Клиника. Клиническая симптоматика метастатических поражений кожи разнообразна. Различают три возможных варианта клинического течения: 1) первичная опухоль и кожные метастазы дают четко выраженные проявления (диагноз устанавливают без труда); 2) правильно устанавливают диагноз первичной злокачественной опухоли, а метастатическое поражение кожи клинически не проявляется; 3) метастатический рак кожи клинически проявляется раньше, чем первичная опухоль. Abrams (1950) указывает, что у 2,6% больных с метастатическими опухолями кожи первичный очаг рака остается неизвестным.
И. Э. Теплицкий (1973) различает три вида кожных метастазов: узловые, склерозирующие и рожистоподобные. Метастатические опухоли кожи обычно растут быстро, достигая 5—8 см в диаметре и больше. Кожа на месте расположения опухоли чаще имеет красноватый или синюшный цвет.
Метастатические опухоли кожи обычно располагаются в дерме в виде подвижного, безболезненного, плотного узла. Иногда метастатическая опухоль проникает глубоко и изъязвляется. Количество метастазов может колебаться от единичных до нескольких сотен.
Под нашим наблюдением находились 54 больных с метастатическими опухолями кожи. Полученные нами результаты в целом согласуются с данными литературы и свидетельствуют о том, что по частоте метастазирования в кожу первое место занимает рак молочной железы, второе — опухоли органов желудочно-кишечного тракта, третье — опухоли мочеполовой системы, четвертое — рак легкого.
У 21 (38,9%) больной первичный очаг локализовался в молочной железе. Наиболее частой гистологической структурой была аденокарцинома (у 15 больных), реже встречаются солидный рак (у 2), низкодифференцированный рак (у 2), рак Педжета (у 2) и слизистый рак (у 2). Приводим наблюдение.
Больная Е., 43 лет, поступила в клинику 15.07.75 г. с жалобами на опухолевидное образование в левой молочной железе. Считает себя больной в течение 2 мес. Клинически установлен диагноз рака левой молочной железы И1Б стадии. Через 2 нед после предоперационного лучевого лечения произведены радикальная мастэктомия слева и двусторонняя овариэктомия. Гистологическое исследование: рак солидного строения, метастазы рака в подмышечные лимфатические узлы.
Спустя 11 мес после комбинированного лечения обратилась в поликлинику онкологического диспансера с жалобами на опухолевидное образование в области левой лопатки. При осмотре в левой надлопаточной области плотное образование размером 3X5 см, безболезненное, выступающее над поверхностью кожи, синюшнего цвета, подвижное. Диагностирован метастаз рака молочной железы в коже. Учитывая солитарность кожного метастаза и отсутствие метастазов в других органах, решено было провести комбинированное лечение. Предпринята предоперационная глубокая рентгенотерапия в суммарной очаговой дозе 38 Гр с последующим широким иссечением метастатического очага. Образовавшийся дефект закрыт местными тканями. Заживление первичным натяжением. Гистологическое исследование: метастаз солидного рака в коже с признаками лучевого повреждения. Выписана в удовлетворительном состоянии. Больная прожила 4 года 4 мес после комбинированного лечения рака молочной железы и 3 года 2 мес после комбинированного лечения кожного метастаза.
Следует отметить, что у большинства больных раком молочной железы кожные метастазы обычно имеют вид множественных узелковых высыпаний на грудной стенке. Опухолевые очаги локализуются вблизи от первичной опухоли и выявляются после ее лечения.
Вопросам метастазирования рака желудка в кожу в литературе уделено достаточное внимание [Богословский А. Л., 1964; Нахалкес Д. Ш., 1965; Мягкий М. А., 1968; Шанин А. П., 1969; Теплицкий И. Э., 1973; Brownstein, Helwig, 1972; Гайдарски Р., 1979, и др.]. В наших наблюдениях метастатическое поражение кожи при раке желудка составило 25,9%. Возраст больных колебался от 29 до 70 лет. Особенность таких метастазов заключалась в том, что у большинства больных (у 13 из 14) они локализовались в области пупка. У большинства больных (10) поражение пупка было случайной находкой в процессе обследования, практически у всех одновременно выявлена генерализация опухолевого процесса с поражением других органов и систем (печень, яичники, забрюшинные лимфатические узлы, легкие).
Больная Н., 60 лет, поступила- в Республиканский клинический онкологический диспансер 02.11.72 г. с жалобами на опухолевидное образование в области пупка, общую слабость, уменьшение массы тела, тупые ноющие боли в правом подреберье, жажду, сухость во рту. Считает, что заболела месяц назад, когда заметила небольшое образование в области пупка, которое не беспокоило больную.
Объективно: больная удовлетворительного питания, кожа и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. В области пупка имеется опухоль размером 3X4 см, которая инфильтрирует пупок и кожу передней брюшной стенки. Поверхность образования бугристая, оно в виде валика выступает над кожей. Цвет кожи в области пупка не изменен. При пальпации опухоль плотная, без четких границ, слегка болезненная. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Произведена пункция опухоли. Цитологическое исследование: картина рака. При пункции печени тонкой иглой выявлено злокачественное новообразование, не исключен метастаз рака в печень. Рентгенологическое исследование желудка: небольшая опухоль, расположенная на малой кривизне области привратника. За время пребывания в клинике состояние больной ухудшилось, появилась резкая общая слабость, уровень сахара в крови повысился до 25,5 ммоль/л. Консультация эндокринолога: тяжелая форма сахарного диабета, диабетическая кома. Больная умерла на 15-й день пребывания в стационаре от диабетической комы.
У данной больной небольшая опухоль, расположенная в выходном отделе желудка, явилась источником метастазирования в пупок и печень. Первичная опухоль клинически не проявлялась, на первый план выступали симптомы метастатического поражения и сопутствующего заболевания — тяжелой формы сахарного диабета.
Опыт показывает, что пупок нередко является локализацией метастазов различных злокачественных новообразований и его поражение может быть первым клиническим проявлением рака желудка. В связи с этим у всех больных, страдающих раком желудка, наряду с различными органами и системами следует тщательно исследовать область пупка.
В литературе имеется много сообщений о метастазах в области пупка. Так, Dinoti и соавт. (1965) сообщают о 9 больных с метастатическими злокачественными опухолями в области пупка, у 7 из них первичная опухоль локализовалась в поджелудочной железе, желчном пузыре, женских половых органах, желудке, а у 2 первичный очаг не выявлен. По мнению авторов, биопсия обычно помогает выяснить локализацию первичной опухоли. Д. М. Абдурасулов и К. Е. Никишин (1968) собрали в литературе данные о 667 больных с метастазами в пупок опухолей органов брюшной полости: у 29% источник метастазов не установлен, у 25% был рак желудка, у 12,4%—яичников, у 10% — толстой кишки и у 7,4% больных — поджелудочной железы.
Н. Н. Петров и С. А. Холдин (1962) указывали, что метастатические опухоли передней брюшной стенки встречаются не реже первичных новообразований этой локализации. Особенно это необходимо иметь в виду в тех случаях, когда метастазы в кожу являются первым проявлением рака желудка и их наличие заставляет больного обратиться к врачу.
Метастазы рака легкого в коже по сравнению с метастазами в других органах наблюдаются относительно редко. Beerman (1957) сообщает, что рак легкого по частоте метастазирования в кожу стоит на третьем месте после рака молочной железы и желудка, что соответствует нашим данным (22,2%). Cooper и соавт. (1963), из 588 больных с кожными метастазами различных злокачественных опухолей у 16,3% источником был рак легкого, у 38% —рак молочной железы и у 17% —рак органов желудочно-кишечного тракта.
Метастазы в кожу могут быть первым проявлением скрыто протекающего рака легкого [Camiel et al., 1969]. Авторы приводят историю болезни 47-летнего больного раком легкого с множественными метастазами в коже. За год до поступления в клинику больному ампутировали палец в связи с плоскоклеточным раком кожи, а через 9 мес удалена злокачественная опухоль кожи области мошонки. В результате всестороннего обследования установлен рак нижней доли правого легкого с метастазами в костях и множественными метастазами в коже.
Сотрудником нашей клиники Д. 3. Зикиряходжаевым (1979) проведен всесторонний анализ истории болезни 1786 больных раком легкого, при этом у 12 (0,7%) больных метастазы в коже явились первым симптомом скрыто протекающего рака легкого. У 9 из 12 больных при первичном обращении к врачу не было никаких жалоб на изменения в легких. Наоборот, в клинике рака легкого доминировали симптомы метастатического поражения кожи. Метастазы в коже у этих 9 больных выявлены в среднем за 4 мес до установления первичной опухоли. У 6 больных диагностирован центральный, у 3 — периферический рак легкого. При гистологическом изучении кожных метастазов отмечены недифференцированный рак и аденокарцинома. На основании гистологической структуры кожного метастаза предположить, где локализуется первичная опухоль, трудно. Метастазы в основном локализуются на коже выше уровня диафрагмы, реже — на коже передней брюшной стенки и поясничной области. У 7 больных метастазы были одиночными, у 4 — множественными. Одиночные метастазы, как правило, были крупными и поражали не только кожу, но и подлежащие мягкие ткани.
Метастазы рака органов женской половой сферы в коже диагностированы у 7 (13%) больных. У б первичная опухоль располагалась в яичнике, у одной больной — в шейке матки. Все метастатические поражения кожи выявлены после обнаружения первичной опухоли. Можно согласиться с мнением Brownstein и Helwig (1972) о том, что наиболее часто метастатические поражения кожи при опухоли яичников локализуются на коже брюшной стенки. В наших наблюдениях метастазы локализовались на коже области пупка. Р. Гайдарски и соавт. (1979) наблюдали 260 больных с метастатическим поражением кожи области пупка. У 33 (12,6%) из них обнаружена злокачественная опухоль яичника, которая уступала по частоте метастазирования в кожу лишь раку желудка. Приводим наблюдение.
Больная К., 60 лет. Состоит на учете в онкологическом диспансере с января 1975 г. по поводу рака цервикального канала II стадии. Гистологическое исследование: солидный рак. 12.02.75 г. произведена операция — расширенная экстирпация матки с придатками. В послеоперационном периоде проведено лучевое лечение. В декабре 1975 г., через 10 мес после комбинированного лечения, на коже лобка заметила изъязвляющуюся опухоль. Консервативное лечение в течение 2 мес не дало эффекта. Обратилась в онкологический диспансер. Заподозрен метастаз рака цервикального канала в коже. Произведена биопсия. Гистологическое исследование: метастаз солидного рака. Проведено сочетанное лучевое лечение — глубокая рентгенотерапия общей дозой 26 Гр и близкофокусная — 31 Гр. Метастатическая опухоль исчезла. При контрольном посещении в декабре 1980 г. рецидива и метастазов не обнаружено.
Этиология и патогенез
По данным литературы (Ehlers, Krause, Rosen), частота метастазов рака внутренних органов в кожу колеблется от 0,29 до 3,3%.
По мнению Ehlers и Krause, требуют ответа такие вопросы, как: почему метастазирование в кожу бывает редко, склонность отдельных опухолей метастазировать неодинакова, предпочтительное поражение определенных зон кожи; какова связь между видом опухоли и локализацией метастаза.
Несмотря на то, что метастатический процесс может располагаться на любом участке кожного покрова, чаще метастазы обнаруживаются на груди, животе, в подмышечных впадинах и в перигенитальной области.
По мнению Popchristow, редкость кожных метастазов объясняется прежде всего тем, что кожа обладает хорошими защитными свойствами, в результате чего в большинстве случаев опухолевые клетки, достигшие кожного покрова, элиминируются. Beerman также придает ответу организма на развивающуюся опухоль первостепенное значение.
Недифференцированные опухоли дают метастазы в кожу чаще, чем зрелые. По мнению Ordonez и Smith, вероятность метастазирования в кожу выше у тех опухолей, которые чаще дают метастазы в другие органы. Метастазирование происходит гематогенным или лимфогенным путём, реже — per contituitatem и другими путями.
На основании изучения данных о 724 больных, у которых доказан первичный источник метастаза в кожу, Browstein и Helwig пришли к выводу, что наиболее часто кожные метастазы имели происхождение:
- у мужчин
- из опухолей лёгких (24%),
- толстого кишечника (19%),
- меланомы (13%);
- у женщин
- молочной железы (69%),
- толстого кишечника (9%),
- матки (5%)
- карциномы яичников (4%).
Debois считает, что наиболее часто метастазирует рак молочной железы, желудка, поджелудочной железы, бронхов, яичников.
По мнению Freeman, метастазы шейки матки бывают очень редко, даже в терминальной стадии.
Редко наблюдаются и метастазы опухолей печени и желчного пузыря, предстательной железы.
Изменение кожи на месте метастазов характеризуется большим полиморфизмом. Наиболее часто встречаются узелковоподобные и узловатые метастазы, величина которых колеблется от нескольких миллиметров до 2-5 см и более, количество — от единиц до сотен. Они располагаются в дерме, и в таких случаях смещаемы или инфильтрируют подкожную клетчатку.
Кожа над глубоко расположенными элементами на вид не изменена, или напряжена, с нерезко выраженным розоватым или синюшным оттенком, слегка блестит, над более поверхностными — окраска её более интенсивна, преобладают застойные тона.
Характерной особенностью метастазов является плотная консистенция, быстрый рост, склонность к изъязвлению и распаду, неэффективность консервативной терапии.
Обычно субъективных расстройств не бывает или они незначительны, хотя описана и резкая болезненность в очагах поражения. Они могут быть рассеянными, иногда — линейными, с зостериформным расположением. Hodge наблюдал метастазы карциномы лёгких в кожу рук и груди, клинически очень сходную с опоясывающим герпесом.
Описана экзантемическая форма метастаза рака молочной железы (Ehlers и Krause). К своеобразным вариантам относятся эризипелоидная (carcinoma erysipeli des) и склеродермиформная (carcinoma sclerodermiformes) разновидное кожных метастазов.
Эризипелоидная форма встречается преимуществен при раке молочной железы, а также лёгких, проявляясь и виде внезапно развивающейся насыщенной эритемы с синюшным оттенком, быстро и неравномерно распространяющейся по периферии. При пальпации выявляется отчётливо выраженное уплотнение. С течением времени интенсивность окраски слабеет, доминируют желтовато-коричневатые цвета, но уплотнение усиливается. На поверхности, на фоне застойной эритемы и инфильтрации, выделяются полосовидные участки более значительного уплотнения, множественные мелкие опухолевидные элементы (carcinoi lenticulare), часто с телеангиэктазиями на поверхности (carcinoma telei giectoides) и пузырьковидные высыпания, иногда с геморрагическим компонентом, имеющие сходство с гемолимфангиомами (Lymphangiosis carcir matosa).
Bernecker и Bachmann наблюдали Erythema anulli подобную разновидность этой формы карциномы при метастазе рака яичников.
Эризипелоидная форма наблюдается и при раке других локализаций, в частности, при опухолях мочевого пузыря, толстого кишечника, а так при раке простаты и желудка.
Склеродермоподобный метастатический рак кожи обычно npowiu ется в виде глубоких очагов постепенно распространяющегося уплотнения, кожа в зоне которого не изменена или приобретает ливидный оттенок. Может быть ограниченным или занимать обширные участки как, например, при раке молочной железы.
Одним из вариантов этого типа метастатической карциномы является Cancer en cuirasse в виде доскообразной плотности сплошных очагов, охватывающих в виде панциря грудную клетку. Описан и при метастатической меланоме, раке слезной железы, метастазах рака щитовидной железы.
Метастазы, располагающиеся на голове, мо иметь сходство с сально-железистой кистой, как это имело в случае метастатической карциномы простаты (Peison). В зоне опухоли может развиться alopecia neoplastica.
К редким клиническим вариантам относится elephantiasis cai nomatosa нижних конечностей, который может развиться при метастазах в кожу рака половых органов.
Своеобразна клиническая картина метастаза рака желудка, описанного Szodoray. На коже верхней части спины и на шее были обширные веррукозные очаги, очень сходные с микседематозными. Wiesner и его соавторы наблюдали метастаз рака желудка в виде обширных конгломератов на шее, состоящих из кистовидных опухолей. На прилегающих участках груди элементы были сходными с высыпаниями хронической крапивницы.
Несмотря на то, что специфичность тех или иных кожных изменений для определенного вида метастазирующего рака отрицается, указывается, что метастатический рак молочной железы чаще проявляется в виде лентикулярной, эризипелоидной и склеродермиформной карциномы, включая Cancer en cuirasse. Особым вариантом является лимфангиосаркома (синдром Стюарта-Тревса).
Метастазы органов брюшной полости имеют повышенную склонность располагаться на животе, особенно в области пупка, преимущественно в виде нодулярных образований, единичных или множественных. В область пупка может метастазировать и карцинома яичников, но чаще метастазы определяются в зоне послеоперационного рубца.
Волосистая часть головы считается редкой локализацией метастазов. Но в этой области могут выявляться метастазы любой опухоли. Чаще — это рак молочной железы, бронхов, почек. Опухоли бронхов метастазируют в кожу головы, груди, живота; почек — в область лица. Hodl считает метастаз в концевые фаланги характерным признаком рака бронхов.
Довольно часто метастаз в кожу представляет собой первый признак наличия в организме опухоли. Так, из 84 больных, наблюдавшихся Post и Janner, у 30 — это был первый признак карциномы. Это относится в основном к метастазам, распространяющимся гематогенно, особенно к опухолям лёгких и почек. Как правило, это неблагоприятный в прогностическом смысле признак, так как свидетельствует о прогрессирующем течении или рецидиве. Так, у 42 из 84 больных, наблюдавшихся Post и Janner, летальный исход наступил в течение года. Наиболее продолжительным считается течение cancer cuirasse. Продолжительность жизни больных с метастазами в кожу рака молочной железы, по данным И. Э. Теплицкого составляла от 1 месяца до 16 лет.
Общим гистологическим признаком метастатического рака в коже является отсутствие воспалительного инфильтрата, в отличие от первичных опухолей, когда почти всегда имеется выраженное в той или иной степени воспаление. Гистологическое исследование во многих случаях не дает возможности поставить диагноз первичной опухоли.
Считается, что наиболее часто совпадает структура метастаза и первичного очага при таких опухолях, как гипернефрома, рак печени, щитовидной железы, желудка, хорионэпителиома. Количестве опухолевых клеток различно, меньше всего их при длительном течении cancer en cuirasse.
Дифференциальный диагноз
Дифференцировать метастатический рак кожи необходимо от саркомы кожи, ретикулосаркоматоза кожи, грибовидного микоза (опухолевая стадия), липоматоза, ксантоматоза, ретикуло- и гистиоцитомы.
Лучевое, хирургическое, цитостатики.
Вернуться к списку статей о кожных заболеваниях
 |
Последнее обновление страницы: 05.12.2014 Обратная связь Карта сайта
Классификация. Современные методы коррекции морщин, применяемые в косметологии.
Пупочные метастазы, также называемые узлом сестры Мэри Джозеф (SMJN), определяются как пупочный узел, связанный с передовыми метастатическими внутрибрюшными и тазовыми злокачественными новообразованиями. Считается, что пациент с пупочным метастазом имеет плохой прогноз. Ректальный рак, представляющий собой СМЖН, является редким явлением, особенно на ранней стадии и в раке прямой кишки среднего и низкого уровня.
Мы сообщаем о случае 70-летнего мужчины, у которого имеются пупочные метастазы, полученные из рака прямой кишки (10 см от анального края, T2N0).
Для рака прямой кишки с пупочным метастазом точные метастатические пути, а также критерий диагностики и лечения не очень ясны. Здесь мы рассмотрим литературу о раке прямой кишки и SMJN, чтобы углубить понимание этого заболевания.
Пупочные метастазы, также называемые узлом сестры Мэри Джозеф (SMJN), в основном связаны с передовыми метастатическими внутрибрюшными и тазовыми злокачественными новообразованиями [1]. В последние годы появляются эпизодические сообщения о пупочных метастазах. По общему признанию, пупочный метастаз подразумевает плохой прогноз, но до сих пор первичный диагноз опухоли, путь метастазов и лечение пупочных метастазов все еще неясны. Ректальный рак всегда может быть обнаружен аномальный метастаз, например, пупочный метастаз [2]. Здесь мы сообщаем о редком случае рака прямой кишки с метастазами в пупок, а также проводим существенный обзор литературы, относящейся к метастазам в пуповины от колоректального рака.
В октябре 2012 года 70-летний мужчина был принят в наш отдел, жалуясь на 5-месячную историю боли в животе, потере веса и запорах. Физическое обследование выявило жесткий, скалистый, болезненный, подкожный кусок, размером 4,0 × 4,0 см в пупочной области живота. Его анализы крови являются нормальными, за исключением явно повышенного уровня карциноэмбрионального антигена (5,4 нг / мл). Сканирование компьютерной томографии Epigastrium показало, что в пупочной области была определена нечеткая масса размером 3,0 × 4,0 см (рисунок 1). Биопсия сердечной иглы продемонстрировала умеренно дифференцированную аденокарциному (рис. 2). Увеличенная магнитно-резонансная томография с тазобедренным суставом выявила неправильное сгущение передней ректальной стенки, стеноз полости кишечника и поражение кишечника, составляющее около 40 мм, с поражением около 86 мм от нижнего края ануса (усиленное усиленное сканирование, рисунок 3). Общая колоноскопия продемонстрировала аденокарциному прямой кишки на расстоянии 10 см от анального края (рис. 4). Ректальное эндоскопическое ультразвуковое исследование показало, что эта ректальная опухоль проникает в мышечную структуру (рис. 5); согласно классификации TNM, это рак прямой кишки стадии I (T2N0). Пациенту также подверглись гастроскоп (рис. 6) и сканирование грудной компьютерной томографии, и оба они были отрицательными. Конечным диагнозом была ректальная карцинома с пупочным метастазом. После обсуждения наша междисциплинарная команда посчитала, что этот пациент должен принять операцию и последующую системную химиотерапию. Пациент отказался от дальнейшего лечения и выписался из больницы.
Эпигастральная компьютерная томография: неопределенная масса в пупочной области, обозначенная красной стрелкой.
Биопсия сердечной иглы пупочной массы: умеренно дифференцированная аденокарцинома. A: Биопсия сердечной иглы с ультразвуковым контролем; B: Патологический диагноз для массы.
Увеличенная магнитно-резонансная томография с тазовой гиперплазией: ректальное поражение на расстоянии от ануса около 86 мм (красная стрелка).
Колоноскопия и гистопатологическое обследование: аденокарцинома прямой кишки на расстоянии 10 см от анального края.
Колоноскопия и ректальное эндоскопическое ультразвуковое исследование: ректальная опухоль, проникающая в мышечную ткань (T2N0). A: Изображение под колоноскопией; B: Ректальное эндоскопическое ультразвуковое исследование.
Гастроскоп и гистопатологическое обследование: отрицательный результат.
Пупочный метастаз также называется SMJN, который определяется как прочный пупочный узел, связанный с передовыми метастатическими внутрибрюшными и тазовыми злокачественными новообразованиями. В 1949 году сэр Гамильтон Бейли впервые использовал имя SMJN для описания этого пупочного метастатического узла (в честь сестры Мэри Джозеф Демпси, которая обнаружила связь между пупочными узелками и внутрибрюшной злокачественностью) [1]. Через обзор предыдущих отчетов о случаях мы обнаружили, что SMJN чаще всего возникает из-за карцином желудка или яичника, но также описывается карцином толстой кишки, поджелудочной железы, тонкой кишки, желчного пузыря, легких, предстательной железы, шейки матки, матки, фаллопиевой трубки, миеломы и мезотелиомы [5] (таблица 1). Различные метастазы рака к пуповине могут возникать по различным путям, которые могут включать прямое расширение, лимфатическое распространение и имплантацию опухоли.
Первичный сайт пупочных метастазов (407 + 58 пациентов)
Изменено и обновлено с [5].
Аномальные метастазы не редко встречаются при некоторых злокачественных новообразованиях, таких как колоректальный рак. Во многих случаях сообщалось о пупочных метастазах из желудочно-кишечной аденокарциномы, но это очень редко встречается при раке прямой кишки среднего и низкого уровня. В нашем отчете описывается случай пупочного метастаза раннего рака прямой кишки (10 см от анального края, T2N0), и мы с сожалением относились к тому, что пациент не принимал наши рекомендации по лечению. Дифференциальная диагностика пупочного поражения должна всегда включать метастатическое заболевание, помимо доброкачественных поражений и первичных новообразований, а FNAC может оказать нам большую помощь в диагностике поражения. Хирургическое лечение при пупочных метастазах из аденокарциномы желудочно-кишечного тракта остается спорным, но мы полагаем, что хирургическое вмешательство и системная химиотерапия необходимы для лечения. Имейте в виду, что до операции лапароскопическая разведка может избежать ненужного ущерба.
Письменное информированное согласие на публикацию этого отчета о случаях заболевания и связанные с ним изображения были получены от пациента.
FNAC: тонкоигольная аспирационная цитология; СМЖН: Узловая сестра Мэри Джозеф.
Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.
ZZ является первым автором; XY и JH являются соответствующими авторами рукописи. XY и JW собрали данные пациента и предоставили цифры. ZZ, XY и JW участвовали в разработке и пересмотре рукописи. Все авторы прочитали и утвердили окончательную рукопись.
Авторы хотели бы поблагодарить членов группы за полезные обсуждения и г-н Pin Wu и Jinwen Shen за личную помощь. Письменное согласие было получено от пациента для публикации исследования.
Аннотация
64-летняя пациентка с метастазом в пупочную область при рецидивирующем колоректальном раке была направлена на альтернативное лечение. Лечение проводилось препаратом на основе арабиноксилана, полученного из экстракта рисовых отрубей. Это пищевой компонент с активностью модификатора биологического ответа, который применяется в качестве дополнение к лечению химиотерапией для поддержания качества жизни и увеличения срока жизни пациента. Хотя метастаз в пупочную область продолжает расти, пациентка хорошо питается и продолжает жить уже более двух лет со дня постановки диагноза. Метастаз сестры Джозеф – это отдалённый метастаз и даже если он появился первый раз, в большинстве случаев, радикальные методы лечения здесь не будут применимы. Данный случай предполагает, что поддержание качества жизни и физиологических функций может привести к продлению жизни даже пациентов с последней стадией рака и таким безнадежным диагнозом, как в данном случае. Этот случай представляет преимущества дополнительной терапии при помощи функционального питания.
Ключевые слова: колоректальный рак, иммунотерапия, арабиноксилана
Введение
Метастаз в пупочную область злокачественных опухолей внутренних органов называют метастазом медсестры Джозеф. Это название дано в честь сестры Мэри Джозеф, работавшей медсестрой в операционной, которая заметила, что у пациентов с раком желудка и метастазом в пупочную область неблагоприятные прогнозы. Первичное поражение начинается в желудке, поджелудочной железе, яичниках и толстом кишечнике, но путь метастаза может быть неоднозначным. Наше исследование обнаружило 11 случаев метастаза медсестры Джозеф при колоректальном раке (Таблица 1). Мы представляем отчет о пациентке с метастазом медсестры Джозеф из восходящей ободочной кишки, которой удалось сохранить жизнь в течение длительного периода времени при лечении химиотерапией и дополнительной терапией иммуномодулирующей функциональной пищей, производным арабиноксилана из экстракта рисовых отрубей (BioBran).
Таблица 1. Случаи метастазирования в пупочную область при колоректальном раке
Описание и размер опухоли
Лечение и другие замечания
Тип раковых клеток
Тамеаки Матсубара 5)
Неравномерная, эластичная, красновато-коричневая
Непроходимость кишечника через 2 недели после осмотра
Шоиро Мориясу 6)
Папиллярная карцинома, кистозный вариант
Нанико Накаяма 7)
Размером с соевый боб, красная, жесткая
Многочисленные метастазы в большой сальник и тонкую кишку.
Красная и жесткая, как хрящ
5-фторурацил (250 ng\день) и пицибанил (0.1 KE\в день)
Удаление опухоли на брюшной стенке
Восходящая ободочная кишка
Метастазы в печень
Умер через 11 месяцев
Йошинори Мори 9)
От молочно-белого до светло-желтого
Очень твердая, расположена на несколько сантиметров вокруг пупка
Метастазы в печень, отек легких
Умер от печеночной комы через 10 месяцев
Йоширо Коицуми 10)
Геморрагическая пупочная опухоль (размером с ноготь указательного пальца)
Удаление первичного поражения
Казуо Сасаки 11)
Размером с ноготь, эластичный, красный узел в форме полусферы
Умер от пневмонии и почечной недостаточности через 2 недели
Масаши Канацава 12)
Красные увеличенные узловые новообразования
Ранее леченный пациент
5-фторурацил (3500 мг\в неделю)
Метастазы в яичники, метастазы по брюшине
(умеренная степень дифференцировки)
Йошифуми Каимото 13)
Поперечная ободочная кишка
Перстневидноклеточная слизеобразующая карцинома
Юничи Мицушима и др. 14)
Твердая, как кость, подкожная опухоль
Тегафур 600 мг\ в день
Метастазы в печень
Ейджи Мегуро и др. 15)
Удаление пупочной опухоли
Метастазы по брюшине
Твердая, как кость, красновато-коричневая опухоль
Ранее леченный пациент
Иммунотерапия, 5-фторурацил, лейковорин и топотекан
Метастазы по брюшине
2 года и более, жив
Случай 1
Пациент: Женщина, 64 года
Основная жалоба: опухоль в пупочной области
История болезни: Пациентке был поставлен диагноз колоректальный рак в апреле 2000 года, проведена операция по удалению восходящей ободочной кишки.
В январе 2001 года появился выпот в брюшной полости и была обнаружена пупочная опухоль. После чего пациентке поставлен диагноз: рецидивирующий рак, диссеминация по брюшине, метастазы в пупочную область. Пациентку оповестили, что проведение операции невозможно и ей осталось жить несколько месяцев. Она пришла в нашу больницу для проведения иммунотерапии 29 января 2002 года.
Локальный статус: розовое новообразование эллиптической формы, очень твердое, размером 3.0х3.9 см в области пупка, которое образовало нечетко определяемое образование такой же твердости размером 7.0х5.0см глубоко в брюшной полости (Изображение 1).
Результаты анализов при поступлении:
Эритроциты: 4,650,000\мм 3
Тромбоциты: 22.7\мм 3
Активность NK-клеток: 41% (норма 18-40)
КТ брюшной полости (Изображение 2)
Гистологическая картина (Изображение 3)
Периферическая кровь и показатели иммунной системы были в норме, но отмечался высокий уровень опухолевого маркера РЭА 6.1нг\мл.
Лечение и течение болезни
В Таблице 2 кратко показан процесс лечения и течения болезни
В верхнем разделе представлены изменения, произошедшие со временем в показаниях РЭА, БКК, эритроцитах и NK-активности. В среднем разделе представлено содержание лечения, а нижний раздел показывает размер опухоли.
Январь 2002
Пациентка отказалась от химиотерапии из-за боязни побочных действий, таким образом, ей была назначена только иммунотерапия. BioBran принимался по 3.0г\в день. Показания РЭА составили 6.5нг\мл, а активность NK-клеток — 41%. Размер опухоли в области пупка – 3.0х3.9см, а внутрибрюшное образование – 7.0х5.0см (Изображение 2).
У пациентки отмечался хороший аппетит, опорожнение кишечника\выделение газов 1 раз в день. В кабинет пациентка заходила самостоятельно.
9 февраля, 2002
15 марта, 2002
РЭА продолжает падать до 5.6нг\мл, а опухоль в брюшной области осталась без изменений. BioBran принимается в течение 6 месяцев.
Июль 2002
Повысилась активность NK-клеток до 55%, но повысились и показания РЭА до 12.6нг\мл. Пупочное\внутрибрюшное образование слегка увеличилось до 5.0х6.0\10.0х12.0см. У пациентки отмечался хороший аппетит, опорожнение кишечника\выделение газов в норме.
Декабрь 2002
Пупочное\внутрибрюшное образование – 5.0х6.0\10.0х12.0см. РЭА повысился до 24нг\мл. У пациентки отмечался хороший аппетит, опорожнение кишечника\выделение газов в норме. Однако она отмечала тяжесть в желудке. Пациентка ходит самостоятельно.
Апрель 2003
С начала 2003 года не отмечалось значительных изменений, но РЭА постепенно увеличился до 46.8нг\мл.
Май 2003
РЭА упал до 38.6нг\мл. Общее состояние пациентки хорошее. Без значительных изменений. Общий период приема BioBran – 1 год и 5 месяцев.
Июль 2003
Примененная химиотерапия: 5-фторурацил 500 мг, Изоворин 250 мг, 10А + Топотекан 40 мг. Препараты вводились раз в неделю, побочных эффектов не наблюдалось.
Октябрь 2003
В опухоли частично начались некротические процессы в кровяных сосудах после начала химиотерапии, но через 4 дня после завершения химиотерапии некротические процессы исчезли, и опухоль начала расти снова.
Декабрь 2003
РЭА повысился до 98нг\м. Из-за опухоли появились кровотечения. Несмотря на введение препаратов, останавливающих кровотечение (Оксицел, Спонгел и Тахо Комб), кровотечение возобновилось. Однако нельзя было однозначно поставить диагноз анемия, эритроциты – 3 000 000\мм 3 . По просьбе пациентки, курс химиотерапии был прекращен, и продолжалось лечение только иммунотерапией. БКК – 16 900\ мм 3 , что, вероятно, объясняется воспалением на фоне раковой прогрессии. Проведенная химиотерапия не вызвала миелосупрессии. Аппетит немного ухудшился, но не отмечалось тошноты или рвоты. Отмечалась слабость, пациентка вынуждена была ходить с тростью. Это объясняется тем, что увеличенная брюшная побласть из-за опухоли мешала ей ходить.
Таблица 2. Подробности терапии и течение болезни
Февраль 2004
Обсуждение
Метастаз медсестры Джозеф возникает при первичном поражении раком желудка, яичников, поджелудочной железы или других частей тела. По некоторым данным средняя продолжительность жизни при таком диагнозе составляет 9.8 месяцев. Насколько известно автору, с 1970 года до настоящего момента, было 12 случаев метастаза медсестры Джозеф при колотеральном раке, в том числе и данный пациент (Таблица 1). Период выживаемости этих пациентов составил от 2 недель до 11 месяцев, средний период – 4.9 месяцев, что короче, чем у пациентов с метастазом медсестры Джозеф при других первичного процесса локализациях. Наша пациентка жила 2 года и 2 месяца с момента обнаружения заболевания, ранее таких случаев не было зафиксировано. Если сравнивать период выживаемости и размер опухоли в момент ее выявления, то пациент с опухолью 0.9 см жил в течение 10 месяцев (Случай 5), те, у кого размер опухоли достигал 3 см. жили только 2-3 месяца (Случаи 10 и 11). Однако пациент с большой опухолью (4 см) жил 11 месяцев (Случай 4).
Хотя случаи 10 и 11 характеризуются одинаковым размером опухоли (3.0х3.7см) и продолжительностью жизни в 2-3 месяца, наш пациент жил более 2 лет. На основании этого, можно сказать, что размер опухоли не влияет на прогноз заболевания.
Возможные причины длительного сохранения жизни в описанном случае следующие:
Все эти факторы помогли улучшить качество жизни пациентки и продлить ее жизнь. С этого момента, пациентка будет продолжать лечение только иммунотерапией.