Неспецифическая гематурия может ли быть признаком онкологии

Бессимптомная микрогематурия является значимым клиническим признаком злокачественных новообразований мочевыводящих путей (МП). В соответствии сгайдлайном Американской урологической ассоциации (2012) для установления диагноза асимптомной гематурии достаточно одного положительного результата микроскопического исследования мочи (обнаружение ≥3 эритроцитов в поле зрения) при отсутствии причин, объясняющих их наличие. Доказано, что риск развития онкопатологии мочевыделительной системы у женщин значительно ниже, чем умужчин. Гендерная принадлежность влияет на дифференциальную диагностику гематурии, поэтому факторы, специфичные для женщин, требуют тщательной оценки.

Представляем вашему вниманию обзор рекомендаций Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG) и Американского урогинекологического общества (AUGS) касательно диагностической оценки бессимптомной микрогематурии у женщин.

Ключевые положения рекомендаций

Общий анализ мочи является рутинным исследованием, и микрогематурия обнаруживается часто.
Рак почек и рак мочевого пузыря чаще возникают у мужчин, чем у женщин.
В группе пациенток низкого риска развития урологического рака (никогда не куривших, моложе 50 лет, при отсутствии макрогематурии и наличии 25 эритроцитов в поле зрения.

Из 10 исследований, в которых изучали частоту развития рака мочевого пузыря в зависимости от пола, в шести не было обнаружено случаев этого заболевания у женщин. Согласно результатам этих исследований, распространенность данной патологии среди женского населения составила 0-0,3%. Кроме того, в исследовании H. Jung et al. (2011) с участием 100 000 женщин с гематурией продемонстрировано, что частота развития опухолей мочевыделительной системы у лиц моложе 40 лет составляет 0,02% независимо от степени микрогематурии, а у женщин старше этого возраста – 0,4% (таблица).

Таблица. Распространенность рака МП у пациенток старше 40 летв зависимости от степени гематурии (Jung H. et al., 2011)

Кол-во эритроцитов в поле зрения

Распространенность рака МП (%)

Авторы данного исследования предложили считать критерием микрогематурии у женщин старше 40 лет обнаружение > 25 эритроцитов в поле зрения при микроскопии осадка мочи. Они отмечают, что такой показатель является более чувствительным, специфичным и прогностически значимым, чем предложенный в рекомендациях Американской урологической ассоциации (2012).

В результате анализа (Lippmann Q. K. et al., 2017) данных, полученных при обследовании большой (n = 3573) когорты женщин с асимптомной микрогематурией идентифицированы следующие предикторы рака мочевыделительной системы: возраст > 60 лет, курение, макрогематурия или оба последних фактора. При отсутствии этих факторов риска частота развития урологического рака не превышала 0,6%. В обследованной выборке пациенток отмечена сильная корреляционная связь между более высоким показателем микрогематурии и риском урологического рака.

У женщин в возрастной категории до 50 лет отмечается очень низкая частота развития рака МП. Следует отметить, что при отсутствии эпизодов макрогематурии в течение последних 6 мес не наблюдается сильной корреляции между микрогематурией и риском урологического рака. В нескольких исследованиях не удалось подтвердить целесообразность определения микрогематурии как диагностического критерия рака почек. В ряде испытаний, в которых изучали такую возможность, частота возникновения злокачественных опухолей почек составила лишь 0,33%. До 60% случаев почечного рака диагностируются случайно, при проведении визуализации в связи с не относящимися к данному заболеванию симптомами.

Рутинное проведение цистоскопии и компьютерной томографии (КТ) всем мужчинам и женщинам старше 35 лет связано со значительными финансовыми затратами и может иметь неблагоприятные последствия для здоровья пациентов. Согласно результатам исследования Burke D. M. et al. (2002), половина больных, прошедших цистоскопию амбулаторно, сообщали о дизурических явлениях и у 3% диагностирована инфекция МП после обследования. Обнаружено (Golshahi J et al., 2014), что частота нефропатии вследствие внутривенного введения контрастного вещества составляет > 2% в общей популяции и > 20-30% у пациентов высокого риска. КТ обладает значительно более высокой дозой облучения по сравнению с обычной рентгенографией. Доказано, что до 2% злокачественных новообразований имеют ятрогенную природу. Они могут возникнуть в результате радиационного воздействия при проведении КТ, при этом риск выше у лиц моложе 40 лет (Brenner D. J., Hall E., 2007).

Бессимптомная микрогематурия часто выявляется у женщин. Однако в женской популяции она в меньшей степени, чем у мужчин, связана со злокачественными новообразованиями МП. Наиболее значимыми предикторами урологического рака для женщин являются возраст > 60 лет, курение в прошлом или настоящем и эпизоды макрогематурии в анамнезе. Кроме того, следует учитывать, что некоторые методы обследования могут нанести больше вреда, чем пользы, и вряд ли будут экономически эффективными.

Таким образом, имеющиеся данные свидетельствуют о необходимости внесения изменений в современные рекомендации по диагностике гематурии у женщин группы низкого риска развития рака МП. ACOG и AUGS рекомендуют, чтобы при отсутствии симптомов женщины в возрасте 35-50 лет с низким уровнем риска, никогда не курившие, подвергались обследованию по поводу урологического рака только в случае обнаружения > 25 эритроцитов в поле зрения при микроскопии осадка мочи.

По материалам: Asymptomatic Microscopic Hematuria in Women. Committee Opinion Number 703. Obstetrics & Gynecology. 129 (6): е168-е172 .

Кровь в моче (гематурия) является признаком того, что что-то вызывает кровотечение в мочеполовой системе. Это могут быть почки, трубки, которые несут мочу от почек до мочевого пузыря (мочеточники), предстательная железа у мужчин, мочевой пузырь или трубка, которая несет мочу из мочевого пузыря прочь из организма (уретра). Сама моча в норме не содержит красных кровяных клеток, так как фильтры в почках предотвращают попадание крови в мочу.

В международной классификации болезней МКБ-10 гематурия имеет следующие коды:

Рецидивирующая и устойчивая гематурия — N02.
Неспецифическая гематурия — R31.

Есть два типа гематурии: микроскопическая и макроскопическая:

При микроскопической гематурии количество крови в моче настолько мало, что человеческое зрение не в силах его рассмотреть. Кровоизлияние можно увидеть только под микроскопом.
При макрогематурии моча окрашена в розовый, красный, коричневый или темный цвет и может содержать маленькие или большие сгустки крови. Их видно невооруженным глазом.

Существует следующие виды макроскопической гематурии:

Начальная (другой медицинский термин — инициальная). Появляется в связи с кровотечением из уретры.
Конечная (она же терминальная). Ее источник находится в задней уретре или мочевом пузыре.
Полная (тотальная). Возникает из-за кровотечения в почках. Иногда моча приобретает темно-красный цвет со сгустками крови. Тотальная гематурия бывает и при мочекаменной болезни, тогда она появляется после болевого приступа.

Типы гематурии в зависимости от механизма развития:

Экстраренальный тип — не связан с травмами или патологиями органов.
Ренальный тип — возникает при почечной патологии.
Постренальный тип — возникает при заболеваниях мочевого пузыря и мочевыводящих путей.

В некоторых случаях не удается поставить точный диагноз пациенту с примесью крови в моче. В таком случае гематурию называют эссенциальной (другие термины — первичная или идиопатическая).

Количество крови в моче не обязательно указывает на серьезность возникшей проблемы. Даже выделение небольшого количества крови (1 миллилитр) окрасит мочу в красный цвет.

Лихорадка, боль в животе, расстройство мочеиспускания у взрослых или энурез у подростков в совокупности с гематурией может указывать на инфекции мочевыводящих путей.
Камни в почках могут вызвать такие симптомы, как сильная боль в животе и боку и потемнение цвета мочи.
Утренняя отечность, увеличение веса, олигурия, темный цвет мочи и гипертония позволяют предложить нарушение клубочковой (гломерулярной) фильтрации почек. Степень выраженности болевых ощущений при гематурии гломерулярного генеза — минимальная.
Боли в суставах, кожные высыпания и длительная лихорадка у подростков вместе с гематурией предполагает коллагеновые сосудистые расстройства.
Анемия у пациента с гематурией не может быть объяснена одной лишь кровью в моче. Врач должен искать другие элементы, свидетельствующие об основном заболевании.
Гематурия, кожные высыпания и артрит могут возникнуть при системной красной волчанке.

Гематурия у мужчин, женщин и детей возникает уже при незначительном повышении количества эритроцитов (больше 3) в поле зрения при исследовании мочи. В норме у здорового человека гематурии быть не должно.

Выраженной гематурией считается присутствие свыше 50 эритроцитов в поле зрения при рассмотрении количества форменных элементов крови в осадке мочи.
Умеренной гематурией называют присутствие от 30 до 50 эритроцитов в поле зрения.
Незначительная гематурия — до эритроцитов в поле зрения.

У детей гематурия имеет более чем 100 различных причин, в том числе:

аномальные структуры в мочевыводящих путях;
наследственные заболевания;
минеральный дисбаланс в моче;
печеночная нефропатия;
механические травмы (мастурбация);
гломерулонефрит у детей.

Дети, которые имеют микроскопическую гематурию с нормальным артериальным давлением и почечной функцией, должны сдавать анализ мочи в течение нескольких месяцев. Если кровь в моче продолжает выявляться, нужно:

сделать УЗИ почек;
проверить мочу на белок, кальций и креатинин;
сделать анализ крови для определения функции почек.

Если все тесты отрицательны, а этиология (причина появления заболевания) так и не выяснена, ребенку назначаются ежегодные осмотры.

Детям с микроскопической гематурией, сопровождающейся высоким кровяным давлением, аномальным анализом крови, семейной историей болезни почек или высоким уровнем белка в моче, возможно, потребуется биопсия почек.

Проявление крови в моче у мужчин — наиболее вероятный знак камней в почках и мочевом пузыре, травмы почек, мочевого пузыря или других частей мочеполового тракта.

Наиболее распространенная причина присутствия крови в моче у женщин — урологическая (уретрит, острый цистит и другие инфекции мочевыводящих путей).

Кровь в моче может появиться после уколов диклофенака при лечении остеохондроза или антикоагулянта варфарина.
У беременных и кормящих женщин с макроскопической гематурией моча приобретает розоватый, красный, коричневый цвет, возможно, с небольшими сгустками крови.
Кроме того, могут быть боли в нижней части спины, живота или в половых органах, сопровождающиеся жжением при мочеиспускании.
В некоторых случаях может быть лихорадка или тошнота с потерей веса и снижение аппетита.
При микроскопической гематурии эти симптомы не присутствуют.
Лучший курс действий при обнаружения крови в моче во время беременности или лактации — немедленно обратиться за помощью в клинику к гинекологу.

Важное значение имеет и форма кровяных сгустков. Червеобразные сгустки указывают на опухоль почки, а бесформенные — на опухоль мочевого пузыря.

Причины гематурии, методы диагностики и способы лечения

Гематурия может быть вызвана открытием свища в перианальной области, воспалением, инфекцией, травмой или раковой опухолью любой части мочевой системы. В случае гематурии причины, ее вызвавшие, могут возникать в следующих органах:

Иногда человеку нет повода волноваться, обнаружив гематурию. Причиной ее может быть и повседневная деятельность, такая как интенсивные тренировки. А псевдогематурия и вовсе безобидна. Тем не менее, иногда гематурия может указывать на серьезное заболевание, поэтому следует обратиться к врачу, увидев кровь в моче.

Следующие симптомы вызывают особое беспокойство врачей:

Макрогематурия.
Стойкая микроскопическая гематурия, особенно у пожилых пациентов.
Возраст более 50 лет.
Гипертония и отеки.
Системные симптомы (например, лихорадка, ночная потливость, потеря веса).

Врач начнет с обсуждения медицинской истории пациента и каких-либо симптомов, затем проведет физический осмотр. Во время медицинского обследования медик проверит наличие явных признаков повреждения организма, таких как кровоподтеки.

Если пациент — мужчина, доктор может провести пальцевое ректальное исследование для установления причин гематурии.
Пациент должен сообщить врачу о любых лекарствах, которые он принимает, в том числе антибиотиках, витаминах и пищевых добавках.
Потребуется сдать анализ мочи, который включает изучение мочи под микроскопом на наличие красных кровяных телец, минералов, вызывающих камни в мочевом пузыре и почках, и бактерий, провоцирующих инфекции мочевых путей.
Возможно, врач назначит анализ крови на уровень креатинина (показатель функции почек) и выявление антинуклеарных антител (используется для обнаружения аутоиммунных заболеваний).

Гематурия может быть оценена с помощью одного или более из следующих тестов:

Общие принципы лечения гематурии:

Гематурия является признаком болезни, а не самой болезнью. Таким образом, терапия должна быть направлена на процесс, приведший к гематурии. Причины, вызвавшие бессимптомную (изолированную) гематурию, как правило, не требуют лечения.
Инфекция мочевыводящих путей, возможно, потребует приема препаратов из группы антибиотиков, таких как цефазолин.
Хирургическое вмешательство и установка нефростомы (дренажа или катетера для отведения мочи из почки) могут потребоваться при определенных анатомических аномалиях, например, опухоли полости малого таза.
Пациентам с постоянной микроскопической гематурией следует проходить обследование каждые месяцев для контроля признаков или симптомов, свидетельствующих о прогрессирующей почечной болезни.

Осложнения гематурии зависят от причины основного заболевания. Наиболее серьезные осложнения включают:

Пиелонефрит.
Острый миелоидный лейкоз.
Аневризму почечной артерии.
Переходную клеточную карциному.

Невозможно предотвратить гематурию. Но есть шаги, которые помогут снизить риск некоторых заболеваний, вызывающих это состояние.

Чтобы избежать инфекции мочевыводящих путей, нужно:

Пить много жидкости.
Мочиться, когда чувствуется желание (избегать застоя мочи в мочевом пузыре в течение длительных периодов времени).
Помочиться перед половым актом.
После мочеиспускания протирать туалетной бумагой спереди назад (для женщин).
Избегать средств женской гигиены, которые раздражают область гениталий.

Чтобы избежать камней в почках или мочевом пузыре, рекомендуется:

Пить много жидкости.
Ограничить соль в рационе.
Ограничить потребление белка.
Ограничить потребление продуктов, содержащих оксалаты, таких как шпинат и ревень.

Чтобы избежать рака (почек или мочевого пузыря), следует:

Не курить.
Поддерживать здоровый вес.
Придерживаться сбалансированной диеты.
Делать физические упражнение регулярно.
Избегать токсичных химических веществ.