Вакцины против папилломавируса. Вакцины против цервикального рака
Одним из самых последних достижений науки явилось создание вакцины против РШМ, а именно против вируса папилломы человека (ВПЧ). Не вызывает сомнений, что РШМ возникает только в тех ситуациях, когда в тканях отмечается длительная персистенция высокоонкогенных типов ВПЧ (в Европе и РФ наиболее часто встречаются типы 16, 18,31,45).
Исследования показали, что большинство женщин на протяжении жизни инфицируется данным вирусом. Так, например, до 82% женщин считаются инфицированными уже через 2 года после сексуального дебюта, при этом даже при одном половом партнере 20% женщин заражены. С течением времени вирус преимущественно элиминируется из организма самостоятельно, но у части женщин отмечается его персистирующее носительство.
Особенностью инфекции считают тот факт, что в силу эпителиофильности вируса в крови инфицированных он не обнаруживается, а выработка антител иммунной системой отмечается, по оценке экспертов, приблизительно в половине случаев инфицирования. При этом уровень антител очень низок и не способен обеспечить длительную надежную защиту от развития заболевания, ВПЧ сохраняется в эпителии долгое время и при воздействии факторов риска может интегрироваться в геном клетки и привести к развитию предрака и рака шейки матки и других органов.
Поэтому вакцина против ВПЧ является вакциной против РШМ. Более того, учитывая тот факт, что онкогенные типы ВПЧ считаются в 50—80% случаев причиной рака влагалища и вульвы, а также пениса и анального рака у мужчин, вакцина может обеспечить их реальную профилактику.
Кроме злокачественной патологии, которая является наиболее опасным следствием персистенции вируса папилломы онкогенных типов, известен целый ряд заболеваний генитальной и негенитальной областей, обусловленных ВПЧ низкого онкогенного риска (чаще всего типами 6 и 11), таких как экзофитные кондиломы, субклинические формы инфекции гениталий, респираторный папилломатоз. Вакцины могут быть полезны и при этих заболеваниях.
Схема введения — вакцина вводится внутримышечно в дельтовидную область руки в виде 3 инъекций с повторением через 2 и 6 месяцев (0-2-6).
Период наблюдения за вакциной на широких популяциях составил почти 5 лет. Иммуногенность вакцины чрезвычайно высока, и после 3 инъекций значимый титр антител определяется почти у 100% пациенток. Продолжительность иммунитета после введения 3 доз вакцины Гардасил составляет как минимум 5 лет, и, что особенно важно, введение провокационной дозы вакцины через 5 лет после завершения вакцинации вызывает резкий подъем титра антител.
Это свидетельствует о наличии иммунной памяти. Запуск процесса новой выработки нейтрализующих антител в ответ на повторный контакт с возбудителем создает основу для длительного иммунитета и свидетельствует о том, что, скорее всего, проведение ревакцинации не потребуется.
Исследования моновалентной вакцины, которая явилась исходным материалом для создания Гардасила, через 8.5 лет показали 100% эффективность против CIN2+, обусловленных ВПЧ 16 типа и выявили серопозитивность у 86% вакцинированных пациенток (Rowhani A., et al. 25th International Papillomavirus Conference, Abstract 0-01.03, 2009).
Вакцина Гардасил не является живой вакциной и не содержит компоненты, которые могли бы повлиять на безопасность и эффективность других вакцин. Вакцину Гардасил можно вводить одновременно с рекомбинантной вакциной против вируса гепатита В. Кроме того, введение вакцины Гардасил может быть совмещено с введением и других вакцин — столбнячно-дифтерийно-коклюшной и квадривалентной менингококковой конъюгированной. Каждая вакцина вводится отдельным шприцом в разные участки тела.
Лицензирована у нас для применения мальчикам и девочкам с 9 до 26 лет. В настоящее время завершаются клинические исследования по доказательству эффективности у женщин до 45 лет.
Вакцина содержит антиген (рекомбинантный протеин типа L1) в дозе 20 мкг HPV-16, 20 мкг HPV-18. В виде системы экспрессии антигена для этой вакцины используются клетки насекомых. Важным отличием Церварикса является новый адъювант AS04 (А1 + MPL®) производства GSK, который обеспечивает более выраженный иммунный ответ, чем стандартный адьювант (Einstein М.Н., 25th International Papillomavirus Conference, Abstract 0-01.02, 2009).
Церварикс вводится внутримышечно в дельтовидную область руки по схеме: 0, 1, 6 месяцев.
Сероконверсия через 7 месяцев после начала вакцинации отмечается у 100% женщин, через 5 лет наблюдения высокий титр антител отмечен у 98% пациенток. Доказано, что через 7.3 лет после вакцинации высокий уровень антител сохраняется (De Carvalho N. et al., 25th International Papillomavirus Conference, Abstract P-29.15, 2009). Недавно опубликованный окончательный анализ крупного исследования подтвердил высокую иммуногенность и эффективность вакцины Церварикс, которая составила 98% для профилактики CIN2+ и персистирующей инфекции ВПЧ 16 и 18 типов.
При этом данные SkinnerS.R. et al. (25th International Papillomavirus Conference, Abstract 0-29.01, 2009) свидетельствуют о 100% перекрестной эффективности вакцины против CIN2+, обусловленных вирусами двух других наиболее распространенных типов 45 и 31. Выявленная высокая иммунологическая эффективность Церварикса у женщин более старшего возраста позволила лицензировать эту вакцину в ряде стран и для женщин от 26 до 45 лет, что позволило включить в когорту вакцинированных более старших женщин репродуктивного возраста (Schwarz T.F., et al. J Clin Oncol 2006).
Результаты клинических исследований и постлицензионного наблюдения за привитыми неопровержимо свидетельствуют: профиль безопасности препарата Церварикс позволяет рекомендовать его для массовой иммунизации. Среди привитых не отмечено увеличения заболеваемости аутоиммунной патологий, нет отличий в течении беременности и родов по сравнению с теми, кто не получал прививки HPV-вакциной.
Экономическая целесообразность внедрения вакцины подтверждена в разных странах. Ряд стран использует вакцину Церварикс для реализации национальных программ универсальной иммунизации (например, Великобритания, Нидерланды). Церварикс лицензирован в России для применения девочкам и женщинам с 10 до 25 лет.
Таким образом, обе вакцины являются достаточно безопасными, хотя при проведении исследований, безусловно, отмечаются и побочные эффекты, и серьезные осложнения, частота которых в группе вакцинированных лиц практически не отличается от групп, которым вводилось плацебо. Показано, что вакцины наиболее эффективно защищают девочек и женщин, которые не инфицированы ВПЧ, однако и для инфицированных каким-либо типом вируса женщин вакцина будет обеспечивать ту или иную степень защиты, которая, вероятно, будет несколько ниже по сравнению с неинфицированными. Исследования в данном направлении продолжаются.
Вакцины следует шире внедрять в практику, рекомендовать и девочкам, и женщинам, при этом предварительное ВПЧ-тестирование не является обязательным, а выявленное наличие одного-двух типов ВПЧ не является абсолютным противопоказанием для вакцинации.
Рак шейки матки (РШМ) многие годы занимает второе место по частоте среди злокачественных новообразований органов репродуктивной системы у женщин, уступая лишь раку молочной железы.
Как правило, эта болезнь чаще всего встречается у женщин 40-60 лет, средний возраст женщин, больных РШМ, составляет 52 года, однако, все чаще эта патология стала наблюдаться в более раннем возрасте, в 18-25 лет и даже отмечены случаи появления заболевания в 13-15 лет. Ежегодно диагноз рак шейки матки ставят более чем 600 тысячам женщин. И поэтому РШМ является серьезной проблемой здравоохранения во всем мире.
В результате многочисленных исследований, было установлено, что важнейшим фактором, участвующем в образовании рака шейки матки является инфицирование женщин вирусом папилломы человека (ВПЧ). Сегодня известны более 100 видов вирусов и около 15 являются онкогенными и вызывают Рак шейки матки, но наиболее злокачественными являются 16, 18, типы вирусов. Вирус, как правило, передается половым путем и даже барьерные методы контрацепции (презерватив) не всегда бывают эффективны. Одним из признаков ПВИ являются кондиломы.
Как известно, заболеваемость РШМ зависит от уровня образования и дохода, на нее влияют сексуальное поведение и эффективность скрининговых программ. К факторам риска относятся раннее начало половой жизни, курение, употребление алкоголя, большое число половых партнеров, воспалительные заболевания шейки матки, частые аборты. Зачастую заболевание протекает бессимптомно и не выявляется при обследовании.
Для исключения развития рака шейки матки необходимо как минимум 2 раза в год проходить обследование у гинеколога и своевременно проводить профилактику онкологических заболеваний.
Профилактика
Сегодня, благодаря стремительному развитию медицины стала возможна профилактика раковых заболеваний. Что касается злокачественных опухолей шейки матки, то в качестве профилактики необходимо проходить полное гинекологическое обследование, включающие онкологический анализ мазка. При обнаружении вируса папилломы или предракового заболевания, необходимо следовать всем указаниям гинеколога и безотлагательно проходить лечение.
Профилактическая вакцинация предотвращает развитие заболеваний, связанных с 6, 11, 16, 18 типов ВПЧ, в случае, если контакта с вирусом не произошло, то есть в идеале вакцинацию надо проводить до начало половой жизни. В случае, если контакт произошел и имеется вирус папиломы человека, проведение вакцинации не исключается. В настоящее время в России зарегистрированы 2 вида вакцины — Гардасил и Церварикс. Вакцинация проводится с 9 до 26 лет, не только девочкам и женщинам, но и мальчикам и юношам. В настоящее время за рубежом данная вакцинация вошла в национальный календарь прививок, и есть данные о вакцинации женщин старше 26 лет.
После указанного срока высокий иммунитет к раку шейки матки сохраняется еще около 7 лет. Вакцина предупреждает заражение вирусом, но не убивает его, если он уже присутствует в организме.
- Регулярное посещение гинеколога
- Обследование на онкоцитологическое исследование
- Проведение кольпоскопического исследования шейки матки
- Обследование на папилломовируснную инфекцию, герпес
- Устранение факторов, ведущих к развитию онкологических заболеваний
Для предотвращения развития рака шейки матки необходимо проводить лечение ПВИ, повышать местный иммунитет. В случае наличия эктопии (эрозии) шейки матки, кондилом, лечение может быть проведено в виде лазеродеструкции или электроэксцизии.