Злокачественные эпителиальноклеточные опухоли яичников распространяется по брюшной полости главным образом прямым путем; этому способствует слущивание раковых клеток с поверхности яичников. Это объясняет такие случаи, когда обширная диссеминация рака по брюшине сочетается с относительно малой первичной опухолью яичника. Эпителиальноклеточный рак яичников может распространяться по лимфатическим и кровеносным путям, но именно непосредственная экспансия по брюшной полости определяет те клинические проявления, которые позволяют, увы с опозданием, диагностировать заболевание.
Ранняя диагностика рака яичников затруднена из-за отсутствия эффективных специальных скрининг-тестов. К моменту установления диагноза приблизительно 60% пациенток имеют опухоль в запущенной стадии. Определенные надежды возлагаются на усовершенствованные визуализирующие методики (особенно трансвагинальное УЗИ) и определение сывороточных маркеров опухоли, таких, как моноклональные антитела ОС125, которые распознают антиген Са125 (присутствуют в серозных опухолях яичников, но не в муцинозных или неэпителиальных).
Однако еще многое нужно сделать, чтобы эти или подобные тесты стали надежными, точными и экономически оправданными. Существующие в настоящее время методы определения сывороточных маркеров опухоли используются для контроля за результатами лечения эпителиальноклеточных опухолей яичников, но не для первичной диагностики. До тех пор, пока специальные методы обследования не станут достаточно эффективными, диагностика будет зависеть от онкологической настороженности и опыта при оценке состояния женщины с длительными, но неопределенными абдоминально-тазовыми симптомами. Дальнейшее совершенствование методов визуализации и определения сывороточных маркеров опухоли имеет целью сделать возможной более раннюю диагностику рака яичников.
Злокачественные новообразования яичников обычно классифицируются по происхождению клеток-источников, подобно их доброкачественным аналогам: а) злокачественные эпителиальноклеточные опухоли, встречающиеся наиболее часто; б) злокачественные герминогенные опухоли; в) злокачественные стромальноклеточные опухоли. Большинство злокачественных опухолей яичников имеют гистологически подобные доброкачественные аналоги. Взаимосвязи между доброкачественными новообразованиями яичников и их злокачественными аналогами имеют большое клиническое значение.
Если у женщины обнаруживается доброкачественная односторонняя опухоль яичника, имеющая злокачественный аналог, — рекомендуется удаление обоих яичников из-за возможности в будущем злокачественной трансформации во втором яичнике. Окончательное решение в отношении удаления одного или обоих яичников должно приниматься индивидуально, в зависимости от возраста пациентки, типа опухоли и предполагаемого риска малигнизации. Например установлено, что 10% кажущихся доброкачественными эпителиальноклеточных опухолей могут иметь гистологические признаки интраэпителиальной неоплазии, которая обычно определяется как пограничная злокачественность.
Установление стадии карциномы яичников базируется на степени распространения опухоли и ее гистологическом строении.
Около 90% всех злокачественных опухолей яичников относятся к эпителиальноклеточным. Считается, что они возникают из аномально дифференцированных полипотентных мезотёлиальных клеток (эмбриологически происходят из гонадного гребешка), которые занимают отдельные участки висцеральной брюшины. Эти клетки обнаруживаются в капсуле яичников, которая покрывает истинную строму. Когда эти мезотелиальные клетки оказываются над созревающим фолликулом, в них, по мере приближения овуляции, происходят метапластические изменения. Повторяющиеся овуляции усугубляют гистологические изменения в этих клетках.
Серозные злокачественные эпителиальные опухоли (серозные цистаденокарциномы) — самые распространенные злокачественные эпителиальноклеточные опухоли. Считается, что около 50% этих карцином развивается из доброкачественных предшественников (серозных цистаденом) и к моменту клинического проявления в 30% случаев они оказываются двусторонними. Серозные цистаденокарциномы имеют, как правило, многокамерную структуру и часто прорастают на наружную поверхность капсулы.
Другой тип эпителиальноклеточных злокачественных новообразований — муцинозные эпителиальные опухоли (муцинозные цистаденокарциномы). Они содержат клетки, похожие на эндоцервикальные железистые клетки, секретирующие слизь. Эти опухоли реже имеют двустороннюю локализацию (10—15% случаев) и относятся к самым крупным опухолям яичников, достигающим 20 см в диаметре. Они могут сочетаться с обширной перитонеальной диссеминацией с выраженным слизистым асцитом (псевдомиксома брюшины).
Доброкачественные опухоли яичников
Доброкачественные опухоли яичников занимают одно из первых мест среди всех новообразований женских половых органов. На их долю приходится от 6 до 11%. Доброкачественные опухоли яичников могут возникать во всех возрастных периодах женщин (даже в плодовом и неонатальном). Тем не менее, наиболее часто эта патология возникает у женщин репродуктивного возраста – в 48–64% случаев.
В яичниках могут развиваться опухоли различного генеза и строения.
Термином “кистома” определяют истинную доброкачественную опухоль яичника, обладающую неограниченным ростом (пролиферирующие опухоли). Термином “кисты” определяют доброкачественные (непролиферирующие) опухоли яичника, обладающие ограниченным ростом и относительно небольшими размерами.
В нашей стране принята классификация опухолей яичников, созданная в 1973 году при участии Международного справочного центра (Ленинград) и 12 сотрудничавших с ним центров разных стран. Классификация называется гистологической.
Гистологическая классификация опухолей яичников
I. Эпителиальные опухоли
А. Серозные опухоли
а) цистаденома и папиллярная цистаденома
б) аденофиброма и цистаденофиброма
в) поверхностная папиллома
2. Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности)
а) цистаденома и папилярная цистаденома
б) поверхностная папиллома
в) аденофиброма и цистаденофиброма
а) аденокарцинома, папиллярная аденокарцинома и папиллярная цистаденокарцинома
б) поверхностная папиллома карцинома
в) злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма
Б. Муцинозные опухоли
б) аденофиброма и цистаденофиброма
2. Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности)
б) аденофиброма и цистаденофиброма
а) аденокарцинома и цистаденокарцинома
б) злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма
В. Эндометриональные опухоли
а) аденома и цистаденома
б) аденофиброма и цистаденофиброма
2. Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности)
а) аденома и цистаденома
б) аденофиброма и цистаденофиброма
3) злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма
б) эндометриоидная стромальная саркома
в)мезодермальные (мюллеровы) смешанные опухоли, гомологичные и гетерологичные
Г. Светлоклеточные (мезонефроидные) опухоли
1. Доброкачественные: аденофиброма
2. Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности)
3. Злокачественные: карцинома и аденокарцинома
Д. Опухоли Бренера
2. Пограничные (пограничной злокачественности)
Е. Смешанные эпителиальные опухоли
2. Пограничные (пограничной злокачественности)
Ж. Недифференцированная карцинома
З. Неклассифицируемые эпителиальные опухоли
II. Опухоли стромы полового тяжа
А. Гранулезостромально-клеточные опухоли
1. Гранулезоклеточная опухоль
2. Группа теком – фибром
Б. Андробластомы: опухоли из клеток Сертоли и Лейдига
а) тубулярная андробластома; опухоль из клеток Сертоли
б) тубулярная андробластома с накоплением липидов; опухоль из клеток Сертоли с накоплением липидов (липидная фолликулома Лесена)
в) опухоль из клеток Сертоли и Лейдига
г) опухоли из клеток Лейдига; опухоль из хилюиных клеток
2. Промежуточной (переходной) дифференцировки
3. Низкодифференцированные (саркоматоидные)
4. С гетерологическими элементами
Г. Неклассифицируемые опухоли стромы полового тяжа
III. Липидно-клеточные (липоидно-клеточные) опухоли
IV. Герминогенные опухоли
Б. Опухоль эндодермального синуса
В. Эмбриональная карцинома
б). кистозные (дермоидная киста; дермоидная киста с малигнизацией)
а) строма яичника
в) строма яичника и карциноид
А. Чистая (без примеси других форм)
Б. Смешанная с с дисгерминомой и другими формами герминогенных опухолей
VI. Опухоли мягких тканей, специфичные для яичников
VII. Неклассифицируемые опухоли
VIII. Вторичные (метастатические) опухоли
IX. Опухолевидные процессы
А. Лютеома беременности
Б. Гиперплазия стромы яичника и гипретекоз
В. Массивный отек яичника
Г. Единичная фолликулярная киста и киста желтого тела
Д. Множественные фолликулярные кисты (поликистозные яичники)
Е. Множественные лютеинизированные фолликулярные кисты и/или желтые тела
З. Поверхностные эпителиальные кисты – включения (герминальные кисты – включения)
I. Эпителиальные опухоли яичников
1. Серозные кистомы:
а) гладкостенные (серозная цистаденома), или цилиоэпителиальные
б) папиллярные (папиллярная серозная цистаденома)
2. Муцинозные кистомы (псевдомуцинозные):
в) псевдомиксома яичника
3. Опухоль Бреннера.
II. Соединительнотканные опухоли яичников.
1. Фиброма яичника.
III. Гормонально-активные опухоли яичников (опухоли стромы полового тяжа)
1. Феминизирующие опухоли:
б) текаклеточные (текомы)
в) гранулезотекаклеточные (смешанные)
2. Маскулинизирующие (вирилизирующие) опухоли:
в) липоидоклеточная опухоль
3. Гинандробластома — опухоль смешанного строения
4. Гонадробластома — опухоль из гоноцитов первичных половых клеток.
IV. Герминогенные опухоли
2. Зрелые (дермоидная киста)
1. чистая (без примеси других форм);
2. смешанная (с дисгерминомой и другими формами герминогенных опухолей).
VI. Опухоли мягких тканей, неспецифичных для яичников.
VII. Вторичные (метастатические) опухоли.
VIII. Опухолевидные процессы: 1) лютеома беременности; 2) гиперплазия стромы яичников и гипертекоз; 3) массивный отек яичника; 4) единичная фолликулярная и киста желтого тела; 5) множественные фолликулярные кисты (поликистозные яичники); 6) множественные лютеинизированные фолликулярные кисты и/или желтые тела;
7) эндометриоз; 8) поверхностные эпителиальные кисты-включения; 9) простые кисты; 10) воспалительные процессы; 11) параовариальные кисты.
IX. Неклассифицированные опухоли.
95. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников: диагностика и лечение.
Эпителиальные опухоли яичников — наиболее частая группа опухолей, среди которых различают несколько типов:
а) серозные эпителиальные опухоли — бывают доброкачественными, пограничными и злокачественными; макроскопически могут быть в виде кист или солидной опухоли с прорастанием капсулы или без него. Характерна неоднородность консистенции. В поздних стадиях опухолевые массы не только прорастают капсулу, но и срастаются с соседними тканями, образуя конгломераты, включающие сальник, петли кишечника и т.д.
б) муцинозные эпителиальные опухоли — макроскопически имеют вид кист, часто больших размеров, многокамерные; выстилающий эпителий обладает способностью слизеобразования, а по мере озлокачествления теряет ее
в) эндометриодные эпителиальные опухоли бывают различной величины коричневой или красноватой окраски с аналогичным содержимым
г) светлоклеточные (мезонефроидные) опухоли — встречаются редко, они односторонние, крупных размеров, солидного или мелкокистозного строения
д) опухоли Бреннера — чаще доброкачественные, овальной формы, с неровной поверхностью, каменистой плотности, обладают эстрогенной активностью, сопровождаются асцитом. Возможно развитие элементов опухоли Бреннера в других кистомах.
Опухоли яичника из стромы полового тяжа:
1) гранулезоклеточные — встречаются у женщин всех возрастов, гормонально активны, вырабатывают эстрогенные гормоны, по мере озлокачествления их активность снижается. Чаще они односторонние, различных размеров
2) текомы (тека клеточные) — гормонально активны, макроскопически напоминают фиброму яичника, чаще доброкачественные, но могут сопровождаться асцитом
3) смешанные (гранулезотекаклеточные) — диагностируются только гистологически.
б) маскулинизирующие — андробластомы (опухоли из клеток Сертоли и Лейдига) — гормональноактивные опухоли, вызывающие дефеминизацию и маскулинизацию женщины, чаще доброкачественные
Герминогенные опухоли: тератомы — группа опухолей, весьма разнообразных по типу составляющих их тканей и по степени зрелости. Различают зрелую (дермоидная киста) и незрелую (эмбриональную) тератомы. Зрелые тератомы могут малигнизироваться («рак в дермоидной кисте»), а незрелые отличаются весьма злокачественным клиническим течением.
Клиническая картина опухолей яичников невыражена, что является основной причиной запоздалой их диагностики (в запущенных стадиях):
а) субъективные симптомы: боли, нарушения функции желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы, общие симптомы (слабость, похудание, недомогание, быстрая утомляемость и потеря трудоспособности, повышение температуры тела, нарушения сна, плохое самочувствие).
б) объективные симптомы: скопление жидкости в брюшной полости (асцит), увеличение живота, определение опухоли, нарушения менструального цикла.
в) специфические симптомы, характерные для того или иного вида опухоли: гранулезоклеточные опухоли в детском возрасте сопровождаются преждевременным половым созреванием, в детородном — мено- и метроррагиями, в пожилом — появлением менструальных кровотечений в постменопаузе, нередко повышением либидо и т.д. Андробластомы у девочек приводят к преждевременному половому созреванию, у взрослых женщин — к дефеминизации и маскулизации. Асцит является симптомом злокачественных опухолей яичников, но может наблюдаться и при доброкачественных (фиброма, опухоль Бреннера).
Диагностика: опрос, бимануальное иссследование, лабораторные данные, УЗИ, кульдоцентез с цитологией, гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием, КТ и др.
Лечение: хирургическое, объем оперативного вмешательства определяется после исключения малигнизации (с помощью срочного гистологического исследования, цитологии). В детском, препубертатном и пубертатном периодах, в репродуктивном возрасте как при односторонних, так и особенно при двухсторонних опухолях яичников операции должны выполняться с сохранением неизмененной ткани яичников (по типу резекции). В случаях одностороннего удаления опухолей проводят резекцию второго яичника со срочным гистологическим исследованием. В перименопаузальном периоде при опухолях яичников показана гистерэктомия с придатками.