Диапазон этиологических факторов объемных образований яичников включает от лютеиновых кист (физиологическая норма) до рака яичников. Для дифференциальной диагностики между доброкачественной и злокачественной этиологией образований яичников интерпретируют симптоматику, результаты физикального и визуализационного обследования различных органов. В США ежегодно диагностируют 22000 случаев злокачественных опухолей яичников, благодаря чему рак яичников занимает второе место среди раковых заболеваний в гинекологии; в 2010 г. примерно 14 000 женщин умерли от этой опухоли. Скрининг рака яичников в общей популяции оказался неэффективным. Учитывая отсутствие эффективных методов скрининга, в 70% случаев рак яичников диагностируют на поздних стадиях. Однако если рак яичников диагностирован в стадии, когда опухоль ограничена яичниками, результаты 5-летней выживаемости могут достигать 90%.
Спектр заболеваний для дифференциальной диагностики образований яичников очень широк. Гинекологическая этиология образований яичников включает такие доброкачественные заболевания, как кисты желтого тела, поликистоз яичников, эктопическую беременность и абсцесс придатков яичников. Среди злокачественных опухолей стоит упомянуть эндотелиальную карциному, саркому и пограничные опухоли. Поскольку образования яичников могут происходить из ЖКТ, мочевыводящих путей или быть метастазами, во время диагностики не ограничиваются исключительно заболеваниями яичников. Во время физикального или визуализационного обследования абсцессы, кисты и опухоли ЖКТ и других органов брюшной полости и таза могут выглядеть как новообразования яичников.
Анамнез
Для диагностики этиологии образования яичников очень тщательно собирают анамнез болезни. Риск развития рака яичников увеличивается с возрастом. Обращают внимание на репродуктивный статус пациентки и методы контрацепции, которые она применяет; внематочная беременность может представлять угрозу для жизни.
В группу повышенного риска развития рака яичников относятся женщины с осложненным семейным анамнезом по раку молочных желез и половой системы, происхождением из национального меньшинства евреев ашкенази, с имеющимся или заподозренным наследственным синдромом BRCA или иным онкологическим синдромом.
Другие факторы риска: отсутствие детей, ожирение, рождение детей в позднем возрасте, стимуляция овуляции в анамнезе и чрезмерное употребление эстрогенов.
Рак яичников подозревают у женщин, которые жалуются на боль в животе или тазу, увеличение живота в размерах или вздутие живота, нарушение питания или ощущение ранней сытости более 12 раз в месяц продолжительностью менее 12 месяцев.
Физикальное обследование
В 2014 г. Американская коллегия терапевтов (American College of Physicians) рекомендовала прекратить скрининговое гинекологическое обследование бессимптомных, небеременных женщин в кресле. У женщин, которые не имеют известных генетических мутаций, повышающих риск развития рака яичников (в частности мутаций BRCA), Американская рабочая группа по профилактическим мерам (US Preventive Services Task Force) и Американская академия семейных врачей (American Academy of Family Physicians) рекомендуют не проводить специальный скрининг для исключения рака яичников, в частности гинекологическое обследование. Во время исследования для скрининга рака простаты, легких, толстого кишечника и яичников с помощью бимануального гинекологического обследования не было диагностировано ни одного нового случая рака яичников, поэтому на его основании отменено ежегодное бимануальное гинекологическое обследование.
По результатам пяти исследований (Agency for Healthcare Research and Quality. Evidence report / technology assessment. Management of adnexal mass) общая чувствительность гинекологического обследования для диагностики образования яичников составляет 45%, а специфичность — 90%. Обзор литературы, выполненный работниками Американской коллегии терапевтов (American College of Physicians), не выявил никаких исследований, посвященных эффективности гинекологического обследования при бессимптомных воспалительных процессах тазовых органов, рака женских половых органов (за исключением рака яичников и шейки матки) или доброкачественных заболеваний.
План дополнительного обследования зависит от симптоматики пациентки. Если имеется симптоматика, характерная для образования яичников, выполняют гинекологическое обследование, включая обследование в зеркалах. Оценивают также состояние поверхностных лимфоузлов во всем организме. При одышке или абдоминальной симптоматике необходима аускультация и соответствующее обследование органов грудной клетки и брюшной полости. При необходимости выполняют пальцевое ректальное обследование.
Лабораторное обследование
План лабораторного обследования зависит от симптоматики. У всех женщин пери- и преклимактеричекого возраста исключают беременность с помощью теста мочи. При подозрении на внематочную беременность назначают серийное количественное определение -ХГ. При нормальном течении беременности через 2 дня уровень -ХГ повысится более чем на 50%. Внутриматочную беременность диагностируют на основании уровня -ХГ выше 1500-2000 МЕ / л. Гетеротопическая (комбинация внутриматочной и внематочной беременности) беременность случается с частотой 1:30 000 беременностей от спонтанных оплодотворений.
Для дифференциальной диагностики образования яичников выполняют развернутый общий анализ крови с формулой. Лейкоцитоз характерен для воспалительных заболеваний органов таза, пиосальпинкса или абсцесса таза толстокишечной или аппендикулярной этиологии.
Хотя тест на раковый антиген CA-125 стараются не применять для скрининга, его уровень может помочь оценивать состояние образования яичников у определенных пациенток. Уровень CA-125 бывает повышенным при другой патологии, кроме рака яичников. Уровень CA-125 у женщин до и после менопаузы может существенно совпадать. При I стадии инвазивного рака яичников возможен низкий уровень CA-125, поэтому нельзя заподозрить рак исключительно на основании отклонения уровня CA-125.
Диагностика и лечение
Пациентки в возрасте до наступления половой зрелости
По данным ретроспективного исследования, примерно 25% образований яичников у пациенток в возрасте менее 18 лет были злокачественными. Если обнаружено образование яичника у пациентки до наступления менархе или имеется симптоматика, связанная с таким образованием, больную немедленно направляют к гинекологу, который имеет опыт в обследовании таких больных.
Если у беременной пациентки выявлено образование яичника, прежде всего исключают эктопическую беременность. Если эта патология подтвердится, показано соответствующее фармакологическое или хирургическое лечение.
Алгоритм обследования и лечения образований яичников. Основные факторы для принятия решения: наличие климакса, подозрительные изменения на УЗИ, размер образования (-ХГ — хорионический гонадотропин; CA-125 — онкоантиген 125; ИРМ — индекс риска малигнизации), включая внутренние эхопозитивные структуры, септы, отростки, негомогенность, двустороннее поражение и асцит.
С помощью УЗИ можно диагностировать кисты яичников у беременных, их частота составляет 2,3-5%, 76% простых кист имеют диаметр менее 5 см. Менее 1% объемных образований яичников, выявленных на фоне беременности, являются злокачественными. На возможность злокачественного процесса указывает большой размер образования, негомогенность, наличие отростков, септ или двустороннее поражение. Если результаты УЗИ неоднозначны, для дальнейшей диагностики назначают МРТ. Большинство образований, выявленных во время беременности, спонтанно исчезают.
Наблюдение за персистирующими объемными образованиями яичников во время беременности не имеет негативных последствий на развитие плода, поэтому оперативное вмешательство во время беременности показано только по поводу очень подозрительных образований или таких, которые быстро растут.
Консервативный подход в форме наблюдения сопровождается риском перекрута яичника, особенно при беременности, достигнутой с помощью вспомогательных репродуктивных методик. В норме во время беременности уровень CA-125 повышен, однако чрезмерно повышенный уровень этого онкомаркера может указывать на наличие злокачественной опухоли яичников, поэтому пациентку сразу направляют к онкогинекологу.
У женщин с соответствующей симптоматикой со стороны органов брюшной полости или таза может быть рак яичников, особенно при новой или прогрессирующей симптоматике. Поскольку чувствительность гинекологического обследования низкая, даже при отрицательных результатах продолжают дальнейшее диагностическое обследование.
Для дифференциальной диагностики между доброкачественным и злокачественным образованием яичников методом визуализационного обследования первого выбора является трансвагинальное УЗИ с чувствительностью на уровне 93,5% и специфичностью 91,5%. Также выполняют допплерографию. Если заподозрили опухоль вне яичников, показана КТ, тогда как для лучшей визуализации яичника назначают МРТ.
С помощью УЗИ можно выявить опухоль на ранней стадии и, таким образом, улучшить выживаемость и избежать ненужных оперативных вмешательств. Риск малигнизации возрастает, если образование имеет септы, размер более 6 см, при двустороннем поражении и наличии асцита. Результаты УЗИ рассматривают в сочетании с уровнем CA-125 и соответствующим диагностическим методом.
Индекс риска малигнизации (Risk of Malignancy Index, RMI) в формуле учитывает наличие климакса, данные УЗИ и уровень CA-125 для предсказания вероятности малигнизации. Хотя общепризнанным пороговым значением является показатель более 200, данные проведенных исследований указывают на то, что для представителей различных рас и национальностей пороговый показатель может быть разным. Например, исследования в азиатско-тихоокеанском регионе показали, что в этой популяции пороговое значение индекса RMI более 250 позволяет точнее предсказать наличие злокачественной опухоли, чем пороговое значение на уровне 200 для других популяций.
Во время КТ или МРТ органов таза часто случайно находят образования яичников, такие как кости. Для более точной диагностики выполняют трансвагинальное УЗИ. Рекомендации Американской коллегии радиологии базируются на таких факторах: наличие климакса, визуализационные характеристики соответствуют доброкачественному процессу, размеры образования.
Только онкогинекологи могут адекватно установить стадию и провести соответствующее лечение рака яичника. Женщин постклимактерического возраста с повышенным уровнем CA-125, наличием большого образования в тазу, абдоминальных или отдаленных метастазов или асцита; женщин преклимактеричекого возраста с очень высоким уровнем CA-125, асцитом или наличием абдоминальных или отдаленных метастазов направляют к онкогинекологу. Для мониторинга подозрительных доброкачественных новообразований яичников серийно выполняют УЗИ, хотя этот метод и считается неэффективным и нестандартизированным методом скрининга. До сих пор не найдено консенсуса, с каким интервалом и какой продолжительности должен быть такой мониторинг. Если объемное образование яичников содержится более 12 недель, больную направляют к гинекологу. Точный метод диагностики — оперативное вмешательство. Примерно 10% женщин в течение жизни оперируют по поводу новообразований яичников.