Т.В. Орлова, врач
Запором называют редкое и/или нерегулярное отделение твердого кала из прямой кишки или из имеющейся колостомы (вывода отверстия кишки на переднюю брюшную стенку), сопровождающееся напряжением и болью. Как ротовая полость нуждается в ежедневном уходе, так и выделительная функция желудочно-кишечного тракта требует постоянного контроля.
Причины запора у больных многообразны, среди них:
Прежде чем говорить о медикаментозных способах лечения запора, упомянем о старинном способе, воздействующем на нижние отделы кишечника – послабляющих и очистительных клизмах. При отсутствии заболеваний прямой кишки в качестве послабляющих могут использоваться масляные и гипертонические клизмы. Техника постановки гипертонических клизм подобна вышеописанной, но здесь можно рассчитывать на более быстрый эффект. Больному в подогретом виде вводят 50–100 мл 10% раствора поваренной соли (столовая ложка с горкой на один стакан воды) или 20–30% раствора сульфата магния и просят задержать жидкость в кишечнике на 20–30 мин, после чего помогают сесть на унитаз или подкладывают судно.
Существуют два вида сократительных движений толстого и тонкого кишечника. Маятникообразное движение происходит практически постоянно, способствуя перемешиванию пищи, облегчая воздействие на нее кишечных бактерий и всасывание питательных веществ через стенки кишечника. В то же время волны сокращений, проталкивающие содержимое кишечника вперед, бывают около 6 раз в сутки, особенно интенсивны они в утреннее и обеденное время. В соответствии с этими особенностями, очистительные или гипертонические клизмы ставят обычно после завтрака или после обеда, создавая приватность обстановки и помогая больному. К этому же времени приурочивают и использование слабительных свечей, о которых будет сказано ниже.
Вот некоторые состояния больного, которые могут быть следствием запора:
Для устранения запоров в онкологической практике наиболее часто применяют препараты следующих групп:
- способствующие увеличению объема каловых масс (форлакс);
- осмотические слабительные, привлекающие в просвет кишечника жидкость (препараты на основе лактулозы – дюфалак, нормазе или соли магния);
- стимуляторы перистальтики толстого кишечника (препараты сенны, бисакодил, гутталакс);
- размягчающие стул и стимулирующие перистальтику нижних отделов кишечника свечи с глицерином или бисакодилом, которые вводятся в прямую кишку.
Форлакс при приеме внутрь удерживает объем содержащейся в кишечнике жидкости, что приводит к усилению его перистальтики и восстановлению рефлекса дефекации. Слабительное действие чаще всего наступает через 24–48 ч после приема. Начальная доза 2 пакетика 2 раза в день. Содержимое каждого пакета полагается растворять в стакане воды, но уговорить больного выпить 4 стакана раствора в сутки обычно не получается и приходится довольствоваться стаканом утром и стаканом вечером, в каждом из которых находят себе место по 2 пакета форлакса. С появлением стула переходят на поддерживающую дозу в 2 пакета(1+1) в сутки, постепенно больного переводят на слабительные других групп, при этом постоянно принимают меры, способствующие самостоятельной перистальтике кишечника (см. выше).
Осмотические слабительные привлекают воду за счет изменения осмотического давления в просвете кишечника и вследствие этого разжижают каловые массы и стимулируют перистальтику. Дюфалак применяют по 15–30 мл 2–3 раза в день до еды. При необходимости суточная доза может быть увеличена до максимальной – 180 мл (60+60+60). Слабительный эффект не всегда наблюдается в 1-е сутки. При нормализации стула переходят на минимальные поддерживающие дозы, например, по 8–10мл 2 раза в день перед едой. Препарат не применяется при сахарном диабете.
Магния сульфат, или горькую соль, назначают по 10–30 мг в ½ стакана воды на ночь или за 30 мин до еды. Эффект обычно наступает через 4–6 ч. Эта микстура поистине горькая, но она обычно дает ожидаемый результат.
Из стимуляторов перистальтики толстого кишечника наиболее популярны препараты из листьев сены (другое ее название – кассия) – сенадексин, сенаде в виде таблеток. Слабительное действие наступает обычно через 6–10 часов; перед сном или утром натощак принимают по 1 таблетке, при недостаточном эффекте дозу увеличивают до 3 таблеток на прием.
Бисакодил при приеме внутрь действует через 5–7 ч, начальная разовая доза – 1–2 таблетки перед сном независимо от приема пищи, при недостаточном эффекте и хорошей переносимости – 3 таблетки на прием.
Гутталакс удобен в применении, особенно у больных, которым трудно проглатывать таблетки. Он используется в виде раствора по 10–15 капель в небольшом количестве воды утром или вечером. При необходимости дозу увеличивают до 15–25 капель. Эффект наступает через 6–10 часов.
Ректальные свечи также лучше ставить в прямую кишку утром или после обеда, приспосабливаясь к рефлекторной деятельности кишечника. Действие суппозиториев с бисакодилом или глицерином развивается в течение часа. Свечи ставятся по 1–2 на прием на высоту указательного пальца.
Нередко приходится применять комбинации слабительных препаратов разных групп, но надо стараться обсудить с врачом предельно допустимые дозы слабительных и последовательность их использования.
Упомянем о ситуации, когда стимуляция перистальтики должна быть ограничена. Речь идет о развивающейся кишечной непроходимости, которая может быть полной или частичной. По течению кишечная непроходимость может быть острой, т.е. возникшей внезапно, и хронической, когда она развивается постепенно или проявляется повторными приступами относительной непроходимости (перемежающаяся непроходимость). В зависимости от механизма развития кишечная непроходимость может быть механической – возникающей при наличии препятствия (опухоли, спаек и др.) в том или ином отделе желудочно-кишечного тракта, и динамической, в основе которой лежит нарушение двигательной функции кишечника, которое может наблюдаться при общей слабости, применении сильнодействующих анальгетиков и некоторых других лекарственных препаратов, тормозящих нервную передачу в органах брюшной полости.
Важным симптомом кишечной непроходимости является задержка газов и кала (при каловом завале может быть частый жидкий стул). Боль обычно имеет схваткообразный, а позднее – постоянный характер. Больной может принимать вынужденное положение (на корточках, на четвереньках). Рвота не всегда является ранним симптомом кишечной непроходимости, при расположении препятствия в нижних отделах кишечника она может появиться лишь на 3-5 день. Нередко наблюдается вздутие живота (оно может быть неравномерным).
Хроническая кишечная непроходимость проявляется периодическими запорами с вздутием кишечника, схваткообразными болями в животе. В периоде разрешения непроходимости кишечника наблюдается понос с обильными жидкими испражнениями, который опять сменяется запором.
В заключение разрешите напомнить довольно известную теорию иерархии человеческих потребностей Абрахама Гарольда Маслоу (1908 – 1970 г.) – основателя гуманистической психологии. Ее можно представить графически в виде треугольника, основание которого составляют физиологические потребности человека (вода, пища, сон и т. д.). Далее идут уровни более высоких нужд: потребность в безопасности, необходимость принадлежности к определенной социальной группе, потребность в любви и уважении. Вершину пирамиды занимает потребность в самоуважении и самоактуализации – постоянной возможности быть собой в процессе творческого выражения своей личности в окружающий мир. Схема иерархии потребностей основана на предпосылке этого великого психолога о том, что главные физиологические потребности человека должны удовлетворяться раньше его высших потребностей. Помощь больному в посещении туалетной комнаты, когда мы даем ему тапочки и поддерживаем, обеспечивая безопасность, оказываем уважение, называя по имени, бережем его самоуважение, создавая уединенность обстановки, то есть помогаем ему быть самим собою при обслуживании себя, – вот вертикаль, проходящая через всю иерархию потребностей человека, существующая всегда и ощущающаяся в ежеминутном течении жизни больного и поддерживающих его людей.
Что такое запор
Согласно этим критериям у пациента диагностируют хронический запор, если его проявления происходят в течение не менее 6 месяцев и в последние 3 месяца у пациента имели место не менее двух из следующих симптомов:
— Меньше, чем три дефекации в неделю
— Сильное натуживание чаще, чем при каждой четвертой дефекации
— Комковатый или твердый стул чаще, чем при каждой четвертой дефекации
— Ощущение неполного опорожнения кишечника более, чем при четверти дефекаций
— Ощущение блокады в аноректальной области не менее, чем при четверти дефекаций
— Помощь дефекации манипуляциями пальцев в области заднего прохода
— Неспособность дефекации в виде мягкого стула без использования слабительных препаратов
— Отсутствие симптомов синдрома раздраженного кишечника (СРК)
Помимо вышеперечисленных критерий, самым важным критерием может оказаться влияние на качество жизни человека, возникшего из-за изменившихся привычек дефекации. В случае запора, который происходит по причине ракового заболевания или его лекарственной терапии, уменьшение количества дефекаций по сравнению с прежней нормой и возникновение в связи с этим чувства дискомфорта у человека, является ситуацией влияющей на качество жизни и требующей терапевтического подхода. В то время как врач принимает во внимание число испражнений и другие симптомы согласно критериям определения запора, изменения в привычках кишечника пациента, также могут быть выражены в виде запора.
-потеря аппетита и
Эти симптомы непроходимости кишечника иногда могут потребовать лечения путем хирургического вмешательства. Поэтому, пациенту в этой ситуации в первую очередь должен быть поставлен диагноз конкретно определяющий запор или же кишечную непроходимость. Для этого могут потребоваться некоторые анализы крови и радиологические снимки, а также пациенту необходимо находится под тщательным клиническим контролем.
Что вызывает запор?
Опиоидные препараты (наркотические обезболивающие, некоторые препараты отпускаемые по красному и зеленому рецепту), которые онкологические пациенты обычно используют в качестве обезболивающих, являются основной причиной запоров. Однако это не означает, что у всех пациентов, употребляющих опиоидные препараты будет наблюдаться запор. В данном случае, индивидуальные генетические факторы являются наиболее важными определяющими. В нейронной сети, влияющей на желудок и гладкие мышцы кишечника, также присутствуют рецепторы опиоидных препаратов. В результате воздействия данных препаратов на эти рецепторы, также проявляется их воздействие и на пищеварительную систему. В виде тошноты, рвоты, раннего чувства насыщения и запора.
В данном случае также имеют значение индивидуальные генетические факторы. Например, химиотерапевтический препарат, известный своим побочным эффектом, вызывающим диарею у многих пациентов, хоть и редко, но может стать причиной запора у другого пациента.
Некоторые из препаратов, используемых для лечения тошноты и рвоты, эпилепсии, депрессии, гипертонии и дефицита железа, также являются причиной запоров.
Причинами запоров помимо раковых заболеваний также являются повышенный уровень кальция, пониженный уровень калия, проблемы с щитовидной железой, вегетативная невропатия, возникающая в результате сахарного диабета. Однако эти причины могут наблюдаться и у онкологических пациентов.
Запор или кишечные расстройства также могут возникнуть из-за хирургических спаек, которые могут развиваться в процессе заживления после абдоминальной хирургии, проделанной в связи с раковым заболеванием.
Причиной запора может стать потеря аппетита у онкологических больных и связанное с этим уменьшение потребления пищи и жидкости. Опять же связанное с заболеванием отсутствие физической активности может стать причиной развития запоров.
Раковая область и тип рака также являются определяющими факторами в развитии запоров. Присутствие таких изменений в дефекации как запор или диарея или чувство неспособности расслабиться после дефекации в прямой кишке, может быть признаком рака кишечника.
Некоторые виды рака сами по себе непосредственно могут быть причиной запора. Запоры также могут возникать в случае рака кишечника распространившегося на брюшину или при других видах рака внутрибрюшных органов (особенно при гинекологических видах рака, таких как рак яичников). Такие типы рака к как аденокарцинома, распространившись на брюшину вызывают внутрибрюшное давление и в связи с этим на стенках кишечника формируется отек в результате чего происходит расстройство кишечных функций. И опять же в случаях когда гинекологические виды рака распространяются на брюшину или соседние органы внутри брюшной полости, это может стать причиной расстройства кишечных функций.
Раковое образование или давление метастатического образования на спинной мозг также может быть причиной запора. При раке органов находящихся вне брюшной полости, некоторые свойственные опухоли белки (антитела), которые влияют на нейронную сеть или гладкие мышцы кишечника, также могут стать причиной расстройства функций кишечника. Они также называются паранеопластическими эффектами опухоли. Опухоли вызывающие паранеопластический эффект при запоре известны как мелкоклеточный рак легкого, тимомы, рак яичников, рак молочной железы и нейробластомы. Запор в одиночку редко является результатом паранеопластического синдрома, независимо от того есть запор или нет, существует довольно много разновидностей паранеопластических симптомов.
Как лечить запор при раке?
В первую очередь следует обговорить методы лечения запора, которые больные и их близкие могут применять самостоятельно. Это могут быть диетические изменения, увеличение потребления воды и физической активности. Первое что необходимо сделать, это выпивать не менее 2-3 литров воды в день. Для больных со сниженным потреблением пищи вследствие потери аппетита, сперва следует рассмотреть методы лечения потери аппетита. Кроме того, физические упражнения, которые четко рекомендованы от усталости, связанной с раком, являются также ценным решением в борьбе с запорами.
Несмотря на выполнение перечисленных нами подходов, некоторые пациенты могут продолжать испытывать проблемы с запором. В этом случае, в дополнение к перечисленным выше подходам первой линии лечения, под наблюдением врача могут быть применены фармацевтические и/или медицинские методы. Наиболее часто используемыми препараты под наблюдением врача, являются слабительные препараты или ректально применяемые суппозитории и клизмы.
Обычно первым выбором в лечении запора является группа лекарств, известная как слабительные . Это препараты, которые пи помощи различных механизмов действия облегчают процесс дефекации.
Формирующие массу/объем: синтетические полисахариды (сахар с большой молекулярной структурой) или производные целлюлозы (природные полисахариды). Они содержат не поддающиеся пищеварению большие молекулы сахара и благодаря этим особенностям квалифицируются как гидроизоляторы и создатели эффекта массы/объема. Должны быть приняты с большим количеством воды, в противном случае они могут увеличить тяжесть запора.
Смягчители стула: Препараты этой группы обычно не являются первым выбором среди слабительных препаратов. На данный момент нет достаточных доказательств того, что они сами по себе являются эффективными. Их рекомендуется добавляться к лечению, когда другие слабительные методы оказываются недостаточными.
Осмотические слабительные: Большинство из этих препаратов имеют не всасывающуюся из кишечника сахарную структуру. Показывают свои гидравлические (осмотические) эффекты, вытягивая воду из клеток кишечника. Их длительное использование может привести к электролитному дисбалансу. Магний содержащие слабительные также работают с помощью тех же эффектов.
Кишечные стимуляторы: Основные механизмы действия увеличивают перистальтику кишечника путем воздействия на нервы, которые стимулируют этот процесс. Их длительное использование может привести к снижению уровня калия и к накоплению соли в организме.
Клизмы: Как правило используются в случаях запора, когда дефекация не может быть достигнута при помощи других слабительных средств. Однако при необходимости срочного опорожнения пациента или для предотвращения образования пробки может не всегда быть последним вариантом лечения запора.
При использовании слабительных могут возникнуть такие побочные эффекты как газы и спазмы в кишечнике. При длительном использовании в организме к ним может развиться нечувствительность, а также может развиться дисбаланс жидкости и электролитов. Обычно большинство из них не рекомендуется использовать дольше чем 2-4 недели. Кроме того, те у которых присутствует механизм действия для создания массы, могут увеличить тяжесть запоров, если потребление воды будет недостаточным.
Утвержденные для лечения запоров препараты, действующие через рецепторы серотонина, которые находятся в кишечнике, были сняты с рынка, поскольку приводят к расстройствам сердечного ритма (аритмия).
Некоторые антидепрессанты, которые используются в лечении депрессии и в большей мере влияют на находящиеся в мозге рецепторы серотонина, могут также быть эффективными при запорах.
Существует несколько утвержденных со стороны FDA однако, пока недоступных в нашей стране препаратов используемых для лечения хронического запора.
Существуют многочисленные исследования, показывающие снижение побочных эффектов опиоидных препаратов без изменений их обезболивающего действия при введении их вместе с низкими дозами антагонистов (вещество, которое ослабляет действие другого вещества).
Кишечная микрофлора (кишечные бактерии) играет важную роль в функционировании желудочно-кишечного тракта. Многие ранее проведенные исследования показали, что у людей с проблемой хронического запора наблюдается уменьшение полезных кишечных бактерий, таких как бифидобактерии и лактобактерии. Известно, что химиотерапевтические препараты приводят к изменениям в микробиоте и эта ситуация является одной из причин возникновения связанного с химиотерапией мукозита, потери веса и запора. Существуют исследования показывающие, что у людей с проблемой хронического запора при применении добавок кишечной микробиоты (пробиотиков), наблюдается уменьшение связанных с запором симптомов. Кроме того известно, что пробиотики снижают симптомы диареи и мукозита, связанных с химиотерапией и лучевой терапией.
Также было показано, что иглоукалывание может быть эффективным при лечении возникающих в связи с раком болей и усталости, однако эффективность этой процедуры при запоре пока не совсем ясно доказана.
Приводя в пример то, что даже применяемые при запорах волокнистые добавки, которые имеют наименьшие побочные эффекты, могут изменить уровень лекарств в крови, мы хотим напомнить, что лечение какими либо видами слабительных средств следует начинать, проконсультировавшись с врачом. Независимо от того, какого вида средство используется при лечении запора, питье 2-3 литра воды в день, диета и физические упражнения всегда должны быть частью лечения запоров. В нашей следующей статье мы в подробностях поделимся диетическими рекомендациями подходящими для лечения запора.
1. Pharmacologic Treatment of Constipation in Cancer Patients Jorge G. Avila, PharmD, BCOP
PALLIATIVE MEDICINE (A JATOI, SECTION EDITOR) New Options in Constipation Management Mellar Davis1,2,3 & Pamela Gamier
2. Opioid-Induced Constipation: Challenges and Therapeutic Opportunities
Michael Camilleri, MD
3. Acupuncture and Related Therapies for Symptom Management in Palliative Cancer Care: Systematic Review and Meta-Analysis.