РТМ – рак тела матки
МКБ 10 – Международная классификация болезней 10 пересмотра
ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения
КТ – компьютерная томография
МРТ – магниторезонансная томография
УЗИ – ультразвуковое исследование
ПЭТ – позитронно эмиссионная томография
ПЭТ-КТ – позитронно эмиссионная томография, совмещенная с КТ
ЛТ – лучевая терапия
ДОМТ – дистанционное облучение малого таза
ВЛТ – внутриполостная лучевая терапия
ESGO – European Societyof Gynaecological Oncology (Европейское общество онкогинекологии)
ESMO – European Society for Medica lOncology (Европейское общество медицинской онкологии)
ESTRO – European Society for Radiotherapy & Oncology (Европейское общество радиотерапии и онкологии)
1. 2017 Клинические рекомендации «Рак тела матки» (Ассоциация онкологов России).
Симптомы и признаки
- Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза у пациентки с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения .
Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIb)
Основным симптомом рака эндометрия являются ациклические маточные кровотечения в репродуктивном периоде или кровотечения в постменопаузе. Интенсивность кровотечений не коррелирует с риском рака эндометрия. Иногда рак эндометрия выявляется у женщин без жалоб при цитологическом скрининге рака шейки матки.
Методы исследования
- Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий гинекологическое исследование.
Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV)
При гинекологическом исследовании визуально осматривается слизистая шейки матки и влагалища с цель выявления возможного перехода опухоли на эктоцервикс или метастазов в стенке влагалища. При бимануальном гинекологическои исследовании оценевается состояние параметриев. При физикальном исследовании обязательно пальпируются паховые, надключичные и подключичные лимфатические узлы с целью выявления возможного их увеличения.
- Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови с показателями функции печени, почек, анализ крови на онкомаркерCА-125, исследование свёртывающей системы крови, общий анализ мочи.
Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — IV)
Лабораторные обследования призваны оценить состояние различных органов и систем с целю определения возможности проведения того или иного вида лечения . Повышение уровня СА-125 является косвенным признаком экстрагенитального распространения опухоли.
- Рекомендуется выполнить аспирационную биопсию эндометрия или раздельное диагностическое выскабливание матки.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — Ib)
Диагноз устанавливают по результатам аспирационной биопсии эндометрия, раздельном диагностическом выскабливании матки с гистероскопией или без нее на основании гистологического заключения с обязательным указанием гистологического типа и степени дифференцировки опухоли.
- Рекомендуется выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — IV)
УЗИ — наиболее простой и доступный метод визуализации образований в брюшной полости, забрюшинном пространстве и полости таза. Выполнение этого исследования позволяет оценить распространенность опухолевого процесса в пределех малого таза, оценить сотояние регионарных лимфатических узлов и возможное метастатическое поражение других органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
- Рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки.
Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV)
- Рекомендуется выполнить магниторезонансную томографию (МРТ) малого таза с внутривенным контрастированием.
Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — IIb)
МРТ информативнее компьютерной томографии (КТ) при оценке глубины инвазии и перехода опухоли на шейку матки и смежные органы; точность определения глубины инвазии с помощью МРТ составляет 71—97%.
- Рекомендуется выполнить МРТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с контрастированием при подрозрении на поражение паренхиматозных органов.
Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — IIb)
- При увеличении размеров и/или изменении структуры лимфатических узлов по данным УЗИ рекомендуется выполнить КТ с контрастированием для оценки состояния лимфатических узлов [ФЦМР1].
Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — IIb)
Cледует помнить, что на момент операции метастатически измененные лимфатические узлы оказываются увеличенными менее чем у 10% больных РТМ ранних стадий. Уточняющая диагностика метостаического поражения лимфатических узлов необходима для определения объема хирургического вмешательства.
- При подозрении на экстрагенитальное распространение опухолевого процесса (метастазы в лимфатических узлах, отдаленные метастазы) рекомендуется выполнить позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) или ПЭТ, совмещенную с КТ (ПЭТ-КТ) [ФЦМР2].
Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — IIb)
Выполнение ПЭТ-КТ позволит выбрать правильную тактику лечения больных РТМ.
- Рекомендуется выполнить электрокардиографию (ЭКГ) всем больным [ФЦМР3].
Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV)
Выполнение ЭКГ позволит оценить состояние сердечно-сосудистой системы, что может повлиять на выбор метода лечения больной.
- Рекомендуется проводить гистологическое исследование хирургически удаленного опухолевого препарата.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – Ib)
В морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры:
- Гистологический тип опухоли;
- Степень дифференцировки опухоли;
- Размеры опухоли;
- Глубина инвазии опухоли;
- Толщина миометрия в месте наибольшей инвазии опухоли;
- Прорастание опухолью серозной оболочки тела матки;
- Опухолевые эмболы в кровеносных и лимфатических сосудах;
- Переход опухоли на шейку матки, врастание в строму шейки матки;
- Выход опухоли в параметрий;
- Переход опухоли на влагалище;
- Общее числоудаленных и поражённых тазовых лимфоузлов справа, слева;
- Общее число удаленных и поражённых поясничных лимфоузлов;
- Метастатическое поражение яичников, маточных труб;
- Прорастание опухоли в стенку мочевого пузыря, прямой кишки (при выполнении экзентерации или резекции смежных органов);
- Степень лечебного патоморфозапервичной опухоли и метастазов в лимфоузлах в случае предоперационной терапии.
- Рекомендуется цитологическое исследование смывов с брюшины брюшной полостии малого таза с целью степени распространенности опухолевого процесса.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – IIb)
- Рекомендуется консультация генетика для пациенток моложе 50 лет или с семейным анамнезом РТМ и/или колоректального рака.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – IIb)
- Рекомендуется при подготовке к лечению по показаниям проводить дополнительное обследование: эхокардиографию, холтеровское мониторирование сердечной деятельности, исследование функции внешнего дыхания, УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей, забор мазков с шейки матки и из канала шейки матки, кольпоскопию, цервикогистероскопию, цистоскопию, ректороманоскопию, экскреторную урографию, сцинтиграфию костей скелета, ирригоскопию, колоноскопию, диагностическую лапароскопию, ренографию, консультации специалистов (уролога, терапевта, эндокринолога, невролога и др.).
Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV)
При наличии соматической патологии и/или для уточнения распространенности опухолевого процесса по показаниям рекомендуется проводить некоторые дополнительные обследование, которые позволят выбрать оптимальную тактику лечения пациентки.