С.М. Портной, С.Н. Блохин, К.П. Лактионов, И.Ю. Коротких,
Х.С. Арсланов, О.Д. Ким, А.В. Василевская
РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва
Сообщения: анализ современных тенденций в хирургическом лечении рака молочной железы (РМЖ).
Под первично операбельным РМЖ мы понимаем рак I-II стадий.
Заболеваемость и смертность
В России в структуре онкологической заболеваемости женщин РМЖ занимает 1 место. Заболеваемость и смертность от этой болезни за 30 лет выросли в 4 раза: в 1970 г. стандартизованные показатели заболеваемости и смертности на 100 000 населения составляли 9,6 и 4,2 [1]; в 2000 ? 38,3 и 17,2 соответственно. За следующие 7 лет можно отметить дальнейший рост заболеваемости, и стабилизацию смертности (см. риc. 1). В 2007 г. в России РМЖ диагностирован у 51865 женщин, умерли от этой болезни 23064 больные [2].
РМЖ в РФ: 4-кратный рост за 30 лет
Наряду с модифицированной радикальной мастэктомией в настоящее время органосохраняющее лечение РМЖ стало одним из общепринятых стандартов местного лечения. В России до сих пор существуют проблемы с внедрением этого метода в практику, с одной стороны, ? необъяснимый консерватизм, когда органосохраняющие операции не выполняются вовсе; с другой стороны, ? неумелое применение метода, сопровождающееся необычайно высокой частотой местных рецидивов (20,68% за 3 года, 6). В РОНЦ РАМН органосохраняющие операции выполняют с 1970-х годов, когда В.В.Вишнякова представила радикальную резекцию – органосохраняющую операцию при латеральных локализациях небольших (до 3 см) опухолей. Операция заключалась в клиновидном иссечении 1/3-1/4 объёма молочной железы, включающего опухоль, единым блоком с кожей, фасцией большой грудной мышцы и клетчаткой I-III уровней по Berg [7].
Можно выделить три типа органосохраняющих операций:
1) Широкие клиновидные резекции (радикальная резекция, квадрантэктомия).
2) Лампэктомия – экономная резекция опухоли с простейшими техническими решениями, повышающими косметичность.
Основным и универсальным требованием к органосохраняющим операциям является онкологическая безопасность, что подразумевает невысокую частоту местных рецидивов и отсутствие провоцирования отдаленного метастазирования.
Таблица 1 иллюстрирует влияние некоторых факторов на повышение частоты местного рецидива опухоли. Для органосохраняющих операций характерна более высокая частота местных рецидивов, чем для радикальных мастэктомий.
Более того, у больных, имевших местный рецидив, повышается вероятность диссеминации опухоли. Возможна двоякая трактовка этих результатов:
a) рецидивная опухоль является источником диссеминации опухоли,
b) к началу лечения болезнь уже была диссеминированной, местный рецидив является только маркёром активности опухолевого процесса, следовательно, объём операции, проведение лучевой терапии не имеют значения для выживаемости больных.
Факторы, повышающие вероятность местного рецидива при выполнении органосохраняющих операций
Еще один фактор, компрометирующий адекватность органосохраняющих операций, – наличие опухолевых клеток в перитуморальных сосудах. По нашим данным наличие этого фактора, особенно при отсутствии адъювантной химиотерапии, повышало вероятность развития отдаленных метастазов у больных после органосохраняющих операций [23].
Органосохраняющие операции заслуженно являются одним из стандартов лечения раннего РМЖ, однако они не всегда могут обеспечить эффективность, равную эффективности модифицированной РМЭ. Тщательный отбор больных, контроль краев резекции, проведение лучевой терапии – компоненты, позволяющие проводить адекватное органосохраняющее лечение. Дополнительные возможности органосохраняющего лечения возникают при проведении неоадъювантной терапии в случаях с относительно крупными опухолями, не позволяющих сразу выполнить органосохраняющую операцию.
Дополнительные факторы, повышающие вероятность диссеминации опухоли при органосохраняющих операциях
Нередко оспаривается возможность органосохраняющего лечения при центральной локализации опухоли. На наш взгляд, существуют три проблемы при выполнении органосохраняющих операций по поводу РМЖ центральной локализации.
1. После резекции центрального отдела железы простое ушивание раны легко приводит к выраженной деформации органа, чтобы добиться удовлетворительного косметического результата, необходимо знание специальных технических приемов.
2. Удаление соска и ареолы наносит дополнительный косметический ущерб.
3. Рак Педжета из-за его внутрипротокового распространения является в абсолютном большинстве случаев неприемлемой моделью для органосохраняющих операций. Однако совсем не стоит распространять характеристики рака Педжета на другие опухоли центральной локализации.
В табл. 3 представлены отдаленные результаты органосохраняющего лечения РМЖ центральной локализации. Относительно верхней части таблицы можно сказать, что частота местных рецидивов соответствует таковой после органосохраняющих операций РМЖ других локализаций. Нижняя часть таблицы относится к органосохраняющему лечению при раке Педжета. Как известно, гистологически рак Педжета характеризуется внутриэпидермальным распространением больших круглых или овальных опухолевых клеток с обильной бледной цитоплазмой и большими плеоморфными и гиперхромными ядрами. В настоящее время большинство авторов считают, что клетки рака Педжета являются клетками протокового рака, распространяющимися из подлежащих протоков молочной железы в эпидермис соска. Эта позиция подтверждается наличием подлежащего внутрипротокового рака или инфильтративного протокового рака почти у всех больных [28]. Значительное внутрипротоковое распространение рака Педжета является причиной высокой частоты местных рецидивов (14-40% за 5-6 лет).
Частота рецидивов при органосохраняющих операциях по поводу РМЖ центральной локализации по C.M. Pezzi et al. [29] с добавлениями
Только в исследовании Европейской организации по исследованию и лечению рака [28] отмечена приемлемая частота рецидивов, присущая в целом органосохраняющему лечению РМЖ, ? 5,2% за 6 лет. При каком отборе пациентов, и каком варианте лечения можно достичь таких результатов? В исследование включались больные (n=61), не имеющие инвазивного рака, у большинства (97%) не было сопутствующего узла в железе. Всем пациенткам производилось удаление сосково-ареолярного комплекса с конической резекцией ткани центрального отдела железы. Подлежащий внутрипротоковый компонент не должен был распространяться за 5 см от соска, края резекции не должны были иметь опухолевое поражение. Всем больным проводилась лучевая терапия на молочную железу в стандартной дозе 50 Гр. Можно добавить, что столь ранняя форма рака Педжета представляет собой большую редкость. Группа больных, соответствующая перечисленным критериям, была набрана в рамках кооперированного исследования, в котором принимали участие 14 европейских онкологических центров, за 11 лет (1987–1998). Получается, что в одном институте больная с такими характеристиками опухоли появлялись в среднем 1 раз за 2,5 года.
Для оценки онкологического риска операций, включающих первичную реконструкцию молочной железы (экспандером – 14, лоскутом на широчайшей мышце спины с использованием эндопротеза – 18, поперечным ректоабдоминальным лоскутом – 92), мы сравнили течение болезни у 124 таких больных и больных, леченных с применением онкологической операции без реконструкции (n=379). Группы были сравнимы по частоте основных показателей, влияющих на прогноз (T, N, возраст), и методам противоопухолевого лечения.
Мы не наблюдали повышения частоты местных рецидивов и частоты рецидива болезни в целом у больных с одномоментной реконструкцией, кривые безрецидивной выживаемости и общей выживаемости были идентичны в сравниваемых группах, многофакторный анализ не выявил влияния реконструктивной операции на рецидивирование рака [39].
Важным компонентом современного хирургического лечения РМЖ является технология интраоперационного исследования сигнального лимфатического узла. По результатам исследования можно предсказывать отсутствие метастатического поражения подмышечных лимфатических узлов и воздержаться от их удаления. Технология достаточно изучена и широко применяется в мире, входит в стандарты лечения, рекомендуемые экспертами Конференции по лечению рака молочной железы в Сан-Галлене [41], однако не освоена в России из-за технической неоснащённости.
В целом первично операбельный РМЖ в большинстве случаев излечивается благодаря применению комплекса лечебных мероприятий: операции, лучевой терапии, лекарственной терапии. При планировании операций необходимо иметь целью не только высокий онкологический результат, но и максимально высокое качество жизни пациентки.