Первичный и метастатический рак влагалища

Первичный рак влагалища встречается значительно реже, чем вторичная метастатическая форма болезни: обнаружив злокачественную опухоль в вагинальной стенке, в большинстве случаев надо искать исходный очаг новообразования. Важно максимально рано выявить заболевание, чтобы провести курс терапии и предотвратить неблагоприятный исход опухолевого роста.

Очаг небольшой, а последствия – печальные

Рак влагалища – основные виды

Злокачественная опухоль в нижних отделах женской детородной системы может возникнуть в любом возрасте. У детей это врожденные формы саркомы, у девушек – гормонально зависимые аденокарциномы, у женщин старшего возраста – плоскоклеточный рак влагалища. Выделяют 2 вида вагинальных опухолей:

1. Первичная (злокачественный очаг из клеток вагинальной стенки);
2. Вторичное поражение (метастазы из раковых очагов в соседних органах).

Если первичное поражение – это не более 2% всех видов рака женских половых органов, то вторичное встречается в несколько раз чаще (6-8%). Типичный возраст выявления опухоли – около 50 лет.

Причины заболевания

Для каждого человека возникновение злокачественной опухоли провоцируется различными внешними и внутренними факторами. Рак влагалища может возникнуть на фоне следующих причин:

1. Вирусные инфекции (папилломавирус, остроконечные кондиломы, генитальный герпес);
2. Частые рецидивирующие воспалительные процессы (кольпиты);
3. Травматические повреждения влагалища;
4. Возрастные гормональные нарушения, являющиеся основой для атрофического кольпита;
5. Последствия лучевого лечения рака шейки матки;
6. Выраженное и длительно протекающее снижения иммунитета.

В климаксе на фоне отсутствия нормального количества эстрогенов формируется атрофический воспалительный процесс, на основе которого появляются раковые клетки. Вторичное метастатическое поражение возникает при следующих видах злокачественных опухолей:

• рак шейки матки;
• злокачественное новообразование эндометрия;
• рак яичника;
• опухоль в почке;
• хорионкарцинома;
• меланома слизистых оболочек.

Вне зависимости от формы, рак влагалища проявляется набором типичных симптомов, на которые надо обратить внимание и вовремя обратиться к врачу.

Симптомы рака влагалища

Длительное время женщину может ничего не беспокоить. При профилактическом визите к гинекологу врач обнаруживает узел или язвочку, растущие в просвет влагалища. К возможным симптомам опухолевого или метастатического роста при вагинальном раке относятся:

1. Межменструальные кровянистые выделения;
2. Нарушения менструального цикла;
3. Контактное кровомазанье (после полового акта);
4. Дискомфорт или неудобства при интимной близости.

В большинстве случаев никаких болевых ощущений не будет (боль – это поздний симптом, возникающий на фоне воспаления в очаге или при распаде опухоли). Нельзя игнорировать любые формы нарушения месячных – даже при скудных вагинальных кровотечениях надо обследоваться у врача, чтобы своевременно обнаружить опасную патологию.

Метастазы во влагалище – это чаще всего опухоль матки

Основные варианты лечения

У женщин старшего возраста основа успешной терапии – курсовое облучение (внутриполостная методика). Кроме этого, используются:

1. Хирургическое удаление опухоли;
2. Криодеструкция (прижигание жидким азотом);
3. Лазеротерапия;
4. Лучевое воздействие;
5. Комбинация методов с индивидуальным подбором курсовой терапии.

Прогноз зависит от стадии и вида опухоли. Первичный рак влагалища можно удалить, создав условия для выздоровления. Метастатический рак относится к прогностически неблагоприятным вариантам болезни, потому что указывает на 4 стадию опухолевого роста.

Метастатические опухоли

Чаще всего метастазируют во влагалище рак шейки и тела матки, саркомы матки (все гистотины), хориокарцинома, реже — рак яичников и гипернефрома. Плоскоклеточные опухоли влагалища, возникающие через 6—30 лет после лучевой терапии РШМ, чаще всего не метастазы, а первично множественные радиоиндуцированные опухоли. И наоборот, обнаружение аденокарциномы влагалища заставляет прежде всего исключить метастазы РЭ, которые иногда проявляются раньше, чем первичная опухоль.

Характерная локализация метастазов РЭ — нижняя треть передней стенки влагалища. При выявлении такой опухоли необходимо до планирования лечения провести цитологическое и гистологическое исследование эндометрия. Мезонефрогенную светлоклеточную аденокарциному влагалища приходится дифференцировать с метастазом гипернефромы, для чего проводится урологическое обследование.

Клиника, метастазирование

Ведущие первые симптомы инвазивного РВл: кровотечение, лейкорея — характерны для клинически развитых форм заболевания, при которых могут быть выражены дизурия, нарушение дефекации, а позднее — белый и синий отек нижней конечности, нарушения функции почки вследствие инфильтрации параметрия или метастазов в лимфатических узлах таза.

Преимущественный тип распространения — лимфогенный. Маршруты метастазирования и топография лимфогенных метастазов определяются локализацией опухоли. При раке верхней трети влагалища метастазы развиваются в тех же лимфатических коллекторах, что и при РШМ: наружных, внутренних подвздошных и занимательных узлах. Опухоли нижней трети влагалища метастазируют подобно РВ в пахово-бедренные лимфатические узлы.

Сравнительно редкие опухоли средней трети влагалища могут метастазировать и в лимфатические узлы таза (включая нижние ягодичные), и в пахово-бедренные. В связи с выраженной сетью внутриорганных анастомозов лимфатических сосудов наблюдаются случаи метастазирования опухолей верхней трети влагалища в паховые узлы, а нижней трети — в подвздошные.

О частоте выявления лимфогенных метастазов судить трудно, так как большинство больных получают лучевое лечение. По данным Wharton и соавт. (1981), она в среднем составляет 20% при опухоли, соответствующей символам Т1 и Т2. По сводным данным Нilgers (1978), среди 604 больных РВл клинически несомненные метастазы в пахово-бедренной зоне, подтвержденные при гистологическом исследовании, отмечены в 11 % случаев.

Диагностика

Диагностика РВл в клинически явных случаях не вызывает трудностей при внимательном гинекологическом исследовании.

Частая причина ошибок — использование зеркала Куско, так как при этом невозможен тщательный осмотр стенок влагалища.

Дисплазии и преинвазивный рак могут быть заподозрены при кольпоскопии и цитологическом исследовании и подтверждены затем прицельной биопсией. Гистологическая верификация опухоли перед началом лечения обязательна. Для уточнения степени распространения процесса применяются цистоскопия, экскреторная урография. радиоизотопная ренография, ректороманоскопия, радиоизотопная лимфография, рентгенография грудной клетки.

Распространение опухоли идет по продолжению на соседние участки (per continentatem) и лимфогенным пу­тем. При поражении нижней трети влагалища первым этапом метастазирования являются поверхностные и глубокие паховые лимфоузлы, при поражении средней и верхней его трети — наружные подвздошные лимфоузлы. Метастазы в отдаленных органах встре­чаются при далеко зашедшей стадии опухолевого процесса.

Чаще всего метастазы встречаются в шейке матки, теле матки, яичниках. Клиника рака влагалища. На ранних стадиях заболевания рак влага-лища протекает бессимптомно. При клинически развитых формах забо-левания появляются бели, сукровичные спонтанные или контактные выделения из половых путей. По мере роста опухоли и ее распада присоединяются боли в лобке, крестце и паховых областях, нарушаются функции смежных органов: учащенное мочеиспускание, затруднение акта дефекации; позднее развивается белый и синий отек нижней конеч-ности.

Диагностика рака влагалища. Во время осмотра влагалищаможно обнаружить плотное бугристое образование с инфильтрацией окружаю-щих тканей, имеющее форму узла или кровоточащую язву с плотными неровными краями и твердым дном.

Цитологическое исследованиеотделяемого из опухолевого узла или язвы, биопсия с последующим гистологическим иссле­дованием кусочка ткани играют решающее значение в установле­нии диагноза, особенно при дисплазии и преинвазивном раке, за­подозрить которые можно при кольпоскопии. Для уточнения степени распространения процесса приме-няются: цистоскопия, экскреторная урография, радиоизотопная реног-рафия, ректороманоскопия, радиоизотопная лимфография, рентгеног-рафия грудной клетки.

Для исключения метастической опухоли проводят раздельное выскаб-ливание канала шейки матки и полости матки, обследова­ние молочных желез, яичников и других органов.

Лечение рака влагалища.При лечении рака влагалища используются методы: хирургический, сочетанная лучевая терапия, комплексный. Вы-бор метода лечения рака влагалища зависит от стадии распространения, локализации поражения влагалища, степени вовлечения в процесс окру-жающих органов и общего состояния больной.

Са in situ — криодеструкция, терапия лазером С0₂,; хирургическое иссе-чение в пределах здоровых тканей слизи­стой оболочки влагалища; 5-фторурациловая мазь 5% по 5 г ежедневно в течение 10-14 дней. При неполном регрессе через 3 месяца повтор­ный курс № 5. При неэффек-тивности показана операция или эндовагинальная гамма-терапия.

I стадия- внутриполостная лучевая терапия, как при раке шейки матки.

II стадия- сочетанная лучевая терапия (внутриполостное облу­чение первичного очага и дистанционная гамма-терапия на область регионар-ных лимфатических узлов).

III стадия- сочетанная лучевая терапия. После лечения пер­вичной опу-холи возможна регионарная пахово-бедренная (или под­вздошная) лим-фаденэктомия.

IV стадия- комплексное лечение. Паллиативная лучевая те­рапия по индивидуальному плану, химиотерапия (блеомицин, циклофосфамид, оливомицин, фторурацил).

Лучевая терапияявляется основным методом лечения рака влагалища. Лечение проводят в онкологическом стационаре, где и опреде­ляют характер и дозу лучевой терапии. Пятилетняя выживаемость больных раком влагалища, лечив­шихся лучевым методом, составляет 34,8%.

Профилактика рака влагалища.К первичной профилактике рака вла-галища можно отнести профилактику и своевременное лечение опуще-ний и выпадений влагалища, пато­логических процессов, связанных с ношением пессариев. Санитарно-просветительная работа по предохране-нию от забо­леваний, передающихся половым путем, значительно сни-жает риск инфицирования папилломавирусной и герпетической инфек-циями, которые являются факторами риска по развитию рака влагалища.

В целях выявления рака влагалища необходимо регулярное проведение профилактических осмотров, своевременное выявление, лечение и дис-пансеризация больных с предраковыми заболеваниями влагалища. Гос-питализация и обследование больных с подозрением на ра­ковые забо-левания в специализированные онкологические учреж­дения повышает количество выявляемых случаев первичного рака влагалища на ранних стадиях. Профилактикой вторичного метастатического рака влагалища является своевременное выявление и адекватное лечение рака шейки и тела матки, саркомы матки, рака яичников.

Рак шейки матки

Рак шейки маткиявляется наиболее распространенным злокачест-венным заболеванием, диагностируется с частотой 8-10 случаев на 100000 женщин.

Рис. 154. Экзофитная форма рака шейки матки.

Рис. 155 Эндофитная форма рака шейки матки спереходом на тело матки.

Рис. 156. Эндофитная форма рака шейки матки с распространением на параметрий и стенку влагалища.

Рис. 157 Эндофитная форма рака шейки матки с распространением на параметрий и придатками.

Рис. 158 Эндофитная форма рака шейки матки с переходом на тело матки и стенку влагалища.

Наибольшая частота рака шейки матки наблюдается в перименопау-зальном периоде – 32,9% реже в 30-39 лет. Пик заболеваний приходится на возраст 40-60 лет, а при преинвазивном раке – 25-40 лет.

Этиологические факторы риска в развитии рака шейки матки:

• родовая травма, воспаление и травма после абортов, что приводит к деформации, нарушению трафики и иннервации тканей, ранняя половая жизнь, беспорядочные половые связи, частая смена половых партнеров, фактор смегмы у сексуального партнера (считается, что смегма накапливается под крайней плотью, содержит концерогенные вещества); ведущая роль в возникновения рака шейки матки отводится вирусным инфекциям (ВПГ (тип 2), ВПЧ).;
• профвредности (табачное производство, горнорудная и угольная промышленность, нефтеперерабатывающие заводы) также играют роль в возникновении заболевания шейки матки;
• наследственность (считают, что риск возникновения заболевания увеличивается в 1,6 раза у женщин, имеющих такую предрасположенность);

фоновые и предраковые заболевания шейки матки.

По морфологическому строению различают варианты рака шейки мат-ки: плоскоклеточный – 85-90% случаев; железистый – 10-15% случаев; смешанный – 20% случаев. По степени дифференцировки выделяют: высоко дифференцированную форму рака; умеренно дифференцирован-ную форму рака; низкодифференцированную форму рака.

Классификация рака шейки матки по стадиям(рис. 154, 155, 156, 157, 158).

О стадия — преинвазивный (внутриэпителиальный) рак, Са in situ.

Ia стадия — опухоль ограничена шейкой матки, инвазия в строму не более 3 мм, диаметр опухоли — не более 10 мм – микрокарцинома.

Iб стадия — опухоль ограничена шейкой матки с инвазией более 3 мм. Инвазивный рак.

IIа стадия — рак инфильтрирует влагалище, не перехо­дя на нижнюю его треть (влагалищный вариант), или рас­пространяется на тело матки (маточный вариант).

IIб стадия — рак инфильтрирует параметрий на одной или обеих сторонах, не переходя на стенку таза (параметральный вариант).

IIIa стадия — рак инфильтрирует нижнюю треть влага­лища или имеются метастазы в придатках матки; регионар­ные метастазы отсутствуют.

III6 стадия — рак инфильтрирует параметрий на одной или обеих сторонах до стенки таза или имеются регионар­ные метастазы в лимфатических узлах таза, или определя­ются гидронефроз и нефункцио-нирующая почка, обуслов­ленная стенозом мочеточника.

IVa стадия — рак прорастает мочевой пузырь или пря­мую кишку.

IV6 стадия — определяются отдаленные метастазы за пределами таза..

Клиническая картина.Основные симптомы: ациклические (кон-тактные) кровянистые выделения, бели (частично с прожилками крови), а при растространение опухоли боли. Тупые ноющие (чаще ночные) боли в нижних отделах живота, быстрая утомляемость, раздражитель-ность характерны для пре- и микроинвазивного рака шейки матки. При прогрессировании процесса могут возникать угрожающие жизни крово-течения. При распространение процесса на мочевой пузырь и прямую кишку появляются упорные циститы, запоры и др; при сдавлении мочеточников раковым инфильтратом возможны нарушения пассажа мочи, гидро- и пионефроз.

Метастазы рака шейки матки и их диагностика.Метастазирование рака шейки матки осуществляется преимуще­ственно по лимфатической системе, в конечной стадии за­болевания лимфатический путь распрост-ранения раковой опухоли может сочетаться с гематогенным. Наиболее часто рак шейки матки метастазирует в легкие, печень, кости, почки и другие органы.

Диагностика. При осуществлении не зависимых вмешательств сестринского процесса медицинская сестра должна подготовить врачу акушер-гинекологу необходимый инструментарий, стерильный материал для осмотра шейки матки в зеркалах, проведения ректовагинального, ректоабдоминального исследований; при независимых сестринских вмешательствах медицинская сестра по указанию врача готовит все необходимое для проведения кольпоскопии (простой, расширенной), и при необходимости биопсии шейки матки,

При раке шеечного канала на поверхности шейки матки особых видимых глазом изменений нет. При растространение процесса на влагалище отмечаются сглаживание складок, белесоватость стенок.

Ректовагинальное и ректоабдоминальное исследованияуточняют степень распространения процесса на параметральную клетчатку, стенки влагалища, малого таза.

При кольпоскопии определяютсяопределяются штопорообразные сосуды расположен-ные по периферии красноватых просовитых разрастаний с кровоизлия-ниями. Проба Шиллераустанавливает границы патологически измененных участков шейки матки, которые остаются негативными к раствору Люголя. Расширенная кольпоскопия позволяет обнаружить подозрительные участки для биопсии шейки матки, гистологического исследования полученной ткани. Биопсию следует производить широко, клиновидно иссекая скальпелем патологически измененный участок шейки матки в пределах здоровой ткани.

Лечение инвазивного рака.

I стадия — комбинированное лечение в двух вариантах: дистанционное или внутриполостное облучение с последующей расширенной экстирпа-ци­ей матки с придатками или расширенная экстирпация мат­ки с после-дующей дистанционной терапией. При наличии противопоказаний к хирургическому вмешатель­ству — сочетанная лучевая терапия (дистан-ционное и внутриполостное облучение).

II стадия — в большинстве случаев применяется сочетанный лучевой ме-тод; хирургическое лечение показано тем больным, у которых лучевая терапия не может быть проведена в полном объеме, а степень местного распространения опухоли позволяет произвести радикальное оператив-ное вмешательство.

III стадия — лучевая терапия в сочетании с общеукрепляющим и дезин-токсикационным лечением.

IV стадия — симптоматическое лечение.

Прогноз.Пятилетнее выживание больных микрокарциномой составляет 80-90%, I стадией рака шейки матки – 75-80%, II стадией — 60%, III стадией — 35-40%.

Лечение больных раком шейки матки, сочетающимся с беремен-ностью.Беременность стимулирует рост клеток злокачественного роста.

Обнаружение преинвазивного рака в I триместре бере­менности являет-ся показанием к ее прерыванию с обяза­тельным выскабливанием шееч-ного канала и последующей конизацией шейки матки; во II и III три-местрах возможно сохранение беременности до срока родов с дина-мическим кольпоскопическим и цитологическим контролем. При Iб и II стадиях рака в I и II триместрах проводится расширенная экстирпация матки с придатками с последу­ющей лучевой терапией; в III триместре беременности ле­чению рака шейки матки предшествует кесарево сечение. Больным III стадией рака в I и II триместрах проводится преры-вание беременности или ампутация тела матки с последующей лучевой терапией; в III триместре беременности — кесарево сечение, ампутация тела матки, сочетан­ная лучевая терапия.

После проведения хирургического лечения без использования адьювантной химиотерапии необходимо наблюдать за больной не реже 1 раза в 3 мес с проведением клинического, ультразвукового и иммунологического (определение уровня онкомаркеров в сыворотку крови) методов исследования.

Профилактика рака шейки матки.

• Проведение медицинской сестрой и всем медицинским персоналом, мероприятий направленных на устранение факторов риска развития рака шейки матки.
• Профосмотры женщин, начиная с начала половой жизни, включая цитологический скрининг и кольпоскопию.
• Профилактика радового травматизма.
• Санпросветработа о вреде аборта, современных методах контрацепции, о инфекциях передающихся половым путем (ВПГ, ВПЧ и др.).
• Вакцинация женщин до начала половой жизни рекомбинантной вакциной Гардасил, Вакцинация способна предотвратить большинство случаев рака шейки матки, вызываемых ВПЧ 6,11,16 и 18 типами.
• Соблюдение санитарных норм на вредных производствах..

Рак тела матки.

Пик заболеваемости раком тела матки приходиться на 50-60 лет. В пожилом и старческом возрасте заболеваемость раком тела матки остает-ся высокой. В группу риска по развитию рака матки входят женщины с нейрообменными нарушениями: диэнцефальный синдром, ожирение, сахар-ный диабет, гипертоническая болезнь и другие; гормонально-зави-симыми нарушениями функции женских половых органов: ановуля-ция, гиперэстрогения, бесплодие; гормонально-активные опухоли яич-ников, секретирующие эстрогены, которые в 25% случаев сопровож-даются раком эндометрия; отказом от лактации, кратковременной лактацией; отсутствием половой жизни; отсутствием беременностей, отсутствием родов; отягощенной наследственностью; поздним наступ-лением менархе, поздним наступлением менопаузы (старше 50-52 года); применение для лечения эстрогенных препаратов без дополнительного назначения гестогенов.

Последнее изменение этой страницы: 2016-12-27; Нарушение авторского права страницы