В 95 % случаев рак шейки матки является плоскоклеточным (в большинстве случаев умеренно дифференцированным, реже анапластическим и хорошо дифференцированным), в 5 % случаев имеет место аденокарцинома и в 1 % —другие формы. Наличие аденокарциномы в шейке матки за счет распространения опухоли из тела можно исключить раздельным выскабливанием.
При осмотре влагалища с зеркалами выявляют такие признаки рака шейки матки, как пролиферативный рост, изъязвление или увеличение шейки с минимальным наружным изъязвлением или ростом.
При клиническом обследовании необходимо оценить состояние надключичных и других лимфатических узлов, исследовать живот, провести двуручное пальцевое исследование влагалища, шейки, сводов и ректальное исследование.
Осмотр посредством зеркал помогает оценить макроскопическую картину опухоли, а пальцевое исследование прямой кишки дает информацию о распространении опухоли в параметральное пространство и о положении матки.
Патогистологическое подтверждение инвазивного рака шейки матки возможно путем взятия мазка, конизацией или простой биопсией.
К другим необходимым исследованиям относится полный анализ крови и мочи. Низкий уровень гемоглобина может быть скорректирован переливанием крови до начала лечения. Лейкоцитоз свидетельствует о наличии пио-метрии или цистита, оба состояния требуют активной терапии антибиотиками и иногда опорожнения матки.
Цистоскопия показана в поздних стадиях, поскольку вовлечение в процесс мочевого пузыря может потребовать модификации программы лечения. Рутинная внутривенная пиелография может выявить наличие гидроуретера даже в ранних стадиях и этим существенно помочь в планировании комбинированной терапии, направленной на излечение опухоли и устранение обструкции мочеточника. Лимфография для выявления парааортальных лимфатических узлов и компьютерная томография выполняются для оценки распространенности опухоли в пределах таза и в парааортальной области, но они не имеют большой ценности при раке шейки матки.
Операция и лучевая терапия одинаково применимы при ранних стадиях (1а) заболевания. Операция имеет преимущества в плане сохранения сексуальной функции и возможности оценки состояния органов таза и наличия метастазов. К сожалению, в развивающихся странах выявление заболевания на ранних стадиях наблюдается редко. Кроме того, возраст больных раком шейки матки в среднем составляет более 50 лет, что делает задачу сохранения сексуальной функции менее актуальной. Методика лучевой терапии рака шейки матки проста и апробирована в течение длительного времени. Она может быть методом выбора в развивающихся странах в случаях, где имеют место перечисленные выше факторы.
Необходимо принимать во внимание определенные патологические и анатомические обстоятельства. На ранних стадиях наблюдается преимущественно местное распространение на влагалище, параметрий и нижний отдел тела матки. В поздних стадиях процесс охватывает крестцово-маточную связку, мочевой пузырь и прямую кишку.
Регионарные лимфатические узлы поражаются в запирательном отверстии, пресакрально и вдоль подчревных сосудов, следующим этапом являются парааортальные узлы. Поражение этих узлов в зависимости от стадии наблюдается: при стадии I в 10—15 % случаев, при стадии II — в 20—30 % и при стадии III — в 40—60 % случаев. При ранних стадиях вероятность поражения парааорталь-ных лимфатических узлов невелика.
Эндометрий и влагалище имеют высокую устойчивость к облучению, пределы их толерантности определяются соответственно в 300 и 240 Гр, в то время как мочевой пузырь и прямая кишка имеют низкую толерантность в пределах 60—75 Гр. Такая толерантность позволяет подводить высокие дозы к центру таза и требует уменьшения дозы в периферических отделах таза в сагиттальной плоскости.
Дистанционное облучение позволяет сократить размеры первичной опухоли, направляя большую часть дозы на тазовые лимфатические узлы. Внедрение супервольтного тормозного излучения упростило методику проведения дистанционной лучевой терапии с существенным снижением частоты осложнений.
По данным ВОЗ, ежегодно в мире выявляется около 500 000 заболевших РШМ. Это ведущая опухоль в структуре женской онкологической заболеваемости и смертности в развивающихся странах Азии, Африки и Латинской Америки и важная медицинская и социальная проблема во всех экономически развитых странах.
В сложной и разветвленной проблеме РШМ ключевое пополнение занимают 3 основных направления: 1) патогенетическое обоснование методов профилактики и ранней диагностики; 2) усовершенствование методов лечения дисплазии и преинвазивного рака для предупреждения инвазивного рака: 3) повышение эффективности лечения инвазивного рака. Эти 3 направления должны привести к решению трудной, но реальной задачи — свести к минимуму заболеваемость и смертность от РШМ.
Анализируются клинические наблюдения, касающиеся более 4000 больных с дисплазией и РШМ, обобщен опыт работы автора в комитете экспертов ВОЗ по данной проблеме.
Подробно обсуждены тенденции заболеваемости и смертности, эпидемиологические особенности и патогенетические гипотезы. Перейдем к описанию фоновых процессов, дисплазии и начального РШМ. В проблеме профилактики РШМ сложилась парадоксальная ситуация: хотя представления об этиологии и патогенезе этого заболевания противоречивы, на современном уровне знаний правомочна постановка вопроса о реальной возможности снижения до минимума заболеваемости и смертности.
РШМ — первая злокачественная опухоль, возникновение инвазивных форм которой может быть предупреждено в ближайшие годы. Для этого не требуется новых открытий, так как применение испытанных методов морфологической и эндоскопической диагностики решает основные диагностические проблемы.
Длительное время предраком шейки матки считались псевдоэрозии и дискератозы [Серебров А.И., 1968]. В результате тщательных гистогенетических исследований установлено, что предраковые процессы должны определяться по строгим морфологическим критериям.
Визуально определяемые наиболее частые патологические процессы шейки матки, такие как псевдоэрозии (эктопии), истинные эрозии, лейкоплакии, эритроплакии и полипы, следует относить к фоновым процессам. Истинным предраком является дисплазия, при которой уже имеется выраженная в различной степени атипия поверхностного эпителиального пласта.
Клинико-морфологическая классификация
Исходя из указанных выше представлений [Бохман Я. В., 1976], предложена следующая клинико-морфологическая классификация патологических процессов шейки матки.
I. Фоновые процессы: псевдоэрозия, лейкоплакия, полип, плоские кондиломы.
II. Предраковый процесс — дисплазия: слабая, умеренная, тяжелая.
III. Преинвазивный рак (Сa in situ, внутриэпителиальный рак).
IV. Микроинвазивный рак.
V. Инвазивный рак: плоскоклеточный ороговевающий, плоскоклеточный неороговевающий, аденокарцинома, диморфный железисто-плоскоклеточный (мукоэпидермоидный), низкодифференцированный.