Рак молочной железы
Наиболее часто рак молочной железы у женщин наблюдается в возрасте 50—60 лет.
Этиология: причинами развития рака молочной железы считают сочетание нескольких факторов: наследственно-генетическая предрасположенность, гормональный дисбаланс, недостаточность репродуктивной и лактационной функций, органические заболевания половых и эндокринных органов, изменения со стороны нервной системы. Основным гормональным фактором является повышение эстрогенной активности, избыточный синтез половых гормонов или введение их извне, что стимулирует пролиферацию эпителия молочных желез с его атипией. Хронические воспалительные изменения в женских половых органах, острые лактационные маститы, приводящие к прекращению лактации, расстройства менструально-овариальной функции также имеют большое значение в возникновении рака молочной железы Наследственно-генетический фактор изучен еще недостаточно.
Патологическая анатомия: рак молочной железы чаще развивается из млечных
протоков. Дольковый рак развивается из эпителия альвеол, характеризуется мультицентрическим ее ростом. Правая и левая молочные железы поражаются одинаково часто. Опухоль второй молочной железы нередко имеет метастатический
характер. Различают узловую и диффузную формы рака молочной железы.
Локализация опухоли при узловой форме, рака: в
верхненаружном квадранте, в верхневнутреннем, остальные
отделы молочной железы (нижневнутренний, нижненаружный и центральный).
Метастазирование рака молочной железы происходит главным образом лимфогенным и гематогенным путями. Наиболее частые метастазы в кости, легкие, плевру.
Клиника и диагностика: в доклинической стадии выявление опухоли возможно при
специально организованном диспансерном обследовании, включая флюоромаммографию. При этом обнаруживают опухоли диаметром до 0,5 см.
Обычно женщина сама обнаруживает опухоль в молочной железе.Иногда опухоль выявляют при профилактическом осмотре или обращении к врачу по поводу другого заболевания. Узел плотной консистенции, чаще безболезненный, поверхность его
неровная, контуры нечеткие. Морщинистость кожи над опухолью может появляться уже на ранних стадиях рака. Этот симптом указывает на то, что опухоль растет
наиболее интенсивно по направлению к коже, прорастая жировую клетчатку и
расположенные в ней соединительные куперовы связки. По мере увеличения размера опухолевого узла куперовы связки вовлекаются в процесс на большем протяжении и происходит втяжение кожи- симптом «умбиликации». Вследствие эмболии раковыми клетками субареолярного лимфатического сплетения появляется отек кожи ареолы и соска. Деформация соска, его втяжение выявляются при распространении опухоли по протокам (симптом Прибрама). Симптом «апельсиновой корки» –признак распространения процесса в глубоких кожных лимфатических щелях, сопровождающегося отеком и расширением кожных фолликулов над опухолью.
Неподвижность молочной железы по отношению к большой грудной мышце (симптом
Пайра) указывает на прорастание в нее опухоли.
Диффузные формы: отечно-инфильтративная форма, маститоподобный рак, рожеподобный рак, панцирный рак.Отечно-инфильтративная форма рака молочной железы чаще наблюдается у женщин в молодом возрасте, в период беременности, лактации. Течение острое. Боль чаще отсутствует. Быстро прогрессирует увеличение уплотнения участка молочной железы без четких границ. Характерен отек молочной железы и кожи(из-за за распространения рака).
Маститоподобный рак проявляется повышением температуры тела, увеличением молочной железы в размерах, отеком, гиперемией кожи. Болезнь быстро прогрессирует, рано появляются метастазы. Диагноз подтверждает пункционная биопсия.
Рожеподобный (эризипелоидный) рак проявляется уплотнением молочной железы, ее
инфильтрацией, гиперемией кожи с неровными, языкообразными краями, местным
повышением температуры кожи. Опухолевый узел не выявляется при пальпации.
Раковые клетки распространяются преимущественно по внутрикожным лимфатическим
сосудам (раковый лимфангоит).
Панцирный рак. Опухолевая инфильтрация при этой форме рака распространяется на железистую ткань, кожу и подкожную клетчатку молочной железы, иногда на вторую молочную железу. Молочная железа уменьшена в размерах, ограниченно подвижна, кожа над ней уплотнена, поверхность неровная, напоминает панцирь.
Рак Педжета. Опухоль развивается из эпителия млечных протоков и по ним распространяется в сторону соска, поражает кожу соска и ареолы. В дальнейшем инфильтрация идет и по млечным протокам в глубь молочной железы, появляется раковый узел в молочной железе.
Клинические проявления: экземоподобное поражение кожи (зуд, гиперемия, мокнутие соска, корочки, чешуйки, поверхностные кровоточащие язвочки), деформация соска, разрушение соска, опухоль в молочной железе. Метастазы в регионарных лимфатических узлах появляются относительно поздно. Диагноз подтверждает обнаружение крупных пузырьковых «клеток Педжета» при исследовании корочек, чешуек, содержимого пузырьков.
Диагностика: трудности при постановке диагноза рака молочной железы возникают
только в начальных стадиях заболевания. Ранняя диагностика возможна при диспансерном обследовании женщин, составляющих группу повышенного риска (женщины старше 35 лет; женщины с дисгормональными заболеваниями молочной железы; оперированные в прошлом на молочной железе; страдающие заболеваниями матки, придатков, дисменореей). Профилактическое диспансерное обследование проводят с помощью крупнокадровой флюорографии, при необходимости выполняют маммографию, дуктографию. В раннем выявлении рака молочной железы важная роль принадлежит самообследованию. Маммография необходима при пальпируемых уплотнениях в молочной железе. При-несомненном диагнозе рака молочной железы маммографию выполняют с целью уточнения изменений в противоположной молочной железе.
При диффузных формах рака выявляют скопления микрокальцинатов на ограниченном участке, диффузное утолщение кожи, перестройка структуры молочной железы. При опухолях, развивающихся из млечных протоков, на дуктограммах определяется дефект наполнения в млечном протоке, его сужеяие или обтурация.
Термографию применяют при пальпируемых образованиях молочной железы с целью
дифференциальной диагностики. Метод позволяет определить повышение температуры кожи над лимфатическими узлами (подкрыльцовые, подключичные, надключичные, парастернальные) при наличии в них метастазов.
Лечение хирургическое Особенности секторальной резекции при непальпируемых образованиях молочной железы состоят в том, что участок, подлежащий удалению, определяют на основании анализа рентгенограмм молочной железы, выполненных в двух проекциях и точно указывающих на локализацию патологического очага. В день операции производят внутритканевую маркировку образования, подлежащего удалению, путем введения метиленового синего в смеси с контрастного вещества. Правильность маркировки контролируют повторно рентгенографией. Производят секторальную резекцию молочной железы. Чтобы проверить правильность удаления намеченного участка, делают рентгенограмму удаленного сектора. Резецированный сектор направляют для гистологического исследования, после которого решается вопрос о дальнейшей тактике.
Международная классификация рака молочной железы
При определении стадии заболевания учитывают степень распространения процесса
(Т—tumor), состояние регионарных лимфатических узлов (N—nodulus) и наличие
отдаленных метастазов (М—metastasis).
Т — первичная опухоль.
Tis—преин.вазивная .карцинома (carcinoma in situ), неинфильтративная внутри-
протоковая карцинома или рак соска (рак Педжета), когда пальпаторно
опухоль в молочной железе не определяется.
ТО — опухоль в молочной железе не определяется.
Т1 — опухоль диаметром до 2 см.
Т2 — опухоль диаметром от 2 до 5 см, рак Педжета, распространяющийся за
ТЗ — опухоль диаметром от 5 до 10 см.
Т4 — опухоль диаметром более 10 см или поражение кожи, превосходящее размеры
N — регионарные лимфатические узлы.
NO — подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения не пальпируются.
N1 — подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения пальпируются, плотные.
N2 _ подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения большие, связаны
между собой, ограниченно подвижные.
N3 — лимфатические узлы пальпируются над или под ключицей или имеется отек
руки на стороне поражения.
М — отдаленные метастазы.
M0 -признаков отдаленных метастазов нет.
M1-имеются отдаленные метастазы. поражение кожи за пределами молочной железы,
метастазы в противоположную молочную железу и регионарные лимфатические узлы.
клинико-анатомическая классификация рака молочной железы, в
которой выделяют четыре стадии распространения опухолевого процесса.
I стадия — опухоль диаметром менее 3 см, располагающаяся в толще ткани молочной
железы, не переходящая на окружающую клетчатку и кожные покровы;
Па стадия — опухоль диаметром от 3 до 5 см, переходящая на окружающую
клетчатку, с наличием кожных симптомов, без метастазов в регионарные
116 стадия — опухоль того же размера и вида или меньших размеров, но с наличием
метастазов в подмышечные лимфатические узлы;
Ilia стадия — опухоль диаметром от 5 до 10 см или любого размера, прорастающая
кожу, но без метастазов в регионарные лимфатические узлы;
1116 стадия — опухоль любого размера с множественными метастазами в
подкрыльцовые, подключичные и подлопаточные лимфатические узлы;
П1в стадия — опухоль любого размера с метастазами в лимфатические узлы
IV стадия — распространенное поражение молочной железы с диссемина-цией по коже
или обширным изъязвлением; опухоль с отдаленными метастазами.
Приведенная классификация удобна в практической деятельности, так как
предусматривает для каждой стадии заболевания определенные лечебные мероприятия.
Четырем стадиям рака молочной железы соответствуют следующие сочетания TNM по
I стадия — Т1 —2NOMO
II стадия — Т1 — 2NIMO
III стадия — Т1 — 2N2 — ЗМО
IV стадия—любое сочетание Т и N при значении Ml.
Примечание. Степени Т и N уточняются при гистологическом исследовании
Лечение: выбор метода лечения рака молочной железы зависит от распространенности процесса, морфологического строения опухоли, возраста больной, состояния менструальной и ова-риальной функций, общего состояния, сопутствующих заболеваний.
Методы лечения: хирургический, комбинированный (сочетание
операции с лучевой терапией или с лекарственной терапией) и комплексный
(сочетание операции с лучевой, лекарственной и гормональной терапией). Ведущим в лечении рака молочной железы является хирургический метод. В I и I Iа стадиях показано хирургическое вмешательство. Наибольшее распространение получила радикальная мастэктомия, предложенная В. Холстедом и В. Мэйером, — удаление молочной железы единым блоком с малой и большой грудными мышцами и клетчаткой подкрыльцовой, подключичной и подлопаточной областей.
При непальпируемом раке молочной железы и при раке I, Па стадий, у пожилых
людей, при двустороннем раке операцией выбора может быть операция по Пейти —
удаление молочной железы единым блоком с малой грудной мышцей и клетчаткой
подмышечной, подключичной и подлопаточной областей.
В I и ІІа стадиях при локализации опухоли в центральных и медиальных отделах
молочной железы некоторые онкологи применяют расширенную
(подкрыльцово-грудинную) мастэктомию по Урбану. Молочную железу удаляют вместе с малой и большой грудными мышцами, регионарными подкрыльцовыми, подлопаточными, подключичными и окологрудинными лимфатическими узлами, расположенными по ходу внутренних грудных артерий и вен.
При раке молочной железы ІІб, ІІa, ІІІб стадий операцию сочетают с
лучевой или химиотерапией. При раке ІІІб стадии показано комплексное лечение:
лучевая терапия, радикальная мастэктомия, химиотерапия, гормонотерапия.
Радикальная мастэктомия противопоказана у больных со стадиями заболевания T4N1—3 и ТЗ—4N1M1, при тотальном поражении молочной железы, фиксации ее к грудной стенке, мета-стазах в подкрыльцовые лимфатические узлы и молочную железу противоположной стороны, при наличии надключичных метастазов, при отечных формах рака, отеке руки. У этих больных основным методом лечения следует считать сочетание лучевой, химио- и гормонотерапии.
Гормонотерапия при раке молочной железы у менструирующих женщин, а также при
менопаузе до 10 лет заключается в подавлении экстрогенной. активности путем
введения гормональных препаратов, а при быстро прогрессирующем заболевании —
двусторонней овариэктомии. Для исключения компенсаторного усиления функции
надпочечников и торможения экскреции гонадотропинов сразу после овариэктомии
больным назначают кортикостероиды или андрогены. Больным с угасающей функцией
яичников, находящимся в менопаузе 10 лет и более, овариэктомия не показана. В
этом случае показано лечение экстрогенами, являющимися ингибиторами
фолликулостимулирующего гормона гипофиза. Гормонотерапию проводят в течение всей жизни больной. У больных с генерализованным метастазированием сочетание
гормонотерапии с химиотерапией и облучением ведет к ремиссии более чем в
Химиотерапия — применяют как дополнительный метод в ком бинированном лечении
первично-операбельного рака молочной железы, а также при лечении больных с
рецидивами рака. Противоопухолевые препараты: винкристин, метотрексат,
5-фторурацил, тиофосфамид, циклофосфамид. Широко используют полихимиотерапию — сочетание 3-4 препаратов с разным механизмом действия.
Лучевая терапия — применяют в комплексном лечении рака молочной железы,
используют иногда в пред- и послеоперационном периодах с целью профилактики
рецидивов метастазов, а также при их выявлении. Лучевую терапию проводят
источниками мега-вольтного излучения (гамма-установки, бетатроны, линейные
ускорители). Суммарная доза 25 Гр на крыльцовую область 21 Гр. Надключичную и парастернальную области облучают только после операции, суммарная доза до 45 Гр.
При выявлении рака молочной железы у беременной следует рекомендовать срочное
прерывание беременности, а затем решать вопрос о характере операции и дальнейшем лечении.
Наиболее частым осложнением в послеоперационном периоде после радикальной
мастэктомии является развитие отека руки на стороне операции, что связано с
нарушением лимфооттока. Этим больным рекомендуют возвышенное положение руки,
бинтование эластическим бинтом, по показаниям антикоагулянтную и
противовоспалительную терапию. ( в настоящее время производят операции создания лимфовенозного анастомоза).
Рецидивы рака чаще наблюдаются в первые 3-5 лет после операции.
Прогноз: отдаленные результаты лечения рака молочной железы зависят не столькоот метода лечения, сколько от стадии заболевания. Наилучшие результаты получены при лечении непальпируемого рака молочной железы, опухоль диаметром не более 5 мм со строением долькового или протокового рака как неинвазивного (рак in situ),
так и рака с начальными признаками инвазии.
Пятилетняя выживаемость после операции, выполненной при раке молочной железы I и
Па стадий, составляет соответственно 93 и 84%, в то время как при опухолях Пб
стадии 60—65%, а при опухолях III стадии всего 35—40%.
Рак молочной железы у мужчин возникает чаще в пожилом возрасте, часто
развивается на фоне гинекомастии, характеризу-
По Международной системе единиц (СИ) поглощенная доза излучения, показатель
поглощенной дозы выражается в грэях (Гр), 0,01 Гр = 1 рад
ется частотой первично-множественного опухолевого роста, высокой гормональной
зависимостью. Малые размеры молочной железы, отсутствие обильной клетчатки
создают условия для быстрого распространения опухоли на окружающие ткани. Часты метастазы в подкрыльцовые лимфатические узлы. Диагноз основывают на данных клинического и цитологического исследований пунктатов. На ранних стадиях заболевания показана радикальная мастэктомия по Холстеду. При наличии метастазовпоказана комбинированная и комплексная терапия. Наибольший эффект дает
орхидэктомия с последующей терапией кортикостероидами.
САРКОМА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Злокачественная опухоль; составляет около 1% всех злокачественных опухолей
молочной железы. Консистенция опухоли от мягкой до плотноэластической. Границы
опухоли длительное время остаются четкими. В поздние сроки появляется связь
опухоли с соском и кожей, метастазы в регионарные лимфатические узлы. Саркома
достигает большой величины. Состоит из одного или нескольких узлов, как бы
сливающихся вместе. Цитологическое исследование пунктата подтверждает диагноз.
Лечение: хирургическое, комбинированное с лучевой и химиотерапией при
соблюдении тех же принципов, что и при раке молочной железы.
Рак левой молочной железы встречается несколько чаще, чем правой. 40 – 50% всех опухолей развивается в верхне-наружном квадранте железы.
Макроскопически различают три формы рака молочной железы:
3) рак соска и ареолы (рак Педжета).
Узловой рак характеризуется наличием чаще плотных или мягких узлов желтовато-серого цвета с нечеткими контурами, иногда звездчатой формы, с очагами некроза. Встречается наиболее часто.
Диффузный рак имеет вид желтовато-серых тяжей, пронизывающих молочную железу. Может сопровождаться выраженным отёком и гиперемией (инфильтративно-отёчная, маститоподобная, рожистоподобная формы). В некоторых случаях молочная железа уменьшается, становится плотной и бугристой, как бы покрытой панцирем (панцирная форма).
Рак соска и ареолы (рак Педжета) начинается в виде экземы с образованием корочек в области соска и околососковой области. Затем сосок уплотняется и втягивается, опухолевая инфильтрация переходит на ткань молочной железы и жировую клетчатку. Макроскопически характерной особенностью болезни Педжета является поражение кожи соска и ареолы: трещины, экземоподобное поражение, часто с изъязвлением, иногда полностью разрушающим сосок. Вокруг поверхностных некротических дефектов развиваются воспалительная гиперемия и отёк.
Гистологическая классификация рака молочной железы основывается на двух главных признаках:
1) источник опухоли – протоковый или дольковый эпителий;
2) наличие или отсутствие инвазии в строму.
Исходя из гистогенеза, различают два основных микроскопических варианта рака молочной железы – протоковый и дольковый, каждый из которых подразделяют на неинвазивный и инвазивный. Кроме того, в молочной железе встречается большое число вариантов этих форм рака и редкие специфические формы.
Основные гистологические типы рака молочной железы:
3) инвазивный протоковый;
4) инвазивный дольковый;
Внутрипротоковый рак (неинвазивный протоковый рак, протоковая карцинома in situ) характеризуется ростом атипичного эпителия в пределах протоков. Опухолевые клетки не инвазируют окружающую строму, однако могут распространяться по протокам (интраканаликулярно). Выделяют несколько форм внутрипротокового рака в зависимости от характера роста, основные из них: комедокарцинома, солидный, папиллярный, криброзный раки.
При комедокарциноме происходит быстрое размножение злокачественных клеток и их слущивание в просвет протоков. Для комедокарциномы характерен некроз внутрипротокового ракового эпителия. Именно он и приводит к образованию макроскопически тёмных и блестящих угревидных некротических масс опухолевой ткани, выдавливаемых из соска (от лат. comedo – угорь).
Для солидного внутрипротокового рака характерно образование пласта из светлых, чаще мономорфных клеток с округлым ядром, который частично или полностью заполняет просвет протока.
Внутрипротоковый папиллярный рак характеризуется разрастанием эпителия в просвете расширенных протоков в виде сосочков.
При криброзном раке в гиперплазированной выстилке расширенных протоков видны многочисленные железистые полости, создающие своеобразную картину решётки.
Внутридольковый рак (неинвазивный дольковый рак, дольковая карцинома in situ) характеризуется внутриэпителиальной гиперплазией и малигнизацией в концевых отделах терминальных протоков. Эпителиоциты крупнее нормальных, имеют овальные или круглые ядра с отчётливыми ядрышками и признаками атипии, а также полиморфизма.
Инвазивный протоковый рак – наиболее частый гистологический тип рака молочной железы. Встречается в 75-80% случаев, возникает из терминальной протоково-дольковой единицы.
Гистологическое строение опухоли весьма разнообразно: тёмные атипичные клетки протоковой выстилки с гиперхромными мономорфными ядрами могут располагаться небольшими гнёздами, тяжами, формировать мелкие трубочки, железистые и криброзные структуры, солидные поля. Во многих случаях сильно выражен клеточный полиморфизм, и размер раковых эпителиоцитов варьирует от мелкого до весьма крупного.
Инвазивный протоковый рак молочной железы запускает выраженную десмопластическую реакцию, в результате которой опухоль прорастает грубой соединительной тканью и приобретает каменистую плотность. Такую твёрдую опухоль называют скиррозной (от греч. skirrhos – твёрдый).
Определяющим фактором для оценки инвазивного протокового рака является тип роста и степень его гистологической дифференцировки. Оценка осуществляется на основании протяжённости опухолевых трубчатых структур, гиперхроматоза ядер раковых эпителиоцитов и митотической активности этих клеток.
При высокодифференцированном инвазивном протоковом раке солидные или солидно-железистые комплексы паренхимы состоят из тесно лежащих эпителиоцитов с мелкими круглыми и относительно мономорфными ядрами. Митотическая активность клеток невелика.
В противоположность этому, комплексы низкодифференцированного инвазивного протокового рака состоят из эпителиоцитов с крупными полиморфными ядрами, имеющими разную степень окраски и увеличенные ядрышки. Возможно развитие скиррозного типа опухоли. Показатели митотической активности высокие.
Умеренно дифференцированный инвазивный протоковый рак занимает промежуточное положение между двумя описанными категориями.
Инвазивный дольковый рак развивается из эпителия долек (ацинусов) молочной железы. Микроскопически паренхима опухоли состоит из узких тяжей и цепочек, составленных из мелких, тёмных и относительно мономорфных раковых эпителиоцитов, которые инфильтрируют фиброзную строму разной степени плотности. Комплексы раковой паренхимы часто расположены концентрическими полосами вокруг долек и млечных протоков.
Медуллярный рак – узел мягкой консистенции, состоящий микроскопически из крупных полиморфных опухолевых клеток, синцитиально расположенных в минимально выраженной строме, с густыми инфильтратами из лимфоцитов и плазматических клеток. Имеет сравнительно благоприятный прогноз.
Тубулярный рак представлен однослойными высокодифференцированными тубулярными структурами вытянутой формы, образованными мономорфными кубическими клетками. Строма с выраженным фиброзом, гиалинозом, особенно в центральных отделах узла. Имеет сравнительно благоприятный прогноз.
Папиллярный рак является редкой формой, которую выделяют при превалировании сосочковых структур. Отмечается инвазия в стенку протока, тенденция к формированию криброзных структур, полиморфизм и гиперхроматоз ядер.
Метапластический рак – опухоль, представленная или видоизменёнными эпителиальными клетками (веретенообразными, эпидермоидными), или бифазными структурами с формированием карциносаркомы, с остео-, хондро- и рабдомиосаркоматозной дифференцировкой.
Рак Педжета молочной железы означает инвазивный протоковый рак, захватывающий эпидермис соска и ареолы. Он характеризуется покраснением, мокнутием и шелушением поражённой кожи, чем напоминает экзему. В эпидермисе, преимущественно в базальном слое, находят крупные светлые клетки, заполненные мукополисахаридами (клетки Педжета). Если эти клетки собираются в группы и поднимаются к поверхности, возникают эрозии, часто с вторичным инфицированием. Прогноз зависит от распространённости подлежащего инвазивного протокового рака.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Патологическая анатомия злокачественных опухолей молочной железы
Наиболее распространенный тип злокачественной опухоли молочной железы — инфильтрирующий протоковый рак (ИПР), составляющий примерно 85% всех случаев злокачественных опухолей молочной железы.
Опухоль возникает из протоков и прорастает их стенку.
Часто является солидной опухолью и может проявляться при осмотре в виде плотного образования.
Прогноз в отношении ИПР зависит от стадии опухоли, на которой установлен диагноз. Подтипы инфильтрирующего протокового рак дифференцируют по выраженным гистологическим признакам (рис. 2.3).
Рис. 2.3. Микропапиллярный протоковый рак in situ: внутри протока имеются тонкие разветвленные разрастания микропапиллярного протокового рака in situ. Степень полиморфизма ядер одинаковых опухолевых клеток является промежуточной. Рак in situ распространяется в пределах 1 мм окрашенного (гематоксилин-эозином) края резекции
Тубулярный рак является подтипом с трубчатыми структурами, коллоидный рак — другой подтип с гелеобразным матриксом с медленно растущими скоплениями клеток. Каждый из этих подтипов представляет около 2-3% ИПР.
Медуллярный рак представляет 5% случаев инфильтрирующего протокового рак и различается своей структурой в виде крупных слоев клеток, часто в сочетании с участками кровоизлияний и некрозов. Папиллярный рак является другим вариантом, который может быть внутрикистозным и может проявляться серозными или кровянистыми выделениями из соска.
Инфильтрирующий дольковый рак (ИДР) составляет еще 15% случаев инфильтрирующего рака молочной железы. Он возникает из долек молочной железы. Клинически ИДР с трудом может поддаваться диагностике. Часто единственным клиническим проявлением является неотчетливое, едва различимое утолщение. Вероятно, это обусловлено гистологическим строением в виде одного слоя клеток, что позволяет опухоли ускользать от выявления как при осмотре, так и при маммографии (рис. 2.4).
Прогноз аналогичен прогнозу при ИПР и основывается на стадии опухоли к моменту установления диагноза. Некоторые опухоли имеют смешанные признаки протокового и долькового рака и будут описываться как смешанные.
Часто у пациенток при появлении первых симптомов этой опухоли присутствуют метастазы в подмышечные лимфатические узлы. Пациентки с воспалительной формой рака имеют крайне неблагоприятный прогноз, а лечение заключается в комбинированной терапии, обычно включающей неоадъювантную химиотерапию с последующей мастэктомией и послеоперационной лучевой терапией на область грудной клетки.
Болезнь Педжета — редкая форма рака молочной железы, проявляющаяся шелушением или образованием корочек в области соска. Являющаяся первопричиной опухоль, обычно инфильтрирующий протоковый рак, почти всегда проявляется таким образом. Диагноз устанавливают посредством биопсии кожи соска, с помощью которой выявляются клетки Педжета. Обнаруженный тип рака определяет лечение и прогноз.
Другие редкие формы рака молочной железы — злокачественные листовидные опухоли, ангиосаркомы, лимфомы и плоскоклеточный рак. Лечение злокачественных листовидных опухолей требует широкого иссечения тканей. Клинически эти опухоли ведут себя как саркома с типичными метастазами в легкие, а не в подмышечные лимфатические узлы.
Таким образом, широкая лимфаденэктомия не является эффективной у пациентов со злокачественными листовидными опухолями. Ангиосаркомы встречаются редко и связаны с предшествующей лучевой терапией. Они склонны к агрессивному поведению и лечатся путем удаления, часто требуя мастэктомии и адъювантной химиотерапии. Лимфомы и плоскоклеточный рак лечат так же, как и подобные опухоли других локализаций.
Определение стадии опухоли
Рак молочной железы описывают в соответствии с классификацией American Joint Committee on Cancer (AJCC, Американский объединенный комитет по онкологии), в которой указывается опухоль (T), состояние лимфатических узлов (N) и наличие метастазов (M) (табл. 2.1).
Таблица 2.1. Классификация TNM рака молочной железы из руководства по определению стадии злокачественных опухолей AJCC, 6-е издание (AJCC cancer staging manual)
а Выявляемые при осмотре определяют как обнаруживаемые с помощью визуализирующих методов исследования (исключая лимфосцинтиграфию) или с помощью непосредственного исследования.
в Изолированные опухолевые клетки определяют как одиночные опухолевые клетки или мелкие скопления клеток размером 0,2 мм, обычно выявляемые только иммуногистохимическими или молекулярными методами, но которые могут быть верифицированы при окраске гематоксилин-эозином. Изолированные опухолевые клетки обычно не демонстрируют достоверных признаков метастатической активности (например, пролиферация или стромальная реакция).
г Определение было принято в 2003 г. для соответствия с обновленной классификацией International Union Against Cancer (UICC, Международный союз по борьбе с онкологическими заболеваниями).
д ОТ-ПЦР — полимеразно-цепная реакция обратной транскриптазы.
е Если сочетаются с более чем тремя подтвержденными метастазами в подмышечные лимфатические узлы, то внутренние грудные лимфатические узлы классифицируют как pN3b, чтобы отразить повышенную опасность опухоли.
Эта классификация позволяет распределять рак молочной железы по стадиям (табл. 2.2), что, в свою очередь, затем позволяет прогнозировать частоту рецидивов и формировать основу для алгоритмов лечения.
Таблица 2.2. Группировка по стадиям, согласно классификации TNM
| 0 стадия | Tis | N0 | M0 |
| I стадия | T1a | N0 | M0 |
| IIA стадия | T0 | N1 | M0 |
| T1a | N1 | M0 | |
| T2 | N0 | M0 | |
| IIB стадия | T2 | N1 | M0 |
| T3 | N0 | M0 | |
| IIIA стадия | T0 | N2 | M0 |
| N2 | M0 | ||
| T2 | N2 | M0 | |
| T3 | N1 | M0 | |
| T3 | N2 | M0 | |
| IIIB стадия | T4 | N0 | M0 |
| T4 | N1 | M0 | |
| T4 | N2 | M0 | |
| IIIC стадия | Любое T | N3 | M0 |
| IV стадия | Любое T | Любое N | M1 |
Примечание: a T1 включает T1mic.
Современная классификация AJCC в качестве критерия стадии опухоли включает число пораженных метастазами регионарных лимфатических узлов.
Дополнительно к классификации TNM на практике применимы другие прогностические факторы для предсказания поведения некоторых злокачественных опухолей молочной железы, включая наличие рецепторов и гистологическую стадию. Наличие рецепторов гормонов влияет на прогноз.
Пациентки с диагностированным инфильтрирующим раком молочной железы, у которых опухоль имеет рецепторы эстрогена (РЭ) либо прогестерона (РП), либо оба рецептора, в целом имеют существенно большую продолжительность жизни; наибольшая продолжительность жизни наблюдается у пациенток с РЭ- и РП-положительными злокачественными опухолями.
Гистологическая стадия, которая определяется клеточной архитектурой, дифференцировкой ядер и митотическим индексом, также прогнозирует время до развития рецидива и продолжительность жизни.
Микрометастазы в костный мозг могут выявляться с помощью биопсии костного мозга; их используют для оценки отдаленных рецидивов и прогноза в целом. Другие маркеры, например HER2/neu (эпителиальный фактор роста) и катепсин D (индуцируемая эстрогеном протеаза лизосом), могут быть отрицательным прогностическим признаком продолжительности жизни без опухоли и общей продолжительности жизни.
К.И. Бленда, М.У. Бухлера, А. Ксендес, М.Г. Сарра, О.Д. Гардена, Д. Уонга