Традиционно рак шейки матки (РШМ) рассматривается как одна из самых частых и фатальных локализаций злокачественных поражений женского репродуктивного тракта. Однако если читатель обратится к учебникам и монографиям начала века, то под термином рак матки, как правило, описывается РШМ, тогда как в настоящее время – рак эндометрия (РЭ). Чем же обусловлено подобное изменение стилистики? Следует обратиться к показателям заболеваемости в течение нескольких десятилетий. В начале текущего столетия, соотношение заболеваемости РШМ/РЭ приблизительно равнялось 5-6:1, в 70-е годы – 3:1, в настоящее время 1,5-2:1. Таким образом, создается впечатление, что общая заболеваемость уменьшилась. Следует ли в связи с этим уделять меньше внимания РШМ? Другими словами, что кроется за этими цифрами и как их правильно интерпретировать? Во-первых, за последние десятилетия резко возросла заболеваемость РЭ, во-вторых, заболеваемость РШМ снизилась только в репродуктивном возрасте, в постменопаузе снижение значительно меньше, в-третьих, именно у молодых выросли показатели выявляемости РШМ в стадиях 0-1а, что диктует необходимость жестко детерминированной правильной тактики, знакомой каждому врачу.
Этиология.Этиологическими факторами возникновения и развития эпителиальных дисплазий являются раннее начало половой жизни, наличие большого числа половых партнеров, роды в очень молодом возрасте.
За последние 20-30 лет в литературе сложилась концепция о роли вирусов в этиологии РШМ. В классической работе Fraumeni(1969) сообщается об отсутствии РШМ у католических монахинь, однако, отмечена высокая частота РМЖ, РЭ и РЯ.
Sebastianetal. (1978) обследовали 750 проституток и лишь у 0,93% смогли выявить дисплазию, тогда как частота инфекций, передаваемых половым путем (STD) была высокая.
В дальнейшем, примитивная точка зрения о преобладании РШМ в немусульманских странах, где отсутствует обряд циркумцизии была сильно поколеблена.
В качестве инфекционных агентов, связанных с РШМ, в последнее время все больше указывают на вирус папилломы человека (HPV). Так, по данным разных авторов, его можно обнаружить у 50-70% больных (Bjersing et. al.,1991;Kinoshitaetal.1990;Vousdenetal.,1990). Полагают, что у здоровых, HPV можно обнаружить в 6% наблюдений, при дисплазии – у 18%,а при малигнизации – у 37% и более (Donnanet.al.).Stoleret.al. указывали, что выявляемость составляет 47-99% при патологии шейки матки. Большое число наблюдений, высокая частота сочетания HPV и РШМ довольно убедительны. ДНК HPV выявляется практически у всех больных с предраком и раком шейки матки, в связи с чем Международное агентство по исследованию рака (МОИР) официально объявило вирус папилломы человека 16 и 18 типов канцерогенными факторами, а типы 31,33 и 35 – возможными канцерогенами.
Значительную роль в процессе канцерогенеза шейки матки играет курение табака. По данным разных авторов, канцерогенные ингридиенты табака обнаруживаются в повышенных концентрациях в содержимом влагалища, под действием этих веществ уменьшается число клеток Лангерганса, являющихся неотъемлемой частью Т-лимфоцитарного клеточно-опосредованного иммунитета.
Особая роль среди кофакторов цервикального канцерогенеза отводится нарушениям в иммунной системе. Это подтверждается высокой частотой ПВИ у больных с иммунодефицитом, а также фактом выраженной инфильтрации лимфоцитами и макрофагами папиллом в случае их спонтанной регрессии. Транзиторная иммуносупрессия, сопровождающая беременность. Обусловливает возрастание частоты генитальных кондилом. Степень распространения ВПЧ выше среди ВИЧ-инфицированных больных, причем течение папилломатоза у них более тяжелое, а риск РШМ выше.
Однако, достаточно большой разброс показателей, отсутствие корреляции со стадией заболевания, позволяют предполагать скорее мультифакториальную природу РШМ, чем инфекционную.
Таким образом, наиболее ранняя концепция этиопатогенеза РШМ как инфекционного заболевания выходит на первое место. И хотя ушли в прошлое трихомонады, гонококки, вирус герпеса, как возможные инициирующие агенты, высокая частота при РШМ является научно обоснованной и статистически достоверной. Инициация вирусом процесса онкогенеза в настоящее время объясняется модифицированной и усовершенствованной вирусогенетической теорией, основоположником которой является В.П. Зильбер. Если в силу тех или иных причин вирусу удалось инфицировать клетку и встроить свою нуклеотидную наследственность в генетический аппарат клетки, то при определенных условиях экспрессия этого участка может привести к инициации процесса озлокачествления (Сейц И.Ф., Князев П.Г.,1986).
Многослойный плоский эпителий 150-200 мкм и делится на три зоны: 1) базальный слой, ответственный за воспроизводство эпителия; 2) промежуточный слой, содержащий парабазальные клетки, которые могут проявлять митотическую активность, особенно при высоком уровне эстрогенов в крови; 3) поверхностный слой, содержащий наиболее зрелую клеточную популяцию.
Факторы риска. Перед рассмотрением основных клинических разделов и диагностического алгоритма следует на основании изложенного систематизировать факторы риска РШМ. По-видимому, традиционно следует учитывать фактор наследственности. Кофакторами, важными для развития заболевания, могут быть нарушения в клеточно-опосредованном и гуморальном иммунитете, трансмиссивные заболевания, социально-экономический статус, репродуктивный и контрацептивный анамнез, характеристики партнеров, курение и др.. Риск ВПЧ инфекции значительно связан с испанской этнической принадлежностью и черной расой, что обусловлено генетической предрасположенностью этих женщин к восприимчивости и персистенции ПВИ, возможно зависящей от различий в человеческом лейкоцитарном антигене (HLA) классовIиII, связанных с иммунореактивностью.
S
tunimirovic et al.,(1990), Barten et al. (1990) подчеркивают, что раннее начало половой жизни в 3 раза повышают риск РШМ, смена партнеров в 6 раз, промискуитет партнера также оценивается как важный фактор. По мнениюJonsonet.al.(1990), риск возрастает при наличии более 5 партнеров. Все авторы особое внимание уделяют половой гигиене. Например,Velascoet.al., (1990) показали. Что среди больных РШМ высокий социально-экономический уровень имеют 5%, низкий — 71,79%. По даннымGreengerget.al.(1989), за период 1975-1986 гг. заболеваемость РШМ снизилась с 51,4 до 25,6 на 100 000, в популяции афроамериканцев изменений заболеваемости нет.
Диагностика. РШМ является одним из немногих злокачественных заболеваний, для которых, несмотря на спорные аспекты патогенеза, можно выработать четкую схему выявления предраковых состояний и начальных форм рака. Первым краеугольным камнем этого постулата является необходимость обязательного осмотра шейки матки с помощью зеркал до двуручного исследования (И.Ф. Жордания,1995). Этот простой метод позволяет, однако, диагностировать только довольно грубую патологию. Нельзя также переоценивать данные ректовагинального исследования для оценки состояния параметриев.
В конце 30-х — начале 40-х Papanicolauизучил клеточный состав плоского эпителия шейки в норме и патологии. Разработанные им концепции легли в основу концепции цитологических признаков патологии шейки матки. В течение последних десятилетий, особенно в методической литературе, постулируется необходимость ежегодного цитологического скрининга всех женщин старше 20 лет. Однако в научной литературе мнения не так однозначны. Одни авторы (Diedold et. al.,1990; Polli et. al.,1990; Василевская Л.Н.,1987) безоговорочно поддерживают необходимость цитологического скрининга. Подчеркивается, правда, довольно низкая (60-70%) чувствительность метода. В итоге назрела необходимость пересмотра самого принципа цитологического скрининга РШМ. В 1988 г. в Бетезде (США) была принята новая, правда, крайне усложненная цитологическая система скринига РШМ (Koss,1990). Основными ее критериями являются консультативный характер работы цитолога и ответственность гинеколога за качество материала. То есть, заказывая консультацию цитолога, гинеколог несет ответственность за чувствительность, но не за специфичность метода.
Кольпоскопия является одним из важных методов обследования больных с патологией шейки матки. Цель кольпоскопического исследования заключается в оценке состояния слизистой оболочки влагалища с выявлением очагов поражения и осуществлении прицельной биопсии, что существенно повышает информативность исследования.
Кольпоскопия, выполненная одномоментно с цитологией, позволяет почти полностью исключить ложно-отрицательные цитологические результаты. Кольпоскопия полезна как в скрининге предраковых заболеваний шейки матки, так и для выявления цитологически ложно-отрицательных результатов. Кольпоскопия в настоящее время в руках грамотного врача является не диагностическим методом, а исследованием, позволяющим оценить распространенность поражений, выявить их локализацию, прицельно взять материал для цитологического или гистологического исследования.
Кольпоскопическими критериями атипического эпителия являются беловатые участки слизистой, выявляемые после аппликации уксусной кислотой, лейкоплакия и йод-негативные участки, не реагирующие на тест с уксусной кислотой, поскольку их эпителий не содержит гликогена.
Исследованиями, проведенными на нашей кафедре, обнаружена четкая зависимость между степенью выраженности кольпоскопических признаков атипии и тяжестью морфологических изменений в эпителии шейки матки. Чем более высокоатипичным визуализируется эпителий, тем чаще он связан с зоной превращений.
Неопытный наблюдатель может спутать незрелую сквамозную метаплазию и цервикальную интраэпителиальную неоплазию. В отличие от неопластического эпителия в метаплазированном плоском клеточная организация и связи сохраняются, ядерная атипия отсутствует, и обычно один ряд эндоцервикальных клеток покрывает плоские клетки.
Согласно многоступенчатой клональной теории рака, необходимо, чтобы одна целевая клетка (обычно стволовая клетка) перенесла множество мутаций, после которых она же трансформируется, возможно, через промежуточные предраковые стадии, чтобы начать клональную экспрессию как злокачественная неоплазия.
МЕЖДУНАРОДНАЯ КОЛЬПОСКОПИЧЕСКАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ (1991)