При выборе метода лучевой терапии рецидивов РШМ наибольшее значение имеют особенности первичного лечения, а также локализация и степень распространения процесса. Лучевое лечение рецидивов более эффективно в тех случаях, когда оно ранее не применялось либо было заведомо неадекватным (суммарные поглощенные дозы от внутри полостного и наружного облучения ниже их оптимального значения). В случаях неэффективного лучевого лечения, проведенного в полном объеме, отмечается выраженная радиорезистентность опухоли.
При послеоперационных рецидивах в культе влагалища применяется внутриполостное облучение путем приложения радиоактивных препаратов к опухоли. В случаях если после операции или лучевого лечения выявляются метастазы в нижних двух третях влагалища, также осуществляется эндовагинальное облучение. При этом наиболее рационально помещение аппликаторов в маске, которая строго соответствует анатомическим особенностям влагалища и форме роста рецидивного узла. При регионарных рецидивах применяется наружное облучение, а у больших с одновременным поражением влагалища и параметральными инфильтратами — сочетанное лучевое лечение.
Установлено, что лишь использование достаточно больших суммарных поглощенных доз, подводимых к рецидивному узлу, может привести к длительному излечению. Показательно, что из 18 больных, проживших после лечения рецидива 5 лет и более, у 17 очаговая поглощенная доза была более 40 Гр.
Таким образом, у некоторых больных при своевременном выявлении рецидивов и индивидуализации методики лучевая терапия сопровождается клиническим аффектом.
Химиотерапия
РШМ относится к числу опухолей, при которых применение лекарственного лечения не позволило пока добиться существенного эффекта. Особое иначе пне имеет сочетание двух неблагоприятных факторов — резистентности опухоли к химиотерапевтическим агентам (весьма выраженной при РШМ) и токсичности препаратов. Trelford (1968) суммировал данные клиник США о применении различных химиотерапевтических средств у больных с рецидивами и метастазами РШМ. Из 645 больных объективная ремиссия отмечена у 148 (22,9%), а субъективная — у 153 (23,7%).
Отмечена низкая эффективность таких алкилирующих средств, как ТиоТЭФ и этимидин, а также алкалоидов — винбластина и винкристина. Надо полагать, что их дальнейшее применение у больных РШМ малообоснованно. Назначение антиметаболитов — фторурацила и метотрексата — лишь у небольшой части больных приводило к объективному улучшению. Более эффективными оказались алкилирующие препараты — циклофосфамид и проспедин.
Опыт применения противоопухолевых антибиотиков сравнительно невелик, что затрудняет оценку их действия. В частности, определенные надежды возлагаются на японский препарат блеомицин в связи с его избирательным накоплением в многослойном плоском эпителии, а также адриамицин и митомицин.
Bakor и соавт. (1978) сообщили о 130 больных с рецидивами и метастазами РШМ, которые получали полихимиотерапию (винкристин + блеомицин + митомицин).
Чувствительность опухоли к этой схеме отмечена у 60% больных, но они прожили лишь на 12 нед дольше, чем больные, не чувствительные к химиотерапии. Такую же схему полихимиотерапии применили Miyamoto и со ант. (1978) — чувствительность к препаратам составила 93%, полная ремиссия — 80 %, частачная — 13 %. Сроки наблюдения не превышали 17 мес, в течение которых находились в полной ремиссии 5 из 15 больных.
В центре внимания многих исследовательских групп сейчас находится испытание схем полихимиотерапии, одним из компонентов которой является цисплатин. Di Saia, Croasman (1984) сообщают, что, по данным онкогинекологической группы (США), введение цисплатина внутривенно (в/в) в дозе 50 мг/м2 каждые 3 нед привело к объективной ремиссии у 38% больных.
Лучшие результаты отмечены при локализации метастазов РШМ вне зоны облучения и у не получавших ранее химиотерапию (ремиссии в 50% случаев).
Alberts и соавт. (1981) применили у больных с рецидивами и метастазами РШМ следующую схему: митомицин (10 мг/м2, 2-й день) + винкристин (0,5 мг/м2, 1-й и 4-й дни) + блеомицин (30 мг/м2, 1-й и 4-й дни) + цисплатин (50 мг/м2, 1-й и 22-й дни). Такие курсы повторялись каждые 6 нед у 16 больных. Полная ремиссия отмечена у 4 больных (29%), причем у 3 из них отмечен полный регресс метастазов в легких, а у I — регресс массивного инфильтрата в области боковой стенки малого таза.
Объективные ремиссии достигнуты в 56% случаев. Эта схема оказалась также полезной в качестве адъювантной химиотерапии у больных первичным РШМ с множественными регионарными метастазами в подвздошных и поясничных лимфатических узлах, у которых имеется реальная опасность скрытой диссеминации процесса вне зоны хирургических и лучевых воздействий. Полихимиотерапия повторяется каждые 3—4 мес в течение 2 лет после окончания первичного лечения.
Одно из развивающихся направлений: усовершенствование методов регионарной химиотерапии — внутриартериальной [Крищюпас А., 1981] и эндолимфатической [Ильинская Е. Г., 1986].
Таким образом, при рецидивах и метастазах РШМ применяется хирургическое, лучевое и лекарственное лечение, предприняты первые попытки иммунотерапии. Своевременная диагностика рецидива заболевания, уточнение степени распространения процесса позволяют индивидуализировать лечебные воздействия, добиться стойкого излечения у некоторых больных и обеспечить объективную ремиссию — у других. Все же результаты лечения рецидивов остаются неудовлетворительными.
Показания к хирургическому лечению ограничены случаями центральных рецидивов, повторное облучение приводит к стойкому излечению лишь в 10—23% наблюдений, а химиотерапия пока или неэффективна, или вызывает короткую ремиссию. Основные усилия должны быть сосредоточены на активном предупреждении рецидива при планировании и проведении лечения первичных больных РШМ.
Если рецидив выявляется своевременно, необходимо с помощью современных методов хирургического, лучевого или лекарственного лечения попытаться дать больной второй шанс выжить. Когда же возможности специального лечения исчерпаны, показано тщательное обдуманное симптоматическое лечение.
Парентеральное питание, купирование болевого синдрома позволяют определенное время поддерживать физическую и психическую активность, так как каждый месяц жизни в удовлетворительном состоянии важен для больной и ее близких.