой расы болеют чаще других. В возрастной группе от 36 до 60 лет опухоль яичка практически не встречается, а после 60 лет эта опухоль начинает встречаться вновь. Рак яичка – смертельное заболевание.В США каждый год вновь заболевает 9000 мужчин и умирает 400. Однако сегодня опухоль яичка является самой излечимой опухолью из всех злокачественных новообразований у мужчин: 95% всех заболевших раком яичка (вне зависимости от стадии) вылечиваются, смертность составляет всего 5%. Если брать начальные стадии заболевания, когда опухоль ещё не вышла за пределы яичка, то излечимость составляет почти 100%. В то же время при метастатических стадиях она находится в пределах 73%. Поэтому следует как можно раньше обратиться к врачу.

• Причины и факторы риска развития рака яичка.

Важнейшим причинным фактором рака яичка является крипторхизм или врожденное аномальное расположение яичка вне мошонки (неопущение яичка). Если аномальное яичко расположено в брюшной полости, риск развития рака составляет 5%, если неопустившееся яичко находится в паховом канале, риск его злокачественного перерождения составляет 1%. Известно, что, если выполнить операцию коррекции крипторхизма в возрасте до 6 лет, это существенно снижает риск развития рака яичка. Имеются генетические факторы риска развития рака яичка, в частности синдром Кляйнфельтера (кариотип 47XXY), который увеличивает такой шанс в 6 – 10 раз. Повышенный риск развития рака яичка имеют также больные следующими генетическими синдромами: синдром Дауна, кожный ихтиоз, синдром Мюллера, синдром тестикулярной феминизации, смешанный гонадный дисгенез. Наследственный фактор также играет роль в развитии рака яичка. У братьев заболевших, риск заболевания выше в 8 – 10 раз, а у сыновей в 2 – 6 раз. Мужчины, страдающие бесплодием, имеют шанс заболеть раком яичка в 3 раза выше, чем фертильные мужчины.

Основным признаком опухоли яичка является часто безболезненное, реже болезненное уплотнение в яичке. Всем мальчикам подросткового возраста семейный врач должен объяснить, как регулярно ощупывать свою мошонку во время личной гигиены, потому что опухоль располагается именно внутри яичка, и яичко с опухолью ощущается как более плотное и иногда увеличенное по сравнению со здоровым. Если в мошонке ощущается некое новое образование, которого ранее не замечалось, то это может свидетельствовать об опухоли яичка. Если при ощупывании мошонки мужчина находит уплотнение или чувствует боль, нужно незамедлительно обращаться к урологу.

Если пациент жалуется на наличие уплотнения в мошонке, необходимо выполнить ультразвуковое исследование. УЗИ – это золотой стандарт диагностики опухолей яичка. С помощью УЗИ можно увидеть опухоль, которая расположена в паренхиме (в толще) яичка. В этом случае есть более 90% вероятности, что это злокачественная опухоль. Если опухоль в яичке обнаружена – биопсия не производится. Биопсия не нужна и даже вредна, так как может привести к распространению опухоли в лимфатические узлы или в соседние ткани. Биопсия выполняется очень редко, когда опухоль совсем маленькая, когда она расположена на границе паренхимы яичка и придатка, или у врача есть дополнительные сомнения. Если у уролога есть подозрение на опухоль, ив толще яичка находится новообразование, он сразу предлагает пациенту провести радикальную орхиэктомию – удаление яичка и семенного канатика.

• Отказ от удаления яичка смертельно опасен.

Пациенту психологически сложно согласиться на операцию по удалению яичка, но отказ от операции или любая потеря времени могут иметь фатальные последствия. Рак яичка, особенно так называемые несеминоматозные опухоли быстро растут и удваивают свой объем в течение 2- 3 недель. Метастазирование также происходит быстро. Всего через 3 – 4 недели после выявления опухоли могут возникнуть метастазы в забрюшинных лимфоузлах. Пациенты, которые отказались удалить яичко с опухолью и ушли, возвращаются через полгода с серьёзными метастазами в забрюшинном пространстве. А эффективность лечения рака яичка, как и любого другого онкологического процесса, целиком и полностью зависит от стадии заболевания. На начальных стадиях эффективность лечения рака яичка почти 100%, а при наличии забрюшинных метастазов в лимфоузлы она не превышает 60-70%. Поэтому для пациента важно понять — если опытный уролог подозревает опухоль яичка, яичко нужно удалять, как бы страшно для пациента это не звучало. Если пациент сомневается и хочет получить второе мнение, то это необходимо сделать в течение нескольких дней. Квалификация уролога очень важна, встречаются низкоквалифицированные врачи, которые пытаются лечить новообразование, полагая, что это орхит (воспалительное заболевание яичка, возникающее на фоне вирусной или бактериальной инфекции). Лечась по неверно поставленному диагнозу, пациент теряет время, опухоль растёт, даёт метастазы. При опухолях яичка верное лечение нужно начинать немедленно.

• Удаление и одномоментное протезирование яичка.

Радикальная орхиэктомия(удаление яичка) проводится не через мошонку, а через доступ в паховом канале. Удалять яичко через мошонку опасно — это может привести к неполному удалению опухоли и к тому, что опухоль распространится на соседние ткани. Радикальная орхиэктомия преследует две цели: лечебную (удаление опухоли) и диагностическую (специалист проводит гистологическое исследование и определяет тип опухоли – от этого зависит дальнейшее лечение). Пациенты – особенно молодые – испытывают дискомфорт от того, что в мошонке будет не два яичка, а одно. И почти все они высказывают пожелание косметически и визуально остаться прежними, как до операции. Тогда врач может предложить провести имплантацию специального протеза яичка на место удаленного. В Ильинской больнице используются самые современные протезы, которые на ощупь трудно отличить от естественных яичек. Это очень качественные мягкие импланты, заполненные силиконом. Имплантация протеза яичка возможна практически во всех случаях, за исключением тех ситуаций, когда опухоль слишком большая и проросла в ткани мошонки. Если хирургу приходится удалять часть мошонки, тогда одномоментная имплантация невозможна. Протез можно будет поставить через некоторое время, когда рана на мошонке заживёт.

• Удаление яичка и фертильность (способность иметь потомство) после операции.

После удаления одного яичка, фертильность мужчины сохраняется за счет оставшегося здорового яичка. Однако врачи рекомендуют пациенту перед операцией сдать сперму и заморозить ее (выполнить криоконсервацию в одном из центров ЭКО).Таким образом пациент может обеспечить себе возможность иметь детей после операции. Дело в том, что яички могут вырабатывать сперматозоиды с разной эффективностью. Есть риск, что именно пораженное опухолью яичко обеспечивало качественные сперматозоиды.

• Послеоперационный контроль и лечение метастазов.

Удаленное яичко направляется на гистологическое исследование, и от его результатов зависит дальнейшее лечение.Если тип опухоли – семинома, то дальнейшее лечение в большинстве случаев не требуется. Если это так называемая несеминомная опухоль (эмбриональный рак, хориокарцинома, тератома и т.д.), то пациенту чаще всего требуются три цикла химиотерапии по стандартной схеме.

Пациент сдает анализ крови на онкомаркеры. Существуют три ключевых онкомаркера, реагирующих на наличие метастазов в забрюшинном пространстве и в печени: лактатдегидрогеназа (ЛДГ), альфа-фетопротеин (АФП) и бета-ХГЧ (хорионический гонадотропин человека). Эти онкомаркеры важны для осуществления послеоперационного контроля.

Следующим методом контроля является компьютерная томография (КТ). Проводится КТ брюшной полости, забрюшинного пространства и легких. Это важнейший метод, с помощью которого можно выяснить, увеличены ли лимфоузлы и есть ли метастазы. Если КТ выявляет метастазы в забрюшинном пространстве, их рекомендуется удалить хирургическим путем — химиотерапевтические препараты не всегда хорошо проникают в забрюшинные лимфоузлы. Хирурги Ильинской больницы выполняют операцию по удалению лимфоузлов из забрюшинного пространства с помощью робота DaVinci.После удаления лимфоузлов пациенту проводится химиотерапия. Лучевая терапия для лечения опухолей яичка используется редко.

После того, как лечебная стадия завершилась, урологи Ильинской больницы помещают пациента в протокол динамического наблюдения, которое продолжается в течение как минимум 5 лет. Первый год пациент должен посещать врача один раз в три месяца, сдавать кровь на онкомаркеры и проходить осмотр. Раз в полгода выполняется контрольная компьютерная томография забрюшинного пространства и легких для своевременного выявления рецидива опухоли или развития новых метастазов. При наличии подозрений КТ проводится раз в три месяца. Очень важно выдерживать такой протокол динамического наблюдения в течение 5 лет, так как рецидивы опухоли яичка случаются довольно часто – до 15% случаев этого заболевания могут рецидивировать.