Рак молочной железы ассоциированный с беременностью

1. Рак диагностируется на фоне существующей беременности. 2. Рак диагностируется на фоне лактации 3. Рак диагностируется в течение 1-го года после завершения беременности.

Выделение рак молочной железы, ассоциированного с беременностью в отдельную группу, связано, прежде всего, с особенностями диагностики и лечения.

Как часто встречается рак молочной железы во время беременности?

1 случай рака молочной железы приходится на 3000 беременностей. Около 3% всех случаев рака диагностируются во время беременности. В 25% случаев заболевание встречается в возрасте до 45 лет.

Каковы симптомы рака молочной железы при беременности?

Наиболее частые симптомы рака молочной железы при беременности:

наличие опухоли в молочной железе, часто сопровождающееся дискомфортом в области соска (болезненность, покалывание, отечность)
увеличение подмышечных лимфоузлов

Как проводится диагностика рака молочной железы во время беременности?

Во время беременности могут использоваться стандартные методы:

маммография. При правильном экранировании является относительно безопасной процедурой, однако имеет низкую информативность при беременности в связи с гипертрофией молочных желез при беременности
ультразвуковое исследование – безопасно и информативно при беременности
трепан-биопсия – наиболее точное и относительно безопасное исследование при раке молочной железы

Как проводится лечение рака молочной железы при беременности?

Выбор метода лечения у больных раком молочной железы подбирается индивидуально с учетом распространенности опухоли и срока беременности. В обсуждении тактики лечения принимают участие хирург/маммолог, акушер, химиотерапевта, генетика, психолога.

Как лечат 1-2 стадию?

При 1-2 стадии возможно и желании женщины сохранить беременность возможно выполнение хирургического вмешательства. Радикальная мастэктомия во время беременности является относительно безопасной операцией. Ни операция, ни общее обезболивание не несут риск для матери и плода. Во время операции не рекомендуется выполнение органосохраняющих операций в связи с тем, что лучевая терапия после выполнения таких операций не рекомендуется.

Как лечить 3 стадию?

При 3 стадии при раке молочной железы вне беременности лечение необходимо начинать с дополнительных методов (химиотерапия, гормонотерапия, лучевая терапия). Поэтому перед тем, как начать лечение необходимо обсудить с пациенткой варианты лечения: 1. Проведение химиотерапии во время беременности (возможно, с ограничениями и только в 3 триместре), 2. Аборт или досрочное родоразрешение и проведение лечения.

Возможно ли проведение лучевой терапии во время беременности?

Проведение лучевой терапии при беременности по общепризнанному мнению не применяется.

Как лечат рак молочной железы 4 стадии при беременности?

Тактика лечения зависит от решения женщины и ее семьи. Решение может быть принято только после обсуждения с лечащим врачом, а также другими специалистами. Есть два варианта тактики. Первый варрант тактики подразумевает приоритет будущему ребенку. В таких случаях лечение начинается только после родоразрешения. В случае приоритета жизни женщины выполняется аборт или досрочное родоразрешение.

Возможно ли проведение химиотерапии во время беременности?

Известно, что химиопрепараты обладают тератогенным действием, поэтому их использование в 1и 2 триместре противопоказано. С ограничениями возможно проведение химиотерапии в 3 триместре беременности. Такую химиотерапию можно проводить только после коллегиального решения, с обсуждением с пациенткой вопросов об осложнениях. Оптимально, если химиотерапия проводится в условиях НИИ (НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, Российский онкологический научный центр), где сосредоточен опыт проведения данного лечения.

При подготовке статьи использованы материалы журнала «Практическая онкология»

хирург-онколог, маммолог, Дмитрий Андреевич Красножон, 15 марта 2010, последняя редакция 30 июля 2014 года.

Лечение рака молочной железы, ассоциированного с беременностью 22.01.2020 14:27

Рак молочной железы (РМЖ), ассоциированный с беременностью – злокачественная опухоль, выявленная в период беременности, либо в течение одного года после родов. Он составляет 25% всех злокачественных заболеваний во время беременности и встречается чаще других.

Подавляющее число случаев (70-90%) представлены инвазивными потоковыми опухолями. Новообразование изначально локализуется в молочных протоках, далее распространяется в окружающие ткани и поражает лимфатические узлы.

Симптомы

Клиническая картина РМЖ у беременных не отличается от проявлений опухоли у небеременных женщин. На ранних стадиях симптомы отсутствуют. По мере роста опухоли появляются изменения молочных желез заметные женщине:

болезненные уплотнения в груди или подмышечной впадине;
изменение формы;
дискомфорт в области соска, выделения.

Диагностика

Врач обнаруживший во время приема у беременной пациентки признаки РМЖ, направляет её на обследование. Диагностика включает в себя:

УЗИ молочных желез, регионарных лимфатических узлов;
маммографию (во II и III триместре беременности) с экранированием плода;
магнитно-резонансную томографию (без контрастирования в период беременности, с контрастированием – после родов);
Core-биопсию для гистологической верификации диагноза.

Среди женщин существуют предубеждения об опасности рентгеновского исследования молочных желез во время беременности. Они часто приводят к отказу от маммографии. Но, по данным Американской ассоциации акушерства и гинекологии (ACOG) лучевая нагрузка менее 0,05 Гр не несет опасности для плода. Во время беременности происходит естественное изменение структуры молочных желез. Поэтому следует отдать предпочтение 3D – маммографии (томосинтез). Лучевая нагрузка этого исследования не превышает 0,003 Гр.

Ещё один достоверный метод исследования новообразования — core-биопсия. Её используют для забора опухолевого материала и дальнейшего изучения. Метод позволяет с высокой точностью поставить правильный диагноз и назначить курс адекватной терапии. Процедура малотравматична и безопасна как для пациентки, так и для плода.

Лечение

Процесс ведения пациентки включает:

Обсуждение решения о сохранении или прерывании беременности врачами, пациенткой и её родными.
Решение прервать беременность – лечение начинается незамедлительно и в полном объеме после аборта.
Решение сохранить беременность – лечение проводится разрешенными методиками.

Сложность лечения РМЖ на фоне беременности заключается в достижении оптимального терапевтического эффекта при минимальном негативном влиянии на плод и исход беременности. Тактика лечения подбирается индивидуально в каждом конкретном случае. Лечащий врач учитывает распространенность опухоли и срок беременности.

Лечение проводится в следующей последовательности:

1 этап — радикальная мастэктомия. Операция и анестезиологическое пособие относительно безопасны для матери и ребенка. Больший вред плоду наносит стресс матери, гипоксия и гипотония во время хирургического вмешательства. Поэтому врач должен вести четкий контроль за состоянием пациентки в течение операции и своевременно устранять негативные состояния.

Специалисты не поддерживают выполнение органосохранной операции в I и II триместре беременности, так как показано последующее проведение лучевой терапии оставшейся части молочной железы.

2 этап – лучевая терапия и химиотерапия.

У беременных лучевая терапия не применяется из-за ее тератогенных свойств. Пороговой повреждающей дозой для плода в I и II триместрах считается 0,1 Гр. Она приводит к следующим негативным последствиям:

самопроизвольный выкидыш;
врожденные пороки;
задержка нейрокогнитивного развития;
лейкоз.

Сегодня специалисты могут рассчитать риск ионизирующего воздействия на плод учитывая показатели плода, методологию и дозу облучения, размер молочной железы. Поле облучения можно более точно сконцентрировать на молочной железе, грудной клетке и лимфатических узлах. Также, использование средств защиты области матки поможет дополнительно снизить дозу лучевого воздействия на 50 – 75 %. Данная модель расчета применяется в клинических ситуациях, которые требуют принятия решения о сохранении беременности на фоне лечения РМЖ диагностированного в I или II триместре беременности.

III триместр характеризуется меньшей чувствительностью плода к лучевым воздействиям. Тем не менее, сегодня допускается планирование радикальной операции с проведением облучения молочной железы после родов, если злокачественное новообразование было выявлено в III триместре.

Курс химиотерапии возможно проводить не ранее II триместра беременности, когда плод сформирован и произошла закладка основных органов и систем. Риск развития врожденных пороков при проведении химиотерапии в I триместре достигает 20%.

Накопленный опыт применения химиотерапии рака молочной железы со II триместра беременности демонстрирует её безопасность в период внутриутробного развития и в неонатальном периоде. Но, во избежание развития гематологических осложнений (нейтропения, тромбоцитопения, анемия) во время родов и в раннем послеродовом периоде, проводить повторный курс химиотерапии не следует после 35 недели беременности или в течение 3 недель до запланированных родов.

Врач-химиотерапевт подберет правильную лекарственную терапию препаратами, которые не оказывают негативные последствия на плод и сроки беременности.

С особым внимание подходить к планированию беременности надо женщинам-носителям мутаций в генах BRCA 1/2, так существует высокая вероятность развития РМЖ на фоне беременности. Рекомендуем вам пройти комплексное обследование и консультацию врача маммолога до наступления беременности.

Симптомы

болезненные уплотнения в груди или подмышечной впадине;
изменение формы;
дискомфорт в области соска, выделения.

Диагностика

УЗИ молочных желез, регионарных лимфатических узлов;
маммографию (во II и III триместре беременности) с экранированием плода;
магнитно-резонансную томографию (без контрастирования в период беременности, с контрастированием – после родов);
Core-биопсию для гистологической верификации диагноза.

Лечение

Процесс ведения пациентки включает:

Обсуждение решения о сохранении или прерывании беременности врачами, пациенткой и её родными.
Решение прервать беременность – лечение начинается незамедлительно и в полном объеме после аборта.
Решение сохранить беременность – лечение проводится разрешенными методиками.

Лечение проводится в следующей последовательности:

2 этап – лучевая терапия и химиотерапия.

самопроизвольный выкидыш;
врожденные пороки;
задержка нейрокогнитивного развития;
лейкоз.

Благодаря совершенствованию локальных и системных методов лечения частота редицивов и смертность от рака грудной железы (РГЖ) продолжают снижаться. РГЖ является одним из злокачественных новообразований, часто выявляемых в период гестации: 0,2–3,8 % случаев диагностируются во время беременности или лактации. Доля гестационного РГЖ в структуре всех случаев РГЖ тем выше, чем моложе женщины. Так, у пациенток моложе 30 лет 10–20 % случаев РГЖ диагностируются во время беременности или на протяжении 1 года после родов.

В начале 2000-х гг. появилась тенденция к откладыванию деторождения на более поздний возраст, вследствие чего увеличивается количество пациенток с РГЖ, которые заинтересованы в сохранении фертильности и желают получить информацию о том, как их последующая беременность повлияет на риск рецидива заболевания после адъювантной терапии. Примерно 50 % женщин с РГЖ в анамнезе хотят забеременеть, но осуществить это желание могут только 4–8 %. Это объясняется снижением фертильности и опасениями как пациентки, так и врача относительно того, что беременность негативно повлияет на прогрессирование РГЖ. Многие врачи считают, что беременность после РГЖ повышает риск рецидива рака, и каждой третьей женщине, забеременевшей после РГЖ, советуют сделать аборт. С увеличением количества женщин, откладывающих беременность, растет значимость понимания рисков беременности во время и после лечения РГЖ. Проведено всего несколько исследований, посвященных этому вопросу, что подчеркивает необходимость повышения качества имеющейся доказательной базы для лучшего консультирования женщин.

Цель настоящей работы — проанализировать результаты недавних исследований с участием пациенток с РГЖ, диагностированным во время или после беременности, в контексте современных рекомендаций по ведению женщин, у которых РГЖ был выявлен во время беременности или которые хотят забеременеть после терапии РГЖ.

С использованием соответствующих ключевых слов в базах данных PubMed и MEDLINE проведен поиск статей, опубликованных на английском языке начиная с 1990-х гг., включая когортные исследования, обзоры, миниобзоры, систематические обзоры и мета-анализы. Кроме того, проанализированы современные руководства по беременности и РГЖ.

женщины с РГЖ, диагностированным во время беременности или в пределах 1 года после родов (РГЖ, ассоциированный с беременностью, — РГЖаБ);
женщины, получавшие лечение по поводу РГЖ ранних стадий, которые хотят забеременеть (беременность после РГЖ — БпРГЖ).

Из 3459 изначально найденных статей критериям включения соответствовали только 58 исследований, большинство из которых были ретроспективными (табл. 1, 2).

Заболеваемость РГЖаБ составляет 1,3 на 10 тыс. родов. РГЖаБ обычно ассоциируется с объемной первичной опухолью поздних стадий и метастатическим поражением лимфоузлов. На II–III стадии заболевание диагностируется в 65–90 % случаев (РГЖ, не ассоциированный с беременностью, — в 45–66 % случаев). Вследствие гестационных физиологических изменений грудной железы диагноз практически всегда отсрочивается. Задержка установления диагноза на 1 мес, в свою очередь, ассоциируется с повышением риска метастазирования в лимфоузлы на 0,9 %. РГЖаБ также обладает неблагоприятными биологическими особенностями, связанными с худшим исходом, такими как низкая степень дифференцировки опухоли, низкая экспрессия рецепторов гормонов, повышенная экспрессия HER2 (рецептора эпидермального фактора роста 2) и высокие уровни ядерного антигена Ki-67.

В начале ХХ века РГЖ рассматривался как заболевание с настолько плохим прогнозом, что его лечение считалось нецелесообразным. Кроме того, на протяжении десятилетий утвердилось мнение о том, что РГЖ во время беременности ассоциируется с низкой выживаемостью вследствие гестационных гормональных изменений, поэтому всем таким пациенткам предлагался терапевтический аборт. В нескольких исследованиях было установлено, что прогноз РГЖ поздних стадий хуже у беременных по сравнению с небеременными такого же возраста, особенно у женщин моложе 35 лет.

Недавно проведенный мета-анализ показал, что риск смерти более чем на 40 % выше у женщин с РГЖаБ по сравнению с РГЖ, не связанным с беременностью (Azim et al., 2012). Однако после поправки на возраст разница в смертности стала значительно меньшей. Дальнейшая поправка на стадию заболевания изменила результат несущественно. Это свидетельствует о том, что главным фактором повышенного риска смерти у пациенток с РГЖаБ является возраст, а не стадия рака.

Во многих других исследованиях прогноз РГЖ, связанного и не связанного с беременностью, после поправки на возраст и стадию заболевания не различался. В крупнейшем на сегодня когортном исследовании, посвященном изучению прогноза РГЖаБ, после поправки на известные факторы риска было констатировано отсутствие различий в общей выживаемости и выживаемости без прогрессирования (Amant et al., 2013). Многомерный анализ подтвердил, что беременность не являлась предиктором риска рецидива или смерти в изученной популяции беременных. В другом недавнем исследовании было установлено, что у женщин с РГЖ, получавших химиотерапию во время беременности, выживаемость была такой же или даже несколько выше по сравнению с небеременными пациентками. Авторы пришли к выводу, что женщины с РГЖаБ во II или III триместре должны получать адекватную терапию по доказанно эффективным стандартным схемам.

Таким образом, данные литературы неоднозначны, и уровень доказательств по этой проблеме низкий. Худший прогноз, наблюдавшийся при РГЖаБ, только частично может объясняться задержкой с установлением диагноза. Влияние беременности на прогноз, связанное с воздействием на биологию заболевания, на сегодня не доказано, тем более следует учитывать, что многие пациентки с РГЖаБ часто не получают необходимого лечения.

Ряд биологических гипотез указывают на защитный эффект беременности после РГЖ. На доклинических моделях было продемонстрировано, что высокий уровень эстрогенов после эстрогенной депривации индуцирует апоптоз клеточных линий РГЖ, положительных по рецепторам эстрогенов (ER). Кроме того, у пациенток, ранее подвергшихся воздействию антигенов, ассоциированных с опухолью, таких как MUC1, микрохимеризм плода может действовать как иммунологический стимулятор.

Во многих исследованиях, посвященных изучению безопасности БпРГЖ, беременность ассоциировалась с улучшением общей выживаемости. По данным Mueller и соавт. (2003), беременность после РГЖ снижала относительный риск смерти на 46 %, при этом разница была статистически значимой у женщин моложе 35 лет, у пациенток европеоидной расы и у больных с опухолями