Концепция дисплазии и Са in situ без преувеличения может быть названа ключевой для всей проблемы профилактики рака шейки матки. Преинвазивный рак, так же как и дисплазия, не имеет патогномоничных клинических и кольпоскопических признаков.
Большую дискуссию вызывает вопрос о возможной дифференциальной цитологической диагностике между Са in situ и инвазивным раком. При этом полагают, что для преинвазивного рака характерно сочетание дискариотических и опухолевых клеток, что наблюдается значительно реже при инвазивной карциноме.
Диагностика инвазии опухоли в строму может быть затруднительной даже при самом тщательном гистологическом исследовании серийно-ступенчатых срезов шейки матки. Дифференциальный цитологический диагноз между Са in situ и микроинвазивным РШМ представляет, скорее всего, академический интерес, так как выбор метода лечения определяется результатом гистологического исследования. Дисплазии и преинвазивному раку часто сопутствует так называемая койлоцитотическая атипия. При этом отмечаются атипичные ядра, окруженные ободком светлой цитоплазмы.
По морфологическому строению Р. М. Соколовский (1961) выделяет 4 основных варианта Са in situ: зрелый, незрелый, переходный и смешанный; Koss (1968), О. Ф. Чепик (1971) — 3: дифференцированный, смешанный и недифференцированный. В каждом конкретном наблюдения при переходе в инвазивный рак сохраняется гистотин, который был присущ преинвазивному раку.
Дифференцированный плоскоклеточный преинвазивный рак — предшественник плоскоклеточного ороговевающего инвазивного рака. Мелкоклеточный анапластический Са in situ прогрессирует в низкодифференцированный рак.
Кольпоскопические исследования показали, что у 90% больных преинвазивным и микроинвазивным раком процесс возникает в так называемой зоне трансформации [Koss, 1979; Козаченко В. П., 1983: Винокур М. Л., 1984]. Это сравнительно небольшая зона эпителия вокруг наружного маточного зева. Далее опухоль распространяется на эктоцервикс (ороговевающий рак) или эндоцервикс (мелкоклеточный низкодифференцированный рак) либо в обоих направлениях.
Имеются наблюдения, когда Са in situ занимает весь цервикальный канал и даже переходит на эндометрий, но в этих редких случаях обычно обнаруживаются очаги инвазии. На основании особенностей гистологического строении преинвазивного рака нельзя категорично судить, разовьется в данном наблюдении инвазивный рак или нет.
Иными словами, гистоструктура не вполне адекватна биологическим свойствам опухоли и особенностям ее дальнейшей прогрессии.
Чрезвычайно важен факт существования латентного периода (длительность которого, правда, весьма вариабельна), необходимого для перехода преинвазивного рака в инвазивный. Это обеспечивает возможность активной профилактики заболеваемости инвазивным РШМ путем выявления дисплазии и Са in situ при массовых цитологических обследованиях, проводимых каждые 1 — 3 года.
Об этом убедительно свидетельствуют данные Boyes (1085): в результате 20-летней профилактической работы (обследовано 85% женщин штата Британская Колумбия, Канада) заболеваемость инвазивным раком была снижена па 50%. Эти данные одновременно показывают, что не менее чем у 50% больных преинвазивным РШМ при отсутствии лечения в дальнейшем развивается инвазивный рак. Комплексная диагностика и последующее рациональное лечение дисплазии и преинвазивного рака обеспечивают достижение стойкого клинического излечения и надежно предупреждают инвазивный РШМ.