Владельцы патента RU 2386460:
Изобретение относится к медицине, онкологии и может быть использовано для многокомпонентного лечения местнораспространенного рака шейки матки. Для этого лечение проводят в три этапа. На первом этапе проводят 2 курса системной полихимиотерапии. На втором этапе выполняют эмболизацию маточных артерий с двух сторон. На третьем этапе проводят курс сочетанной лучевой терапии. При этом проводят дистанционную гамма-терапию в динамическом режиме. Облучают с двух открытых противолежащих полей размерами 16×17-19 см при разовой очаговой дозе 4 Гр до суммарной очаговой дозы 18 изо Гр. Затем выполняют дистанционную гамма-терапию с фракционированием разовой очаговой дозы по 2 Гр до суммарной очаговой дозы 30 изо Гр. Затем после 10-14-дневного перерыва проводят дистанционную гамма-терапию с четырех разведенных полей размерами 6×17-19 см при разовой очаговой дозе 2 Гр до суммарной очаговой дозы 50 Гр. Внутриполостную гамма-терапию выполняют с фракционированием разовой дозы по 10 Гр до суммарной очаговой дозы 50 Гр. Заявленный способ позволяет оптимизировать лечение местнораспространенного рака шейки матки и повысить его эффективность.
Изобретение относится к области медицины, а именно к лучевому лечению, и предназначено для повышения эффективности химиолучевого лечения больных местнораспространенным раком шейки матки IIb-IIIb стадии.
К общепризнанным способам лечения больных местнораспространенным раком шейки матки относится, например, сочетанная лучевая терапия по расщепленному курсу, по следующей схеме: на 1 этапе проводят дистанционную гамма-терапию с двух открытых противолежащих полей размерами 16×17-19 см, с разовой очаговой дозой в зонах регионарного метастазирования 2 Гр, до суммарной очаговой дозы 30 Гр, затем после 10-14-дневного перерыва проводят второй этап лучевой терапии, который заключается в дистанционной гамма-терапии с 4-х разведенных полей размерами 6×17-19 см, с расстоянием между полями 6 см, разовой очаговой дозой в зонах регионарного метастазирования 2 Гр, до суммарной очаговой дозы 50 Гр в сочетании с внутриполостной гамма-терапией с разовой очаговой дозой в области первичного очага 5 Гр, до суммарной очаговой дозы 50 Гр. Однако при применении лучевой терапии с фракционированием разовой очаговой дозы в традиционном режиме 5-летняя выживаемость по литературным данным недостаточна и составляет: при IIb стадии 63,1%, при IIIа стадии 44,5%, а при IIIb стадии 31,5% [1].
Известен способ регионарной химиотерапии с последующей эмболизацией питающего опухоль сосуда (химиоэмболизация), применяемый чаще в лечении опухолей гепатопанкреатобиллиарной зоны. Однако данный способ не обеспечивает эффективного лечения рака шейки матки, так как в ветвях маточных артерий, кровоснабжающих шейку матки, высокая скорость кровотока способствует быстрому прохождению химиопрепарата через опухоль, его быстрому выведению из опухоли и при этом не реализуется цитостатический эффект. Недостатком способа является необходимость проведения многократных повторных курсов регионарной химиотерапии или многочасовых инфузий химиопрепаратов для достижения клинически значимого эффекта [2].
Эмболизацию маточных артерий применяют как самостоятельный способ лечения больных миомой матки, при условии исключения злокачественного характера патологии органов малого таза. Однако эмболизация маточных артерий является паллиативным вмешательством и не устраняет патологических механизмов, лежащих в основе заболевания, что не исключает возникновения рецидива заболевания [3].
Целью заявляемого способа является оптимизация лечения местнораспространенного рака шейки матки и повышение его эффективности.
Сущность предлагаемого способа заключается в проведении 2 курсов системной полихимиотерапии на первом этапе, эмболизации маточных артерий на втором этапе и сочетанной лучевой терапии на третьем этапе с определенным фракционированием поглощенной дозы.
— эмболизация маточных артерий применяется как этап многокомпонентного лечения местнораспространенного рака шейки матки;
— последовательностью применения видов лечения: на первом этапе 2 курса системной полихимиотерапии, на втором этапе эмболизация маточных артерий, на третьем этапе сочетанная лучевая терапия;
— применение нетрадиционных режимов фракционирования разовой очаговой дозы при лучевой терапии: сначала проводят дистанционную гамма-терапию в динамическом режиме — облучение с двух открытых противолежащих полей размерами 16×17-19 см разовая очаговая доза в зонах регионарного метастазирования 4 Гр (6 изо Гр) для усиления радиобиологического эффекта, до суммарной очаговой дозы 18 изо Гр, затем выполняют дистанционную гамма-терапию с фракционированием разовой очаговой дозы по 2 Гр, до суммарной очаговой дозы 30 изо Гр. Затем после 10-14-дневного перерыва проводят дистанционную гамма-терапию с четырех разведенных полей размерами 6×17-19 см, с разовой очаговой дозой в зонах регионарного метастазирования 2 Гр, до суммарной очаговой дозы 50 изо Гр в сочетании с внутриполостной гамма-терапией с фракционированием разовой очаговой дозы в области первичного очага по 10 Гр до суммарной очаговой дозы до 50 Гр;
— эмболизация маточных артерий применяется при злокачественном новообразовании шейки матки в комбинации с химиотерапией и сочетанной лучевой терапией.
Эффект при применении эмболизации маточных артерий предусматривает изменения следующего характера:
— резкое нарушение кровотока в маточных артериях приводит к значительному регрессу органа и опухоли, а также уменьшению инфильтрации прилежащих тканей;
— нарушение кровотока в опухоли ведет к гипоксии ее ткани, что является радиомодифицирующим агентом — повышает чувствительность опухоли к лучевой терапии;
— отсутствие рецидивирующих маточных кровотечений позволяет раннее проведение внутриполостной гамма-терапии;
— малоинвазивность и малотравматичность способа не требует общего обезболивания, так как достаточно применения местной анестезии;
— увеличение разовой очаговой дозы на фоне гипоксии в ткани опухоли усиливает радиотерапевтический эффект.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
На первом этапе проводят 2 курса системной полихимиотерапии, например по схеме LFP (при плоскоклеточном раке) или CAP (при аденокарциноме) [4].
Через 1-2 дня (в зависимости от состояния пациента) после окончания второго курса полихимиотерапии больной выполняют эмболизацию маточных артерий с двух сторон в условиях рентгеноперационной. После 2-кратной обработки места пункции бедренной артерии 5% раствором йода под местной анестезией 0,5% раствором новокаина трансфеморальным доступом поочередно катетеризируют обе маточные артерии, выполняют ангиографию, позволяющую судить о степени васкуляризации опухоли и местной распространенности процесса. В маточные артерии под рентгеновским контролем поочередно вводят эмболы сферические из гидрогеля 400-600 мкм (либо 500-700 мкм). По окончании манипуляции выполняют контрольную ангиографию, позволяющую судить о степени редукции кровотока в маточных артериях. Катетер удаляют, в месте пункции бедренной артерии — асептическая повязка. Через 7-10 дней после эмболизации маточных артерий начинают 3 этап лечения. Проводят сочетанное лучевое лечение по расщепленному курсу: на 1 этапе проводят дистанционную гамма-терапию в динамическом режиме — облучение с двух открытых противолежащих полей размерами 16×17-19 см разовая очаговая доза в зонах регионарного метастазирования 4 Гр (6 изо Гр) для усиления радиобиологического эффекта, до суммарной очаговой дозы 18 изо Гр, затем дистанционную гамма-терапию с фракционированием разовой дозы по 2 Гр, до суммарной очаговой дозы 30 изо Гр. Затем после 10-14-дневного перерыва проводят 2 этап расщепленного курса лучевой терапии: дистанционную гамма-терапию с четырех разведенных полей размерами 6×17-19 см, с разовой очаговой дозой в зонах регионарного метастазирования 2 Гр, до суммарной очаговой дозы 50 Гр в сочетании с внутриполостной гамма-терапией с фракционированием разовой очаговой дозы в области первичного очага по 10 Гр до суммарной очаговой дозы 50 Гр.
Мы применили предлагаемый способ у больных раком шейки матки IIb-IIIb стадии (местнораспространенные формы). Осложнений при применении предлагаемого способа выявлено не было. Данный способ применен у 12 больных. Эффективность оценивали клинически и инструментально: при гинекологическом осмотре, бимануальном исследовании, по данным ультразвукового исследования органов малого таза и ультразвуковой доплерографии сосудов шейки матки (до начала лечения, через 2 недели после проведения эмболизации маточных артерий и после окончания лечения). В последующем эффективность оценивали по данным контрольного исследования через 1, 3, 6 месяцев. Все 12 больных получили лечение в полном объеме описанным способом, были достигнуты следующие эффекты: надежная остановка кровотечения из сосудов опухоли, отсутствие экзофитного компонента опухоли, уменьшение опухоли в размерах и уменьшение инфильтрации прилежащих структур (параметральная клетчатка).
Приводим примеры использования прототипа (пример 1) и заявляемого способа (примеры 2, 3).
Больная В., 31 г. Диагноз: рак шейки матки IIIb стадии T3bN×Mo, смешанная форма, влагалищно-параметральный вариант.
Больная Б., 27 лет. Диагноз: рак шейки матки IIIb стадии T3bNxMo, экзофитная форма, влагалищно-параметральный вариант. Гистологическое заключение: умеренно-дифференцированный плоскоклеточный рак с тенденцией к ороговению. Получила 2 курса индукционной полихимиотерапии по схеме LFP (в 1-й день ломустин 120 мг per os, с 1 по 5 день 5-фторурацил 1000 мг внутривенно капельно, на 6-й день цисплатин в дозе 60 мг/кв.м внутривенно капельно), с интервалом в 14 дней (2 курс полихимиотерапии без ломустина), после чего произведена эмболизация маточных артерий, а затем был проведен расщепленный курс сочетанной лучевой терапии: дистанционная гамма-терапия с двух открытых противолежащих полей размерами 16×19 см, разовая очаговая доза в зонах регионарного метастазирования 4 Гр (6 изо Гр) до суммарной очаговой дозы 18 изо Гр, затем разовая очаговая доза составляла 2 Гр, до суммарной очаговой дозы 30 изо Гр, затем после 14-дневного перерыва дистанционная гамма-терапия с 4-х разведенных полей размерами 6×19 см, с расстоянием между полями 6 см, с разовой очаговой дозой 2 Гр, до суммарной очаговой дозы 50 Гр в сочетании с внутриполостной гамма-терапией, с фракционированием дозы по 10 Гр в области первичного очага, до суммарной очаговой дозы 50 Гр.
Оценку эффекта проводили во время и после лечения. Клинически: до лечения опухоль шейки матки занимала все влагалище, контактно кровоточила, инфильтрация параметриев с обеих сторон в виде плотных тяжей до стенок таза. После лечения сформировалась шейка матки мягкой консистенции, отсутствует экзофитная опухоль, параметрии в виде узких тяжей, не доходящих до стенок таза. По данным ультразвукового исследования шейка матки уменьшилась в размерах с 61×33×57 мм и объема 61,3 мл до 35×36×30 мм и объема 14,2 мл. При последующем наблюдении в течение 6 месяцев после лечения данных за рецидив и метастазы не выявлены.
Больная Е., 29 лет. Диагноз: рак шейки матки IIIb стадии T3bN×Mo, эндофитная форма, влагалищно-параметральный вариант. Гистологическое заключение: умеренно-дифференцированный плоскоклеточный рак шейки матки. Получила 2 курса индукционной полихимиотерапии по схеме LFP (в 1-й день ломустин 120 мг per os, с 1 по 5 день 5-фторурацил 1000 мг внутривенно капельно, на 6-й день цисплатин в дозе 60 мг/кв.м внутривенно капельно), с интервалом в 14 дней (2 курс полихимиотерапии без ломустина), после чего произведена эмболизация маточных артерий, а затем был проведен расщепленный курс сочетанной лучевой терапии: дистанционная гамма-терапия с двух открытых противолежащих полей размерами 16×19 см, с разовой очаговой дозой в зонах регионарного метастазирования 4 Гр (6 изо Гр) до суммарной очаговой дозы 18 изо Гр, затем разовая очаговая доза составляла 2 Гр, до суммарной очаговой дозы 30 изо Гр, затем после 14-дневного перерыва дистанционная гамма-терапия с 4-х разведенных полей размерами 6×19 см, с расстоянием между полями 6 см, с разовой очаговой дозой 2 Гр, до суммарной очаговой дозы 50 Гр в сочетании с внутриполостной гамма-терапией, с фракционированием дозы в области первичного очага по 10 Гр, до суммарной очаговой дозы 50 Гр.
Оценку эффекта проводили во время и после лечения. Клинически: до лечения шейка матки плотная, маленькая, подвернута, с остатками опухоли, подвижная. Тело матки и придатки без особенностей. Параметрий инфильтрирован слева до стенки таза, справа свободный. После лечения шейка матки сформирована, маленькая, мягкая. Тело матки нормальных размеров. Параметрий слева в виде небольшого тяжа, справа свободный. По данным ультразвукового исследования шейка матки уменьшилась в размерах с 30×39×28 мм до 27×21×25 мм.
При последующем наблюдении в течение 6 месяцев после лечения данных за рецидив и метастазы не выявлены.
Таким образом, применение предлагаемого способа позволяет оптимизировать лечение местнораспространенного рака шейки матки и повысить его эффективность.
1. Л.А.Ашрафян, И.Б.Антонова, О.И.Алешикова, Н.Ю.Добровольская, Н.Л.Чазова. Диагностические критерии и факторы прогноза эффективности неоадъювантной химиотерапии местнораспространенного рака шейки матки (IIb-IIIb). // Опухоли женской репродуктивной системы. — 2007 г., №4.
2. Под редакцией Гранова A.M., Винокурова В.Л. // Лучевая терапия в онкогинекологии и онкоурологии. — Санкт-Петербург, 2002 г.
3. М.И.Билан. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия маточных артерий гидрогелем у больных с миомой матки. // Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. — Челябинск, 2004 г.
4. В.В.Квеладзе. Многокомпонентное лечение больных местнораспространенным раком шейки матки в условиях индукционной полихимиотерапии. // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. — Уфа, 2005 г.
Способ многокомпонентного лечения местнораспространенного рака шейки матки, отличающийся тем, что лечение проводят в три этапа: на первом этапе проводят 2 курса системной полихимиотерапии, на втором этапе выполняют эмболизацию маточных артерий с двух сторон, на третьем этапе проводят курс сочетанной лучевой терапии, при этом проводят дистанционную гамма-терапию в динамическом режиме — облучение с двух открытых противолежащих полей размерами 16×17-19 см при разовой очаговой дозе 4 Гр до суммарной очаговой дозы 18 изо Гр, затем выполняют дистанционную гамма-терапию с фракционированием разовой очаговой дозы по 2 Гр, до суммарной очаговой дозы 30 изо Гр, затем после 10-14-дневного перерыва проводят дистанционную гамма-терапию с четырех разведенных полей размерами 6×17-19 см, при разовой очаговой дозе 2 Гр до суммарной очаговой дозы 50 Гр, а внутриполостную гамма-терапию выполняют с фракционированием разовой дозы по 10 Гр, до суммарной очаговой дозы 50 Гр.
Достижение стойкого клинического излечения больных РШМ обеспечивается адекватным воздействием на первичную опухоль и анатомическую зону ее местно-регионарного распространения. Как образно писал Н. Н. Петров (1961), рецидивы обычно возникают вскоре после операции или лучевой терапии и являются, по существу, простым продолжением роста опухоли, успевшей войти в силу после оперативного или лучевого повреждения.
А. И. Серебров (1968) определяет рецидив как возврат болезни (опухоли) после радикального лечения, независимо от места ее вторичной локализации. Автор разделяет рецидивы на местные и метастатические.
Е. В. Трушинкова (1974) классифицирует рецидивы РШМ на 4 группы:
1) местные;
2) параметральные;
3) комбинированные (сочетание местных и параметральных поражений);
4) метастатические.
Наибольшая частота клинического проявления рецидивов и метастазов РШМ приходится на первые 2 года после окончания лечения. Поздние рецидивы (спустя 5 лет и более после излечения) развиваются значительно реже. По данным нашей клиники, они были выявлены в 6,3% случаев [Волкова А. Т., 1969]. Все авторы сходятся во мнении, что до 70% всех рецидивов РШМ после хирургического, комбинированного или лучевого лечения локализуется в области таза.
Неудачи комбинированного лечения обусловливаются, главным образом, неадекватностью хирургических и лучевых воздействий в пределах анатомической зоны опухоли и значительно реже — отдаленными метастазами.
Важное влияние на результаты лечения рецидивов и метастазов РШМ имеет их своевременное выявление. С этой целью после завершения первичного хирургического, лучевого или комбинированного лечения в нашей клинике каждые 4 мес (в течение 1-го года), а затем с интервалами в 6 мес (2-й и 3-й год) проводится клиническое обследование, независимо от наличия специфических жалоб и симптомов. Проводятся осмотр в зеркалах, ректовагинальное, цитологическое исследование, общие и биохимические анализы крови, рентгенография грудной клетки и экскреторная урография (1 раз в 6 мес), радиоизотопное исследование функции почек, ультразвуковое исследование таза и поясничной области.
В некоторых клиниках для выявления прогрессирования РШМ применяется компьютерная томография. В сомнительных ситуациях, где затруднен дифференциальный диагноз между опухолевым параметральным инфильтратом и послелучевым стенозом, применяется пункционная биопсия.
По нашим данным, важное значение в ранней диагностике метастазов имеет определение в динамике опухолевых маркеров — РЭА и АФП. Хотя они не специфичны для РШМ, их уровень повышен у 60—70% первичных больных и резко снижается после радикального лечения и в периоде ремиссии. Повышение уровня РЭА и АФП после лечения может быть надежным преклиническим индикатором возобновления роста и распространения опухоли.
Если ориентироваться на обычные клинические симптомы (серозно-кровянистые выделения из влагалища, болевой синдром вследствие компрессионного неврита обтураторного нерва или седалищного сплетения, белый, а затем синий отек нижней конечности, потеря массы тела), то перспективы лечения рецидивов и метастазов минимальны.
При рецидивах РШМ применяются хирургическое вмешательство, повторная лучевая терапия, химиотерапия.
Хирургическое лечение
По данным Е. В. Трушниковой (1974), лучшие результаты были получены при хирургическом лечении местных рецидивов, когда процесс ограничен маткой или сводами влагалища. Применение расширенной гистерэктомии в этих случаях позволило достигнуть 5-летнего излечения у 15 из 55 выписанных после операции больных (27,4%).
В настоящее время в некоторых зарубежных клиниках накоплен значительный опыт такого обширного оперативного вмешательства, как экзентерация таза. При передней экзентерации таза расширенная гистерэктомия дополняется экстирпацией мочевого пузыря, при задней — прямой кишки, при тотальной — обоих этих органов. Идея и детальная разработка ультрарадикальной тазовой хирургии принадлежит выдающемуся американскому хирургу Binnschwig (1970).
В первые годы основным показанием к этим операциям была IV стадия РШМ (Т4). Сочетанная лучевая терапия у этих больных неизбежно приводит к образованию свищей, причем малые дозы оказываются бесполезными, а большие — еще и вредными. Однако у больных с IV стадией экзентерация таза оказалась неэффективной. Неизменно отмечались большая операционная летальность, высокая частота тяжелых осложнений и прогрессирование заболевания в течение первого года после операции. Проведение таких обширных и опасных вмешательств с паллиативной целью неоправданно.
В настоящее время экзентерация таза применяется главным образом при центральных рецидивах после неудачи лучевого лечения больных РШМ I и II стадии.
Di Saia, Greasimin (1984) обобщили данные литературы о результатах экзентерации таза (передней, задней и тотальной) у 1548 больных с центральными рецидивами РШМ из 9 клиник США. Операционная летальность отмечена в 12,8%, а 5-летняя выживаемость составила 29%. Указанная частота 5-летних излечений больных с рецидивами и метастазами выше, чем при многих первичных опухолях (рак пищевода, желудка, легкого, яичников). Это объясняется тем. что у большинства больных с прогрессировавшем РШМ после лечения процесс длительное время ограничен областью малого таза. В своей практике мы почти не встречали больных, которым эта операция была бы показана. При I, II и III стадиях экзентерация таза вообще не должна производиться, а при IV она неэффективна. Местные центральные рецидивы в нашей клинике — очень редкое исключение.
Если рецидивная опухоль ограничена телом матки, то может быть выполнена ее экстирпация; при поражении шейки матки и прорастании в своды влагалища — расширенная гистерэктомия; при изолированных регионарных метастазах — попытка их удаления. В связи с минимальной частотой местных рецидивов после лучевого лечения, локализующихся на шейке матки или влагалищных сводах, опыт хирургического лечения этих больных в нашей клинике невелик. У 20 больных с центральными рецидивами, выявленными в течение первых двух лет после лучевой терапии, была выполнена операция (у 12 — по методу Вертгейма, у 6 — экстирпация матки с верхней третью влагалища, у 8 — задняя экзентерация таза). 11 больных здоровы более 5 лет.
Мы располагаем опытом 10 оперативных вмешательств по поводу регионарных рецидивов. У 10 больных применялся экстраперитонеальный доступ, у 6 — чревосечение. Все больные поступили в клинику в течение первых трех лет после лучевого лечения с выраженными симптомами.
У четверых не представилось возможным произвести лимфаденэктомию из-за вторичной инфильтрации тканей и прорастания в подвздошные вены. У остальных 12 женщин было выполнено удаление лимфатических узлов на стороне их поражения: у 6 — подвздошных, у 3 — подвздошных и поясничных и у 3 — паховых, подвздошных и поясничных. Во всех этих наблюдениях метастазы были подтверждены при гистологическом исследовании.
Из 12 больных, у которых удалось осуществить удаление лимфатических узлов, здоровы 5 лет и более, всего 3. Нельзя не отметить чувства разочарования результатами этих трудных и опасных операций. Приходится признать, что ко времени клинических проявлений регионарных рецидивов у большинства больных имеется уже экстранодулярный рост или распространенный процесс, при котором хирургическое вмешательство может быть или технически невыполнимым, или неадекватным по своему объему. Значительно более оправданно удаление выявленных при лимфографии метастазов в лимфатических узлах таза до их клинического проявления, т. е. у первичных больных.
Особую значимость при этом имеет учение о фоновых и предраковых состояниях, позволяющее диагностировать рак шейки матки (РШМ) на стадиях преинвазии и микроинвазии. И все же, несмотря на эти достижения, сохраняется высокая частота выявляемости больных РШМ в запущенных стадиях (III—IV).
Стадии рака шейки матки
б — II стадия (параметральный вариант);
в — II стадия (влагалищный вариант);
г — II стадия (маточный вариант);
д — II стадия (параметрально-вагинальный вариант);
е — III стадия (с поражением лимфатических узлов таза);
ж — IV стадия (с поражением мочевого пузыря).
Согласно клинико-анатомической классификации, различают четыре стадии инвазивного РШМ (рис. 38):
• I стадия — опухоль ограничена только шейкой матки.
• II стадия РШМ имеет три варианта: а — опухоль распространяется на параметрий одной или обеих сторон (параметральный вариант); б — опухоль переходит на влагалище, не захватывая нижнюю треть его (влагалищный вариант); в — опухоль захватывает и тело матки (маточный вариант).
• III стадия также имеет три варианта: а — опухоль поражает параметрий, переходя на стенки таза (параметральный вариант); б — опухоль доходит до нижней трети влагалища (влагалищный вариант); в — опухоль распространяется в виде изолированных очагов в малом тазу при отсутствии отдаленных метастазов (тазовый метастатический вариант).
• IV стадия проявляется следующими вариантами: а — опухоль поражает мочевой пузырь (мочепузырный вариант); б — опухоль поражает прямую кишку (ректальный вариант); в — опухоль переходит за пределы органов малого таза (отдаленный метастатический вариант).
По характеру роста опухоли выделяется еще ряд типов каждого варианта всех четырех стадий. С учетом роста опухоли различают экзофитную (рост наружу в виде цветной капусты) и эндофитную (рост внутрь с инфильтрацией тканей) формы РШМ (рис. 39).
Рак шейки матки: экзофитная
(а) и эндофитная (б) формы.
Классификация по системе TNM характеризует размеры и состояние первичного опухолевого очага (T-tumor), регионарных лимфатических узлов (N-nodules) и наличие отдаленных метастазов (M-metastases). Согласно этой классификации, могут быть различные сочетания по поражению опухолью органов и ее распространению: от T1N0M0 до T4NxM1.
Отдельно рассматриваются преинвазивный (интраэпителиальный, карцинома in situ) и микроинвазивный РШМ.
Преинвазивный рак (Са in situ) шейки матки — это патология покровного эпителия шейки матки с признаками рака, при отсутствии инвазии в подлежащую строму.
Как и дисплазии, пре-инвазивному раку может предшествовать койлоцитарная атипия.
Ca in situ может быть в нескольких вариантах зрелый (дифференцированный), незрелый (недифференцированный), переходный и смешанный. Соответственно он может переходить в плоскоклеточный ороговевающий, недифференцированный и низкодифференцированный инвазивный рак. Начинается преинвазивныи рак обычно в зоне трансформации (вокруг наружного зева), а затем распространяется на эндо- или эктоцервикс. Преинвазивныи рак, как и дисплазии, может прогрессировать в инвазивный рак, сохраняться в течение нескольких лет или даже регрессировать. С учетом латентного периода между преинвазивным и инвазивным раком своевременная диагностика и адекватное лечение первого являются важнейшими звеньями снижения частоты инвазивного РШМ. Существенные затруднения представляет дифференциальная диагностика преинвазивного и микроинвазивного РШМ.
Микроинвазивный рак шейки матки — ранняя форма инвазивного — это поражение раковой опухолью слизистой до 1 см в диаметре. Однако и при таких размерах опухоли могут выявляться лимфогенные метастазы. Частота их связывается с глубиной инвазии. До 1 мм она считается минимальной, а уже с 5 мм — клинически значимой с частыми лимфогенными метастазами. Микроинвазивный рак шейки матки может быть обнаружен на фоне дисплазии, преинвазивного рака и их сочетаний. Клиническая характеристика и исходы при микроинвазивном РШМ позволяют считать его формой, более близкой и преинвазивному раку, чем к инвазивному.
Боли, бели и кровянистые выделения чаще наблюдаются при РШМ в поздних стадиях (II—IV). При этом наряду с указанными возникают симптомы, характеризующие нарушение функции смежных органов (мочевой пузырь, прямая кишка и т.д.). Возникают они по мере распространения опухоли.
Распространение опухоли на окружающие ткани и органы имеет определенные закономерности. Чаще и раньше опухоль распространяется на параметральную клетчатку и регионарные лимфатические узлы. Из соседних органов РШМ чаще поражает мочевой пузырь (при локализации опухоли на передней губе шейки матки) и прямую кишку (при локализации опухоли на задней губе шейки матки). Метастазы в отдаленные органы по частоте их возникновения происходят в следующем порядке печень, легкие, брюшина, кости, желудочно-кишечный тракт, почки, селезенка. Распространяется РШМ лимфогенным и гематогенным путями, а также путем прорастания прилежащих тканей. В отдельных случаях метастазирование сопровождается клинической картиной общей инфекции с повышением температуры, выраженными изменениями в крови, анемией. Непосредственной причиной смерти при РШМ являются местная инфекция, переходящая в сепсис, перитонит, уремия, тромбоз сосудов, анемия вследствие обильных кровотечений при распаде опухоли (рис. 40).
Рак шейки матки с распадом
Взаимодействие специалистов в процессе диагностики рака шейки матки
Профилактика РШМ является важной проблемой здравоохранения. Она основана прежде всего на выявлении и своевременном эффективном лечении фоновых и предраковых процессов шейки матки. С этой целью создаются специальные программы, предусматривающие организацию проведения профилактических осмотров всех женщин, систему оповещения женщин в процессе их обследования, обеспеченность обследования с помощью специальных методов, повышение онкологической квалификации гинекологов, усовершенствования цитологов и гистологов, повышение санитарной культуры с онкологической настороженностью населения.
Основная роль в диагностике и профилактике РШМ принадлежит женским консультациям. Проведение профилактических осмотров может быть эффективным в этом плане лишь при использовании цитологического скрининга и проведения по показаниям углубленного обследования.
Алгоритм обследования и лечения патологии шейки матки и рака ранних стадий
В группу риска РШМ следует относить всех женщин в возрасте от 20 лет и старше, за исключением не живших половой жизнью и перенесших тотальную гистерэктомию. Эффективность санитарно-просветительной работы по профилактике РШМ можно оценить пониманием необходимости обследования у гинеколога не реже 1—2 раз в течение года.
Принципы лечения рака шейки матки. План лечения (рис. 42) зависит от сущности выявленного патологического процесса, его распространенности в пределах шейки матки, гистотипической характеристики, возраста женщины и состояния менструальной и детородной функций. Лечение РШМ определяется прежде всего распространенностью процесса (преинвазивный, микроинвазивный, I—IV ст.) и гистотипическими особенностями опухоли.
Преинвазивный рак должен быть тщательно дифференцирован с микроинвазивным. Есть разные мнения о тактике лечения Са in situ: от органосохраняющих операций до тотальной гистерэктомии с придатками. По-видимому, можно считать оправданной конусовидную электроэксцизию шейки матки у женщин детородного возраста с тщательным гистологическим исследованием серийных срезов и последующим оптимальным диспансерным наблюдением. Тотальная гистерэктомия с придатками может быть показанной при Са in situ у женщин в перименопаузальный период. И в этот период при наличии Са in situ можно ограничиться конусовидной электроэксцизией шейки матки или внутриполостным облучением у женщин с тяжелой экстрагенитальной патологией. В каждом конкретном случае решение о выборе метода лечения принимается с учетом индивидуальных особенностей.
Лечение микроинвазивного РШМ может быть проведено по таким же принципам, как и Са in situ. Однако при этом должна быть полная уверенность клинициста (и патоморфолога) в том, что в данном конкретном случае имеется именно микроинвазивный рак. Это значит, что клинико-эндоскопическая и морфологическая информации должны подтверждать поверхностную (до 3 мм) инвазию процесса и отсутствие раковых эмболов в кровеносной и лимфатической системах, что практически трудновыполнимо. Поэтому в практике более широкое распространение имеет тенденция радикальных оперативных вмешательств, нередко с дополнительным дистанционным облучением. Выживаемость больных женщин с микроинвазивным РШМ 5 лет и более при различных методах лечения составляет 95—100%. При микроинвазивном РШМ вполне допустима тактика щадящего лучевого и органосохраняющего оперативного лечения.
Лечение инвазивного РШМ осуществляется хирургическими, лучевыми и комбинированными методами. Основой выбора метода лечения является классификация РШМ по стадиям распространенности процесса и системе TNM ст Ia — TlaN0M0, ст Iб — Т1бN0М0, ст IIa — Т2аN0М0, ст IIб — Т2бN0М0, ст IIIa-Т3аN0M0, ст III — T3N0M0 — T3N2M0, ст IV — Т4 и/или М1 при любых вариантах Т и N. Характер опухоли (Т) определяется клиническими методами, с помощью кольпоскопии и УЗИ. Труднее оценить степень поражения лимфатических узлов (N) и наличие метастазов (М). Это достигается с помощью УЗИ, лимфографии, компьютерной томографии и магнитно-ядерного резонанса, а также по оценке функции смежных органов.
В настоящее время используются только хирургическое, только лучевое и комбинированное — хирургическое с облучением лечение РШМ. Облучение может проводиться до операции, после нее, а в отдельных случаях — до и после операции (табл. 11). В ранних стадиях РШМ показаны хирургические и сочетанные с лучевыми методы лечения. При запущенных стадиях РШМ проводится только лучевая терапия. В случаях затруднения определения стадии РШМ (II или III и т.д.) терапия проводится по принципу меньшей стадии (II).
Хирургическое лечение включает конизацию шейки матки (ножевая конизация или электроконизация), простую экстирпацию, операцию Вертгейма (экстирпация с удалением регионарных лимфатических узлов) — расширенную экстирпацию матки, удаление подвздошных лимфатических узлов.
Лучевая терапия проводится по принципу дистанционного облучения и/или внутриполостной гамма-терапии.
Показания к различным методам лечения РШМ
Дистанционное облучение на первом этапе сочетанной лучевой терапии уменьшает воспалительный компонент, вызывает дистрофические изменения в опухоли, уменьшая ее объем, и тем самым создает благоприятные условия для последующей внутриполостной гамма-терапии. На втором этапе дистанционное облучение проводится в промежутках между сеансами внутриполостной гамма-терапии.
Внутриполостная гамма-терапия используется в различных вариантах: традиционном; по принципу ручного последовательного введения аппликаторов и радионуклидов низкой мощности дозы; по принципу автоматизированного введения радионуклидов высокой активности с помощью шланговых гамма-терапевтических аппаратов.
При внутриполостной гамма-терапии расчет поглощенных доз проводится по анатомическим областям, исходя из суммарной активности вводимых в полость матки и влагалища радионуклидных источников (типа 60Со) облучения. При этом большие дозовые нагрузки попадают на не пораженные опухолью органы и ткани (мочевой пузырь, прямую кишку и др.).
Принцип ручного последовательного введения радионуклидных источников представляет более усовершенствованный метод внутриполостной гамма-терапии. Совершенствование достигается этапностью лечебного процесса. На первом (подготовительном) этапе осуществляется рентгенологический контроль за правильностью установки системы облучения, что дает возможность ее корректировки при необходимости. После этого вводятся радионуклидные источники облучения (уже в палате) и осуществляется процесс терапии — это уже второй этап.
Таким методом удается несколько уменьшить лучевую нагрузку на смежные органы и ткани, повысить выживаемость больных.
Аппаратная методика внутриполостной гамма-терапии дает возможность управлять процессом облучения дистанционно, что почти исключает опасность облучения персонала, улучшает переносимость терапии больными и уменьшает лучевую нагрузку на соседние органы. При этом существенно уменьшаются продолжительность сеанса облучения (20—70 мин, при ранее изложенных методиках — 22—45 ч) и суммарная доза поглощения (40—50 Гр, при других методиках — 70—90 Гр). При аппаратном методе внутриполостной гамма-терапии значительно выше выживаемосгь больных — 5 лет и более. Имеются различные аппараты для внутриполостной гамма-терапии при РШМ (АГАТ-В, селектрон). Используются источники излучения низкой и высокой активности.
Наиболее частыми осложнениями лучевой терапии являются иммунодепрессивные состояния, лейкопения, воспалительные процессы влагалища, мочевого пузыря, прямой кишки и других локализаций.
Выживаемость (5 лет и более) больных при РШМ зависит от стадии распространения процесса, гистотипа опухоли и методов терапии. Она колеблется, по данным разных авторов, при РШМ I стадии от 75 до 98%, II стадии — 60—85% и III стадии — 40—60%.
Комбинированное лечение — это сочетание хирургического вмешательства с лучевой терапией.
Предоперационная лучевая терапия проводится путем дистанционного или внутриполостного облучения, а также их сочетанием. Чаще применяется наружное равномерное облучение таза.
Комбинированное лечение проводится больным при РШМ I и II стадий. При РШМ III—IV стадий выполняется только лучевая терапия. Послеоперационная лучевая терапия не проводится при микроинвазивном РШМ (Iа стадия) и в отдельных случаях (инвазия менее 1 см, отсутствие метастазов в лимфатические узлы, уверенность в радикальности оперативного вмешательства) при РШМ Iб стадии.