Рак полового члена с метастазами в лимфоузлы

Рак полового члена представляет собой редкое злокачественное заболевание с частотой встречаемости от 0.1 до 7.9 случаев на 100 000 мужчин (рис. 21.5).

В Европе частота заболевания составляет 0.1-0.9, а в США — 0.7-0.9 случаев на 100 000 мужчин.

В некоторых районах Азии, Африки и Южной Америки частота повышается до 19 на 100 000 мужчин (рак полового члена составляет здесь 10-20% от злокачественных новообразований у мужчин в целом).

Представляется, что социальные и культурные обычаи могут быть важными факторами развития рака полового члена, что основано на факте, что 44-90% больных раком полового члена имеют фимоз, а также на том, что документирована связь между вирусом папилломы человека и раком полового члена.

Сообщается о 5-летней выживаемости больных раком полового члена, в целом составляющей 52%. Она составляет 66% у пациентов без метастазов в паховые лимфоузлы, 27% с метастазами в паховые лимфоузлы и от 0 до 38,4% у пациентов с вовлечением в процесс тазовых лимфоузлов.

Классификация

Плоскоклеточный рак является наиболее часто встречающейся формой заболевания, составляя более 95 % случаев.

• Поражения, спорадически ассоциированные с плоскоклеточным раком полового члена: кожный рог полового члена и бувеноидный папуллез.

• Поражения высокого (низкого) риска развития плоскоклеточного рака: пенильная интраэпителиальная неоплазия (эритроплазия Кейра, болезнь Боуэна, ксеротический облитерирующий баланит).

Пенильная неоплазия (плоскоклеточный рак пениса):

• Типы: классический, базальноклеточный, веррукозный и варианты (бородавчатый веррукозный рак, папиллярный рак, смешанный веррукозный рак), саркоматоидный, железисто-плоскоклеточный рак.

• Характер роста: поверхностное распространение, узловой или вертикальный рост,

• Степень дифференцировки: система шкал Бродерс и Майнц (наиболее подходящие).

Мезенхимальные опухоли (менее 3%). Саркома Капоши, ангиосаркома, эпителиоидная гемангиоэндотелиомаи т.д.

Метастатическая болезнь (редко). Простата и прямая кишка, по сообщениям, могут быть первичными источниками метастазов в половой член.

Т — первичная опухоль.
Тх — оценка первичной опухоли невозможна.
Т0 — нет данных о первичной опухоли.
Тis — рак in situ.
Та— неинвазивный веррукозный рак.

Т1 — опухоль вовлекает подэпителиальную соединительную ткань.
Т2 — опухоль прорастает в пещеристые или губчатое тела.
Т3 — опухоль прорастает в мочеиспускательный канал и простату.
Т4 — опухоль прорастает в другие соседние структуры.

N — регионарные лимфатические узлы.
Nx — состояние регионарных лимфсузлов оценить невозможно.
N0 — нет метастазов в регионарные лимфоузлы.
N1 — метастаз в один поверхностный паховый лимфоузел.
N2 — метастазы в конгломерат лимфоузлов или билатеральные метастазы в поверхностные паховые лимфоузлы.
N3 — метастазы в глубокие паховые или тазовые лимфоузлы (лимфоузел), односторонние или двусторонние.

М — отдаленные метастазы.
Мх — наличие отдаленных метастазов оценить невозможно.
М0 — отдаленных метастазов нет.
M1 — отдаленные метастазы имеются.

Диагностика

Для того чтобы установить правильный диагноз рака полового члена, необходимо в целом оценить первичное поражение, состояние регионарных лимфоузлов и наличие отдаленных метастазов как в начале лечения, так и в процессе последующего наблюдения. Пациенты с подозрением на раковое поражение полового члена должны подвергаться детальному физикальному обследованию по выявлению первичной опухоли, а также оценке паховых областей для выявления наличия или отсутствия пальпируемых лимфоузлов.

Цитологическое или гистологическое исследование абсолютно необходимо перед планированием радикальной терапии.

Диагностическая визуализация (ультразвуковое исследование (УЗИ) или магнитно-резонансная томография (МРТ)) может помочь в уточнении глубины раковой инвазии, особенно по отношению к пещеристым телам. До сих пор результаты УЗИ полового члена иногда трудно интерпретировать, когда имеется микроскопическая инфильтрация. В этом случае УЗИ — ненадежный метод визуализации (табл. 21.7).

Таблица 21.7. Диагностический поиск при раке полового члена

Лечение

При раке полового члена успех терапии зависит от состояния лимфоузлов и предпринятого лечения. Лимфаденэктомия показала себя эффективным методом лечения больных с метастазами в лимфоузлы, но эта операция сопровождается высокой летальностью, достигающей 30-50 % даже при использовании новейших технических достижений.

У пациентов с непальпируемыми лимфоузлами можно выделить 3 группы риска на основании патоморфологических особенностей первичной опухоли:

• низкий риск — включает пациентов с категориями pTis, pTaG1-2 или рТ1G1;
• средний риск — включает категорию pT1G2;
• высокий риск — категории рТ2 или G3pT1G2.

В соответствии с этими группами риска наблюдение рекомендуется в группе низкого риска, лимфаденэктомия — о группе высокого риска. В группе среднего риска решение следует принимать, основываясь на наличии инвазии в сосуды или лимфоузлы и роста опухоли. В этой группе риска, как показано в недавних сообщениях, высокую надежность имеет биопсия лимфоузла, что может заменить применявшиеся ранее факторы прогноза в отношении модифицированой лимфаденэктомии.

Применение химиотерапии обсуждается.

Однако следующие положения можно принять в качестве рекомендаций:

• Неоадъювантная химиотерапия: 3 или 4 курса цисплатина и 5-фторурацила с сокращением дозы и частоты введения.

• Адъювантная химиотерапия: как правило, достаточно 2 курсов цисплатина и 5-фторурацила; амбулаторному больному можно назначить 12-недельный курс винкристина. метотрексата и блеомицина.

Консервативная терапия первичной опухоли: 1-2-й годы обследование каждые 2 мес, 3-й год — 1 раз в 3 мес 4-5-й годы — 1 раз в 6 мес.

Обязательное обследование: физикальное самообследование, оценка качества жизни.

После парциальной/тотальной пенэктомии: 1-2-й годы — 1 раз в 4 мес, 3-й год, 1 раз в 6 мес, 4-5 годы — ежегодно.

Обязательное обследование: физикальное, самообследование, оценка качества жизни.

Ведение пахового лимфатического статуса: При наблюдении: 1-2-й годы обследование каждые 2 мес, 3-й год — 1 раз в 3 мес, 4-5-й годы — 1 раз в 6 мес.

Обязательное обследование: физикальное, самообследование, оценка качества жизни.

Желательное обследование: цитология или биопсия при неясных клинических находках.

После лимфаденэктомии (при отсутствии метастазов в лимфоузлы): 1-2-й годы — 1 раз в 4 мес, 3-й год — 1 раз в 6 мес, 4-5-й годы — нет необходимости.

Обязательное обследование: физикальное, самообследование, оценка качества жизни.

После лимфаденэктомии (при наличии метастазов в лимфоузлы): 1-2-й годы — каждые 2-3 мес, 3-й год — каждые 4-6 мес, далее — каждые 6-12 мес.

Обязательное обследование: физикальное, самообследование, оценка качества жизни, КТ, рентген грудной клетки.

Желательное обследование: сцинтиграфия костей (при наличии симптомов).

Рак полового члена – редкая злока­чествен­ная патология с уровнем заболеваемости 0,1–7,9 на 100000 мужчин. Уровень заболе­ваемости в Европе составляет 0,1–0,9, а в США – 0,7–0,9 на 100000 [1]. В некоторых ре­гионах, таких как Азия, Африка и Южная Америка рак полового члена составляет 10–20% всей злокачественной патологии у муж­чин. Часто этой опухоли сопутствует фимоз и хроническое воспаление, как результат низ­кого уровня гигиены, тогда как циркумцизия у новорожденных обеспечивает защиту от этого заболевания. Существуют четкие доказатель­ства того, что человеческий папилломавирус типа 16 и 18 встречается при раке полового члена в 50% случаев, как и при карциноме in situ [2].

Рак полового члена метастазирует, главным образом, только по лимфатической системе, причем по механизму эмболизации, а не лим­фатической пенетрации. Отдаленные ме­тас­тазы встречаются очень редко и являются результатом сосудистой диссеминации [3]. Как правило, распространение развивается по стадиям: сначала поражаются паховые лим­фоузлы, затем тазовые и в последнюю очередь появляются отдаленные метастазы. Очень редко удается наблюдать больных с отдален­ными метастазами без поражения тазовых или паховых лимфоузлов. Первичный рак в 48% случаев локализуется на головке полового члена, в 21% – на крайней плоти, в 9% – и на головке и на крайней плоти, в 6% – на венечной борозде и в менее 2% – на стволе полового члена [4].

На момент диагностики, пальпируемые паховые узлы выявляются у 58% больных (20–96%) [4]. У 17–45% этих больных увеличение лимфоузлов связано с метастазированием, тогда как у остальных это результат воспаления вторичной опухоли. Существует высокий риск двустороннего пора­жения, обуславливаемый развитой сис­темой сообщений подкожной лимфатической системы полового члена. Примерно у 20% боль­ных с метастазами в 2 и более паховых лимфоузла также имеются метастазы в та­зовые лимфоузлы [5]. Примерно у 20% боль­ных с непальпируемыми паховыми лимфо­узла­ми обнаруживаются микрометастазы. Глубина инвазии, степень злокачественности опу­холи, поражение сосудов и лимфоузлов, характер роста соотносятся с частотой метас­тазов в лимфоузлы [6–10].

У 66% больных без поражения лимфоузлов и у 27% больных с поражением – сообщается о 52% уровне пятилетней выживаемости [4,5,7,11,12]. У большинства больных пожи­ло­го возраста опухоль характеризуется медлен­­ным ростом. Смерть обычно обуслов­лена местными осложнениями, такими как инфек­ция, кровотечение из ульцери­ро­вав­шей­ся опу­холи или пахового метастаза.

На сегодня не существует единого мнения в отношении тактики лечения рака полового члена. Лечение первичной карциномы все более тяготеет к менее радикальному в целях сохранения половой функции [13]. Еще одним спорным моментом является необходимость и объем лимфаденэктомии у больных без клини­ческих признаков метастазирования в лимфо­узлы. Немаловажным фактором являются куль­турные и социальные традиции и обычаи, что подтверждается следующими сведениями: у 44–90% больных раком полового члена на момент диагноза выявляется фимоз [3], доку­ментирована связь между папилломавирусом человека и раком полового члена [2].

Все это в сочетании с низкой забо­ле­ва­емостью в странах с высоким социально-эко­но­мическим уровнем, так же как и отсутствие больших или рандомизированных исследо­ваний, оказывает значительное влияние на тактику лечения этой патологии.

С этой точки зрения представляются ин­тересными данные нашего наблюдения. Исходя из того, что проведенный нами поиск в интернете с использованием поисковых слов рак полового члена, метастазы в почку не дал результатов, мы пришли к заключению, что наблюдаемый клинический случай является по сути довольно редкой ситуацией.

06.10.2004 г. в урологическую клинику Медицинского Центра Эребуни обратился па­циент Адибекян Р.А., 70 лет, с жалобами на за­трудненное, вялой струей учащенное моче­ис­пус­кание, единичный случай макрогема­турии, нали­чие гнойничков крайней плоти. Со слов паци­ента, длительное время он страдал хрони­ческим баланопоститом на фоне фимоза. Одна­ко последние два-три месяца отметил уве­ли­чение головки полового члена, еще боль­шее затруднение при мочеиспускании и странгурию.

При полном клиническом обследовании в анализах крови и мочи, а также по данным ЭКГ патологических изменений не выявлено, за исключением незначительной анемии, – гемо­глобин 116 г/л и ускорения СОЭ до 45 мм/ч. Уровень ПСА 2,2 нг/мл. По данным эхоскопии почки обычных форм и рас­по­ло­же­ния, не увеличены, контуры ров­ные, парен­хи­ма сохранна. В лоханке левой почки опре­деляется эхопозитивная структура размерами 28х32 мм. Отток из почек не нарушен.

Мочевой пузырь с ровными стенками, патоло­гичес­ких образований не выявлено, простата уве­личена, мягко-эластичной консистенции, бороздка сглажена, верхняя граница опре­дел­яется. Половой член резко увеличен в раз­ме­рах, головка не дифференцируется, представ­лена в виде изъязвленной поверхности с мно­жест­вом гнойничков. Кавернозные тела ин­филь­­трированы вплоть до мошоночного угла. Мошонка не отечная, яички паль­пируются в мошонке, придатки и элементы семенного канатика дифференцируются. Паховые лим­фо­узлы не увеличены, пальпация паховой области безболезненная (рис. 1,2).

Рис. 1 Рис. 2

По данным ультразвукового исследования и компьютерной томографии органы грудной клетки без патологических изменений. Печень не увеличена, структура однородная, пато­логи­ческих образований не выявлено. Правая почка нормальных размеров и расположения, чашечно — лоханочная система не ресширена, отток из почки не нарушен. Левая почка не уве­личена, контуры ровные, в проекции верхней чашечки и лоханки выявляется тканевое образование, размерами не менее 3см в диаметре. Половой член увеличен, дефор­ми­ро­ван за счет тканевого образования непра­виль­ной формы с инфильтрацией ка­вер­ноз­ных тел и частично уретры. Пара­аорталь­ные лим­фоузлы не увеличены. Данных o поражении паховых и тазовых лимфоузлов нет (рис 3,4).

Рис. 3 Рис. 4

По данным комплексного клинического обследования установлен дооперационный диагноз: симультанный рак полового члена и лоханки левой почки.

Больной подготовлен к операции ради­кальной нефрэктомии слева, ампутации поло­вого члена. Учитывая сопутствующий гнойно-воспалительный процесс в области пора­женной раком головки полового члена и край­ней плоти, от одномоментной расширенной па­ховой лимфаденэктомии решено воздержаться в связи с риском развития послео­пера­ционного сепсиса.

Дренирование мочевого пузыря решено осуществить уретральным ка­те­тером Фоли, так как несмотря на наличие дан­ных в пользу гиперплазии простаты, детрузор нахо­дится в компенсированном состоянии. Однако больной предупрежден о возможной цистостомии или трансуретральной резекции простаты в послеоперационном периоде в случае невосстановления адекватного акта мочеиспускания.

10.10.2004 г. Под эндотрахеальной комби­ни­рованной с перидуральной анестезией осуществлена симультанная операция – ради­каль­ная нефруретерэктомия слева, пара­аор­таль­ная лимфаденэктомия, ампутация поло­вого члена с неоуретерокутанеостомией. Про­то­кол операции: окаймляющим верете­но­образ­ным разрезом кожи паховой области и мо­шонки вокруг полового члена после­дова­тель­но вскрыта кожа, подкожная жировая клет­чат­ка (рис. 5). Тщательный коагуляционный ге­мостаз.

Рис. 5 Рис. 6

С целью максимальной абластичности опе­рации до мобилизации полового члена на его корень наложен зажим Сатинсткого. Для боль­шей мобилизации полового члена исполь­зована техника рассечения пубо-кавернозных связок. Осуществлена ампутация полового члена. После ушивания культи кавернозных тел непрерывным викриловым швом 2-0, моби­лизована уретра от кавернозных тел на протя­жении 4 см. Культя кавернозных тел ро­ти­ро­вана краниальна и подшита непосредственно к подкожной фасции надлонной области. Выкроен V-образный лоскут мошонки, кото­рым закрыт дефект, образовавшийся после первого этапа операции. Создан неомеатус с выведением культи уретры на кожу мошонки по срединному шву мошонки с исполь­зо­ва­нием викриловых швов 4-0. Мочевой пузырь дренирован катетером Фоли 20 Сн. Рана дре­ни­рована двумя активными поли­хло­р­ви­ни­ло­выми дренажами. Швы на кожу (рис. 6).

При гистологическом исследовании уста­нов­лен окончательный диагноз: плоско­кле­точ­ный ороговевающий рак кожи и головки поло­вого члена с инфильтрацией в кавернозные тела. На протяжении двух сантиметров от ви­ди­мых макроскопически краев зоны резекции опухолевого роста нет. Опухоль почки также представлена ороговевающим плоско­кле­точ­ным раком (рис. 7).

Рис. 7

В удаленных парааортальных лимфоузлах картина метастатического поражения.

Послеоперационный период протекал гладко. Уретральный катетер удален на 5-е сутки, после чего пациент самостоятельно по­мо­чился. Был выписан домой в удовлетво­ритель­ном состоянии.

Рекомендована антибактериальная, про­ти­во­вос­палительная терапия и прием тамсу­ло­зина в дозе 0,4 мг ежедневно не менее трех мес­яцев. Динамическое наблюдение и кон­троль за состоянием паховых лимфоузлов не позднее трех месяцев. В качестве адъювантной химиотерапии больному назначен интерми­ти­рующий курс кселоды по 500 мг трижды в день в течение 10 дней с недельным пе­ре­ры­вом, не менее 4 курсов.

Таким образом, трактованная нами до опе­ра­ции симультанная опухоль гистологически верифицирована как метастаз ороговевающего рака полового члена в левую почку и па­ра­аорталь­ные лимфоузлы, что по сути яв­ляется редчайшим состоянием, так как в дос­туп­ной нам литературе, включая пуб­ли­ка­ции в ин­тер­нете, нами не найдено ни одного сообщения о подобной находке. Нам пред­став­ляется, что данная публикация может быть единственным сообщением и, следова­тель­но, имеет зна­читель­ное клиническое зна­чение.