На вопросы отвечает ПОБЕДИТЕЛЬ НОМИНАЦИИ «ЛУЧШИЙ ОНКОЛОГ» СКВОРЦОВ ВИТАЛИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ, врач высшей категории, кмн, маммолог, пластический хирург, врач-онколог ГКОД
ВОПРОС: Виталий Александрович, проконсультируйте, пожалуйста, в каких случаях показана органосберегающая операция? Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Органосберегающая операция (ОСО) показана тому у кого ее можно сделать, для ОСО есть всегда ограниченные показания, проще сказать о противопоказаниях, а в остальных случаях в принципе можно сделать! Противопоказания: большие размеры опухоли, дольковый рак, мультицентричный рост, внутрипротоковый компонент опухоли, триплнегативный, местно-распространённый рак, ожидаемый неудовлетворительный косметический эффект. ЭТО вкратце. А так хирург индивидуально определяет объем операции.
ВОПРОС: Добрый вечер! Виталий Александрович, я бы хотела убрать рубец лазером фраксель на молочной железе после органосохраняющей операцией. На сколько это опасно при ремиссии рмж?
ОТВЕТ: Здравствуйте! Это не опасно!
ВОПРОС: Виталий Александрович, посоветуйте, что делать в ситуации когда травмируется рука с удаленными лимфоузлами? Моя мама сильно порезала руку! На сколько это опасно? Теперь переживаем за лимфостаз. Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Если сильный порез, то просто надо обратится к хирургу. Я не думаю, что из-за этого может возникнуть лимфостаз, а вот осложнения от этой травмы такие как тромбофлебит и другие могут вызвать лимфостаз!
ВОПРОС: Виталий Александрович, поставлен диагноз рак молочной железы. Стадия 2 А, fish тест положительный. Есть ли смысл в неадьювантной терапии трастузумабом при размере опухоли 2 см? Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! По последним данным рандомизированных исследований данный тип рака начинают лечить с химиотерапии с трастузумабом до операции! Потом продолжают после операции лечение трастузумабом!
ВОПРОС: Виталий Александрович, я знаю, что в Вашем медицинском центре делают органосохранные операции с интраоперационным облучением (ИОЛТ). Эта высокотехнологическая помощь доступна по ОМС только жителям вашего региона?
ОТВЕТ: Здравствуйте! Эта операция выполняется только в рамках квот ОМС и федеральных для жителей нашего города или в рамках платных услуг!
ВОПРОС: Виталий Александрович, обязательно ли делать лучевую терапии при органосохранной операции? И уменя еще один к Вам вопрос — как узнать эффективность адьювантной терапии? Есть ли какие-либо тесты, которые могут это определить? Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Делать лучевую терапию обязательно! Нет тестов для определения эффективности адъювантный химиотерапии, так как такой цели не стоит изначально!
ВОПРОС: Виталий Александрович, неадьювантная терапия, опухоль уменьшилась с 5 см до 1.5 см. У меня к Вам вопрос, возможна ли в этом случае органосохранная операция? Или не стоит рисковать? Спасибо.
ОТВЕТ: Возможно в принципе, но тогда надо было поставить метки в опухоль перед химиотерапией, чтобы при операции ориентироваться и не оставить опухолевую ткань!
ВОПРОС: Виталий Александрович, добрый вечер! Триждынегативный рак молочной железы, но об этом узнали только после органосохранной операции. KI67-85%. После операции прошло 4 недели. Не поздно ли сделать мастэктомию? Есть ли в этом какой-то смысл? Заранее спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Мне кажется, что нет смысла в мастэктомии, лучше жить с органо-сохранной операцией, так как при данном типе рака важнее проведение химиотерапии, а не операция! Необходимо получить лучевую терапию,чтобы снизить риск рецидива и думаю, что Вы будете в долгой ремиссии!
ВОПРОС: Здравствуйте, в начале своего лечения я задавала вопрос, сейчас мне опять нужна ваша помощь. У меня трипл с Кi-85%, 2б, на фоне химиотерапии ( АС 4 и таксаны 4) наблюдается полный регрес опухоли и метатстазы лу, врач настаивает на органосохранной операции, так как опухоль находилась в хвосте в наружном квадрате. После операции будут лучи. Соглашаться на сохранение или настоять на полном удалении. И каковы прогнозы, если после операции подтвердиться полный патоморфоз?
ОТВЕТ: Здравствуйте! Конечно соглашаться на органосохранную операцию! При триплнегативном раке чаще всего как раз полный патоморфоз! Прогнозы при данном раке неоднозначные, они не зависят от типа патоморфоза, сама по себе эта форма рака агрессивная! Очень часто при данной форме рака достигается длительная ремиссия при таком лечении, которое выполняется в данный момент у вас (4Ас+4Т).
ВОПРОС: Добрый вечер!Восемь месяцев назад у меня была выполнена операция-экстирпация матки с придатками,радикальная квадрантэктомия слева,симметризирующая радукционная маммопластика(Рибейро) справа с удалением фиброаденомы.ПГИ-дольковая инвазивная карцинома ЛМЖ G3.В л/узлах 1,2 и3 уровней,межмышечной клетчатке опухолевого роста нет.Перед операцией ИГХИ ER(85%),PR(80%),Her-2/neo(0),Ki67(4%),инвазивная протоковая карцинома G1.Т2N0М0,2а ст,2 кл.гр.Пять лучей до операции,после операции 6 курсов химии и еще 20 лучей.Далее тамоксифен на пять лет.Какой риск рецидива в моём случае?Правильно ли сделан выбор в пользу органосохроняющей операции?И каков прогноз на продолжительность жизни?Спасибо!
ОТВЕТ: Здравствуйте! Вы не написали свой возраст! Вообще с такими данными риск рецидива минимальный и продолжительность жизни удовлетворительная! Операция считаю тоже оптимальная для Вас! Все плюсы!
ВОПРОС: Здравствуйте Виталий Александрович! У меня РМЖ Т4NOMO, 3В стадия, ЭР(8), ПР (4), Her2neu-0, Ki67-8%. Уплотнение под соском размером (23х13х21 мм). Метастаз нет, но был отек соска. После 4 химии отек исчез. Через 3 дня у меня госпитализация. Возможна ли в моем случае резекция или только мастэктомия?
ОТВЕТ: Здравствуйте! Все что вы мне перечислили — все симптомы рака молочной железы и стадию, указывает на то, что Вам надо выполнять мастэктомию: отек соска, локализация за соском, это все противопоказания для сохранения груди.
ВОПРОС: Виталий Александрович, здравствуйте! Что означает ER- выраженное окрашивание ядер большинства опухолевых клеток (PS5+IS3=TS8), эстроген 8 PgR выраженное окрашивание ядер 85% опухолевых клеток (PS5+IS3=TS8), прогестерон 8
Ki-67- реакция в ядра 25% опухолевых клеток HER2=+1, сделана секторальная резекция лмж с региональной лимфаденэкомией. Клинический диагноз -рак лмж T1N1M0, G2. стадия 2А, кл группа2. Возраст мой 51 год. Какое лечение будет и какой прогноз?
ОТВЕТ: Здравствуйте! Это гормонозависимый рак молочной железы при котором эффективна гормонотерапия. Во-первых, Вам показана лучевая терапия. Во-вторых, Вам надо принимать тамоксифен 20 мг, но если у вас более 1 метастаза в лимфоузлах ,то нужна химиотерапия по схеме 4 АС (доксорубицин и циклофосфамид), так же, если у Вас цикл сохранен, то химиотерапия тоже необходима. Если в лимфоузле 1 метастаз, то можно химию и не назначать, а начать пить тамоксифен или ингибиторы ароматазы при условии что менопауза наступила .
ВОПРОС: Виталий Александрович, Ваше отношение к органосохранным операциям при раке молочной железы после неадьювантной терапии? Есть ли исследования на тему, когда чаще возникает рецидив и /или прогрессия при неадьювантная терапия с последующей органносохранной операцией и органносохранной операцией без неадьювантной терапии. И от таких факторов зависит возможность все же сделать органосохранную операцию после неадьювантной терапии.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Неоадьюаантная химиотерапия проводится для уменьшения объема опухоли, чтобы уменьшить объём опухоли. Исследования были, что результаты не хуже по рецидивам, а по прогрессии доказано, что если провести неоадьюаантную химиотерапию, то общая выживаемость лучше, но не значительно! Особенно важен этот момент при триплнегативном раке!! Так же не всем можно проводить органосохранное лечение несмотря на проведённую химиотерапию до операции!
ВОПРОС: Виталий Александрович, у меня сложилось впечатление, что большинство хирургов-маммологов за удаление молочной железы, то есть предпочитают делать мастэктомию. Ваше отношение к органосохранным операциям? И повышает ли мастэктомия выживаемость?
ОТВЕТ: Здравствуйте! Многие врачи делают мастэктомии, потому что этого хотят наши женщины, менталитет у наших женщин такой, что раз удалят всю грудь, значит рак не вернётся, но это не правильно так думать, так как рак и при сохраненной груди не вернётся, просто это знать, доказано давно, что обьем (сохранение или полное удаление) не влияют на общую выживаемостью, женщины проживут одинаково как с сохраняем так и без сохранения груди. Другое дело в том, что есть показания для сохранения железы и наоборот противопоказания для сохранения, когда этого делать точно нельзя, что вот как раз может ухудшить результаты общей выживаемости! По моему мнению мастэктомия не влияет на общую выживаемостью и если можно сохранить грудь, то лучше ее сохранить, так как жить комфортнее с сохранённой грудью!
ВОПРОС: Виталий Александрович, возможно ли сохранит грудь если она очень большая — 6 размер и если опухоль находится рядом с соском? Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Выполнить можно все что угодно, но для всего есть показания четко прописанные. Опухоль рядом с соском — это противопоказание для сохранения. Предположим даже если выполнить органосохранную операцию с высоким риском рецидива, мне кажется, что это не очень будет красиво выглядеть косметически. Я однозначно против сохранной операции рядом с соском.
ВОПРОС: Виталий Александрович, я знаю, что для органосохранных операций есть свои противопоказания. Вы можете их перечислить? И если рак мультицентричный это всегда мастэктомия или имеет значение размер груди и положение опухоли. Например, грудь очень большая и опухоль рядом с соском. Хотя, если я ничего не путаю именно опухоль рядом с соском это тоже противопоказание для органосохранной операции.
ОТВЕТ: Здравствуйте! В онкологии есть противопоказания для органосохранной операции: отечная форма рака молочной железы, размер опухоли более 5 см, мультицентричный рак, маленький размер груди, опухоль центральной локализации, т.е. рядом с соском и ареолой. Ну и относительные противопоказания: дольковый рак молочной железы, внутрипротоковый компонент рак in situ в опухоли, триплнегатвиный рак молочной железы. Этих факторов много. Хочется отметить, что можно при всех этих показаниях выполнить органосохранную операцию, но тогда появляется высокий риск рецидива опухоли. При мультицентричных опухоля может быть и более 2-х узлов, они просто часто невидимы, поэтому независимо от размера железы при мультицентричной опухоли показана мастэктомия.
ВОПРОС: Уважаемый доктор хочу спросить у вас по поводу операции, у меня до операции опухоль располагалась в верхнем внутреннем квадрате на 12 часах узел 11на14мм. Перед операцией доктор сказал нацеливаемся на органосохранную операцию, но я буду делать срочную гистологию и если мне что-то не понравится я грудь удалю, Скажите, что он проверял так как грудь всё же сохранил и надо ли делать узи и как часто для контроля.
ОТВЕТ: Здравствуйте! С локализацией опухоли как у вас, можно сохранить железу, чаще всего хирург проверяет распространённость во время операции на близость к ареоле и края резекции: если опухоль прилежит близко к ареоле и края резекции с клетками рака, то обычно выполняется мастэктомия, если Вам сохранили грудь , то значит этого не было во время операции! Контроль делается после лучевой терапии и потом через 6 месяцев в течение года , а потом как обычное онкологическое заболевание — 1 раз в год, местные онкологи это все знают и Вам говорят !
ВОПРОС: Виталий Александрович, чем заполнить деформированную область после органносохранной операции? Вы делаете такие операции? Я так понимаю, что такая операция делается только на платной основе и в квоту не входит? Спасибо!
ОТВЕТ: Здравствуйте! Эти операции выполняются только на платной основе, потому что для реконструкции органосохранных операций квот нет. Дефект после органосохранной операции можно закрыть несколькими способами: от глобального — с пересадкой лоскута до проведения липофиллинга, и Вы можете эти операции сделать у нас в клинике.
ВОПРОС: Добрый вечер, Виталий Александрович! Вот заключение ИГХ-исследования опухоли груди: «В клетках отсутствует экспрессия e-cadherin. Результаты исследования рецепторного статуса по шкале Allred: рецепторы эстрогенов (клон SP1): 5(PS)+3(IS)=8(TS); рецепторы прогестеронов (клон 1E2): 4(PS)+3(IS)=7(TS). Оценка Her2-статуса по ASCO/CAP13: отрицательный. ИМ с Ki-67: 5%. Заключение: инвазивная дольковая карцинома молочной железы. Молекулярный тип – люминальный тип А. Her-2neu негативный. Один онколог считает, что надо начинать с гормонотерапии, а когда опухоль уменьшится, то уже тогда делать операцию. Это для того, чтобы сохранить грудь (т.к. грудь небольшая, а опухоль порядка 3см). Другой онколог настаивает на срочной операции и удалении груди. И отрицает необходимость гормонотерапии до операции. Вопрос: пока я собираю все анализы и исследования (а это займет не менее двух недель) может все же попробовать гормонотерапию? А вдруг будет положительный эффект и можно будет сохранить грудь?
ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае речь идет все же об операции на первом месте, за 2 недели приема препарата опухоль не уменьшится в размерах, а также если грудь небольшая и опухоль 3 см, то в сохранении груди нет смысла.
ВОПРОС: Добрый вечер! У меня трижды негативный рак, 2-ая стадия. Метастаз нет, лимфоузлы в норме. Сделали четыре курса красной химии, появилась положительная динамика. На УЗИ и на маммографии ничего не видно .Врач назначил еще две химии и сказал, что потом будет операция, чтобы избежать рецидива. Будет ли у меня органосохраняющая операция или мне полностью удалят железу?
ОТВЕТ: Здравствуйте! Данная ситуация зависит от локализации опухоли и ответа на химиотерапию и этот вопрос надо обсуждать с Вашим хирургом, он оценит возможность сохранения груди.
ВОПРОС: Здравствуйте! У меня определили медуллярный рак 1 стадии без метастаз, опухоль 1, 5 см и один крошечный очаг. Нужно ли мне мастэктомия. Врач сказала на моё усмотрение, можно и просто удалить опухоль. А как это понять на моё усмотрение, я ведь ничего не понимаю. В интернете часто пишут, что если только удалить опухоль, то есть риск опять заболеть раком. Операцию мне назначили на 21 января 2020 года. С 20 декабря 2019 года начала пить таблетки анастрозол, с первого дня стала потрескивать в голове примерно через 5 часов после приёма, пью нош — пу, помогает.
ОТВЕТ: Здравствуйте! В груди может быть и несколько очагов и можно сохранить грудь, ,все зависит от того, как они расположены, это на усмотрение хирурга и желания пациента сохранить грудь! Обсуждайте этот вопрос с лечащим врачом.
ВОПРОС: Органосохрагяющая операция при дольковом раке. Каких размеров должна быть опухоль?
ОТВЕТ: В данном случае выполнение операции зависит от размера самой железы и места расположения опухоли. Размер опухоли может быть разным от минимального до максимальных. В данном случае главное не пропустить другие образования, потому что дольковом раке часто бывают мультицентричные или мультифокальные опухоли.
ВОПРОС: Добрый день! 39 лет, в правой МЖ обнаружена инвазивная карцинома неспецифического типа G2. Размер по УЗИ 1,8*1,5мм. Результат ИГХ: эстроген 10%, прогестерон 1%, HER2+++, KI67 — 30%. На данный момент прохожу курс АС (4) + далее 4 таксаны и органосохраняющая операция. Про лучи доктор говорит, что возможно и не понадобятся. Действительно ли есть случаи, когда при органосохр. операциях не назначают ЛТ? Я нашла инфо, если опухоль менее 1 см и неплохая морфология, но у меня HER 2 +++. В целом меня радовало бы избежать облучения, но чтобы не было последствий. Хотелось бы Ваше мнение. Спасибо!
ОТВЕТ: Здравствуйте! При органосохранной операции всегда назначается лучевая терапия и это назначение определяет врач-радиолог.
ВОПРОС: Виталий Александрович, здравствуйте! Мне 39 лет. Трижды негативный рак молочной железы. Инвазивная дольковая карцинома, 2А стадия. Но об этом узнали только после органосохранной операции. Кi67-90 %. После операции прошло 5 месяцев, прохожу курсы химиотерапии. Прочитала в одном из Ваших ответов, что при дольковом и Трижды негативном раке нельзя делать органосохранную операцию. Теперь очень страшно. Переживаю, а вдруг опухоль была мультицентричной и врач пропустил это. Не поздно ли мне сделать мастэктомию? И есть ли в этом смысл? Заранее спасибо!
ОТВЕТ: Здравствуйте! Да, я так пишу, но проблемы надо решать по мере их поступления. Если сейчас уже не проявилась опухоль, значит у вас все хорошо и просто наблюдайтесь у онколога по месту жительства. Выполняйте маммографию и УЗИ исследования для контроля.
Органосохраняющие операции в настоящее время прочно вошли в практику хирургии рака молочной железы. И с самого начала их применения появилась проблема обеспечения действительного радикализма такого вмешательства, т.е., достоверно полного удаления опухоли из ткани молочной железы. Длительное время хирург в ходе выполнения подобных операций мог ориентироваться только на собственные визуальные и тактильные впечатления — что в итоге нередко приводило к необходимости проводить повторные вмешательства из-за выявления при плановом гистологическом исследовании злокачественного роста по линии резекции. С 2003 г. Хирургическим отделением опухолей женской репродуктивной системы (зав. отделением проф. К.П.Лактионов) и Лабораторией патоморфологии (зав. лабораторией проф. А.И.Карселадзе) НИИКО РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН проводится исследование, в котором изучается значение срочного морфологического анализа ткани молочной железы, проводимого непосредственно во время выполнения операции. Клиническое значение данной методики можно оценить сейчас, когда прослежены больные, оперированные на протяжении первых пяти лет.
Цель исследования: оценка возможности повышения радикализма органосохраняющего хирургического лечения рака молочной железы за счёт коррекции объёма оперативного вмешательства в соответствии с результатами интраоперационного гистологического исследования.
Результаты и их обсуждение. При плановом изучении гистологических препаратов у 9 пациентов (7%) в краях резекции были выявлены элементы опухолевого роста, не обнаруженные при интраоперационном исследовании. Двум из этих больных была в дальнейшем выполнена мастэктомия, 7 проводилась лучевая терапия с использованием буста на ложе опухоли.
Средняя длительность прослеженности составила 46.0±2.0 месяцев (от 3 до 8 лет). После органосохраняющих операций местный рецидив (за который принималось повторное развитие опухоли в любом отделе оперированной молочной железы) развился у 3 больных (2,4% или 0,6% в год). Метастазы в регионарных зонах наблюдались у 2 больных (в обоих случаях — поражение надключичных лимфатических узлов).
Расчетная 5-летняя безрецидивная выживаемость при раке I стадии — 89.8±5.7%; II стадии — 95.2±2.7%; III стадии — 78.7±9.5%. Расчетная 5-летняя общая выживаемость — 97.1±2.8%; 96.3±2.8% и 100%, соответственно.
В настоящее время органосохраняющие хирургические вмешательства при РМЖ, наряду с модифицированной радикальной мастэктомией, стали одним из общепринятых стандартов местного лечения. Однако в России до сих пор существуют проблемы с внедрением этого метода в практику: одной стороны, необъяснимый консерватизм, когда органосохраняющие операции не выполняются вовсе, с другой — неумелое применение метода, сопровождающееся необычайно высокой частотой местных рецидивов (20,68% за 3 года, Добренький М.Н. Персональное сообщение. 2004.). По рекомендациям Европейского общества мастологов (EUSOMA) частота местных рецидивов в молочной железе после органосохраняющих операций не должна превышать 2% в год [1]. В РОНЦ РАМН органосохраняющие операции проводят с 1970-х годов, когда В.В.Вишнякова представила радикальную резекцию — органосохраняющую операцию при латеральных локализациях небольших (до 3 см) опухолей. Операция заключалась в клиновидном иссечении 1/3-1/4 объёма молочной железы, включающего опухоль, единым блоком с кожей, фасцией большой грудной мышцы и клетчаткой I-III уровней по Berg [2].
В нашей работе удалось продемонстрировать выраженные положительные моменты от применения интраоперационного гистологического исследования при выполнении органосохраняющих вмешательств. Практически та же названная выше 1/3 больных нуждалась в изменении первоначально запланированного объёма операции и, благодаря результатам срочного гистологического исследования, это могло быть сделано сразу. Таким образом, удалось и сделать более редкой необходимость выполнения отсроченных операций, и добиться невысокой частоты местных рецидивов.
Сходные результаты были получены в работе T.P.Olson с соавт. [12]: 290 больным была произведена лампэктомия со срочным гистологическим исследованием краёв удаленного препарата, из них 70 (
1/4) по результатам этого анализа была выполнена дополнительная резекция во время операции. По результатам планового гистологического исследования отсроченную ререзекцию молочной железы выполнили 16 больным и ещё 17 больным — мастэктомию. При средней длительности прослеженности 53 месяца местный рецидив наблюдали у 6 больных (2,7% или 0,6% в год).
В литературе нами обнаружено и описание еще более низкой частоты местного рецидивирования — пятилетняя выживаемость без местного рецидива 99%, или частота рецидива 0, 2% в год [13]. Авторы этого исследования также отмечают очевидную пользу интраоперационного гистологического исследования краёв резекции; по их данным расширение объёма операции было необходимо в ¼ случаев.
Тенденция к более высоким показателям выживаемости у больных РМЖ II и III стадий в нашем материале может быть объяснена тем, что органосохраняющие операции выполнялись больным с хорошим ответом на предоперационную терапию, то есть имеющим относительно благоприятный прогноз.
Заключение. Интраоперационное гистологическое исследование удаленной ткани молочной железы в 34% изученных случаев потребовало расширения объема оперативного вмешательства с целью максимально полноценного удаления первичной опухоли. Это позволило добиться снижения частоты как местных рецидивов, так и необходимости выполнения повторных отсроченных операций.