Стромально-клеточные опухоли (андробластома, опухоль Сертоли). Андробластома относится к гормонально-активным маскулинизирующим опухолям и составляет около 1,5—2% новообразований яичников. Это маскулинизирующая гормонопродуцирующая опухоль, содержащая клетки Сертоли—Лейдига (хилюсные и стромальные клетки). Образующиеся в избытке андрогены угнетают функцию гипофиза и в организме снижается выработка эстрогенов. Опухоль преимущественно доброкачественная. Андробластома встречается у пациенток до 20 лет и у девочек, в этих наблюдениях нередко отмечается изосексуальное преждевременное половое созревание. Диаметр образования от 5 до 20 см. Капсула часто четко выражена, строение нередко дольчатое, на разрезе опухоль солидная, желтоватого, оранжевого или оранжево-серого цвета. Сохранившийся другой яичник всегда атрофичен, фиброзно изменен, как у женщин в постменопаузе.
Основное клиническое проявление опухоли — вирилизация. На фоне общего здоровья возникает аменорея, отмечается бесплодие, уменьшаются молочные железы (дефеминизация), позднее появляются признаки маскулинизации — грубеет голос, развивается оволосение по мужскому типу (гирсутизм), повышается либидо, уменьшается подкожная жировая клетчатка, возникает гипертрофия клитора, контуры тела и лица приобретают мужские черты. Симптомы заболевания обычно развиваются постепенно.
Клинические проявления в основном зависят от возраста. В репродуктивном периоде пациентка обращается к врачу, как правило, по поводу аменореи и бесплодия. В период климактерия и постменопаузы в большинстве случаев клинические признаки считают возрастными явлениями и лишь при развитии маскулинизации пациентки обращаются к врачу. Опухоль развивается медленно, поэтому более раннее обращение к врачу обычно связано с болями внизу живота (при осложнениях).
Диагноз устанавливают на основании клинической картины и данных двуручного влагалищно-абдоминального исследования, а также УЗИ с ЦДК.
При гинекологическом исследовании опухоль определяется сбоку от матки, она односторонняя, подвижная, безболезненная, диаметром от 5 до 20 см, овальной формы, плотной консистенции, с гладкой поверхностью. При УЗИ выделяют солидный, кистозный и кистозно-солидный типы. Эхографическая картина показывает неоднородное внутреннее строение с множественными гипер-эхогенными участками и гипоэхогенными включениями.
Допплерография не имеет определенного значения в дифференциальной диагностике, но иногда помогает обнаружить опухоль.
Лечение вирилизирующих опухолей яичника оперативное, как лапаротомическим, так и лапароскопическим доступом. Объем и доступ оперативного лечения зависят от возраста больной, величины и характера объемного образования. При андробластоме у девочек и пациенток репродуктивного возраста достаточно удалить придатки матки пораженной стороны. У больных в постменопаузе выполняют надвлагалищную ампутацию матки с придатками. После удаления опухоли функции организма женщины восстанавливаются в такой же последовательности, в какой развивались симптомы заболевания. Облик женщины меняется очень быстро, восстанавливаются менструальная и репродуктивная функции, но огрубение голоса, гипертрофия клитора и гирсутизм могут сохраниться на всю жизнь. При подозрении на злокачественную опухоль показаны пангистерэктомия и удаление сальника. Прогноз при доброкачественной опухоли благоприятный.
П од редакцией Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко
Так, в литературе приводятся данные [Warner et al.], что при одной и той же гистологической структуре опухоли половой железы можно наблюдать у женщины вирилизирующий эффект, а у мужчины — феминизацию. Также известно, что такие маскулинизирующие опухоли, как арренобластома и опухоль гилюсных клеток яичника, иногда вызывают гиперэстрогенизацию организма [Jeffcoate, Novak et al.].
Имеются сведения о том, что нарушение секреции ФСГ гипофизом может вызывать развитие маскулинизирующих опухолей яичника [Teilum]. Кроме того, изучение биосинтеза гормонов в яичнике показало, что образование эстрогенов в яичнике происходит из прогестерона через андрогены [Jeffcoale]. Поэтому при дефекте энзимных процессов в яичнике может нарушаться превращение андростерона в эстрогены, в результате чего в яичнике могут образовываться в избыточном количестве андрогепы [Manesh et al., Leventhal, Scommenga].
В настоящее время получены данные относительно способности липоидоклеточных опухолей вырабатывать тестостерон, что объясняют особенностями энзимных процессов в яичнике [Sandbcrg et al.]. Возможно, именно этим обстоятельством следует объяснить развитие симптомов маскулинизации организма женщины при обычно биологически неактивных опухолях яичника — опухоли Бреннера, метастатическом раке яичника, псевдомуцинозной кистоме [Novak et al., Scully].
Арренобластома. Чаще всего размеры ее колеблются в пределах 6—15 см в диаметре, изредка достигают 25 см и только 1/6 всех опухолей имеет размеры меньше 6 см.
При арренобластоме даже значительных размеров может сохраняться форма яичника. Консистенция опухоли чаще плотная, а иногда плотноэластическая, и тогда она достигает больших размеров.
Строение новообразования обычно солидное; в больших опухолях иногда возникают кистозные полости различных размеров, в результате чего строение их становится кистозно-солидным.
При злокачественном превращении новообразования в нем могут встречаться очаги некроза и кровоизлияния, а иногда оно приобретает строение многокамерной кисты с кровянистым содержимым.
Арренобластома, как правило, односторонняя [Green]. Двусторонние арренобластомы встречаются реже чем в 5% случаев [Scully]. При наличии капсулы опухоль обычно ее не прорастает [Нечаева И. Д.].
Дифференцированный тип арренобластомы впервые описал Pick в 1905 г. как тестикулярную тубулярную аденому в связи с большим ее сходством с опухолью мужской гонады. Симптомы вирилизации при этом типе аррепобластомы выражены слабо и наблюдаются, согласно данным М. Ф. Глазунова, лишь в 1/3 случаев, так как интерстициальные лейдиговы клетки обнаруживаются в строме в значительно меньшем количестве.
Анализ гистологического строения показывает, что гормональный эффект при арреиобластоме варьирует в зависимости от выраженности и функциональной активности сертолиевых и лейдиговых клеток. В тех случаях, когда функциональная активность сертолиевых клеток значительна, возможно выделение ими эстрогенов, что может вызывать явления гиперэстрогенизма [Jakobovits].
Однако феминизирующий тип арренобластомы встречается крайне редко. Вместе с тем арренобластома может иметь смешанное строение, когда в опухоли имеются элементы и арренобластомы, и гранулезоклеточной опухоли. Этот тип принято называть гинандробластомой [Ross et al.].
Morris и Scully считают, что гинандробластома включает элементы мужских и женских клеток, так как происходит из недифференцированных половых тяжей — мезенхимальных клеток. Установлено, что при гинандробластоме чаще превалируют черты маскулинизации.
— Вернуться в оглавление раздела «Гинекология»
Доброкачественные опухоли яичников
Причины возникновения заболевания
В происхождении опухолей яичников большую роль придают гормональным нарушениям, генетическим факторам и, возможно, воспалению. Роль гормональных нарушений связана с концепцией повышенной овуляторной нагрузки на яичник, которая была подтверждена более частым возникновением опухолей в единственной оставшейся после односторонней аднексэктомии гонаде, а также возникновением эпителиальных опухолей из инклюзионных кист покровного эпителия в местах частых овуляций. Генетические факторы определяют риск развития опухолей яичников, в особенности герминогенных и стромально-клеточных, чаще встречающихся у молодых женщин и девочек, что связано с неблагоприятными факторами в период эмбриогенеза. Однако гистогенез опухолей яичников, несмотря на имеющиеся данные, до конца не изучен.
Для доброкачественных опухолей яичников характерно длительное бессимптомное течение, в связи с чем своевременная диагностика затруднена и возможна лишь при профилактических осмотрах. К основным клиническим симптомам опухолей яичников относятся: боли различной интенсивности внизу живота, нарушения менструальной и репродуктивной функций. При больших размерах опухоли наблюдают увеличение объёма живота, нарушение функции соседних органов.
Диагностика доброкачественных опухолей яичников в отделении оперативной гинекологии включает в себя использование лабораторно-инструментальных методов, позволяющих с наиболее высокой достоверностью определить характер образования для планирования дальнейшей тактики ведения пациентки. УЗИ органов малого таза с использованием трансвагинального датчика при небольших образованиях и трансабдоминального датчика при образованиях более 6-7 см обладает большой информативностью. Использование ЦДК помогает точно дифференцировать доброкачественные и злокачественные образования яичников. КТ и МРТ как наиболее совершенные методы лучевой диагностики, позволяют оценить степень распространения злокачественного процесса. В отделении разработана методика комплексного определения важнейших онкомаркеров (СА-125, РЭА, СА-19-9, СА-72-4, АФП) у больных с образованиями яичников в предоперационном периоде.
Многолетний клинический опыт отделения оперативной гинекологии под руководством академика РАН, Адамян Лeйлы Владимировны, позволяет выполнять лапароскопические операции при всех видах доброкачественных образований яичников с максимально возможным сохранением здоровой ткани яичника с последующим сохранением и восстановлением репродуктивной функции.
Вирильный синдром – это появление у женщин или девочек вторичных мужских половых признаков. Возникает из-за избытка стероидных гормонов из группы андрогенов или при нарушении их метаболизма. Проявляется в виде гирсутизма, огрубения голоса, нарушений менструального цикла. На волосистой части головы развивается облысение, молочные железы уменьшаются в размерах, клитор увеличивается. Диагностика основана на клинических проявлениях, исследовании гормонального фона, УЗИ надпочечников и МРТ головного мозга. Лечение направлено на устранение первопричины эндокринных нарушений, проводится консервативными и хирургическими методами.
МКБ-10
Общие сведения
Вирильный синдром (маскулинизация, вирилизм) может развиваться у женщин любого возраста. Распространенность и степень выраженности патологического состояния зависит от его причины. Врожденные формы встречаются в 1 случае на 5-6000 всех новорожденных девочек. В репродуктивном периоде вирилизация, связанная с патологией яичников, встречается у 11% пациенток. Однако у женщин с эндокринным бесплодием вирильный синдром в сочетании с поликистозом яичников выявляют в 70% случаях.
Причины
Продукция мужских гормонов, которая приводит к появлению гирсутизма, может усиливаться под действием конституционально-наследственных факторов. У женщин восточных национальностей отмечается усиленный рост волос на лице, наружных половых органах. Но это не считается полноценным вирильным синдромом, требующим лечения. Истинными причинами являются:
- Адреногенитальный синдром. Врожденная гиперплазия кортикальной зоны надпочечников наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Признаки гиперандрогении могут появляться уже при рождении, у девочек наружные половые органы выглядят как мужские. В подростковом возрасте формирование скелета происходит по маскулинному типу, нарушается менструальный цикл.
- Опухоли надпочечников. Чаще диагностируются кортикостеромы, андростеромы и кортикоандростеромы. Развиваются в постпубертатном периоде, сопровождаются изменением характера оволосения, появлением акне, нарушением распределения жировой клетчатки. Женщины отмечают снижение либидо, становятся бесплодными.
- Болезнь Иценко-Кушинга. Развивается при опухоли гипофиза, продуцирующей в избытке адренокортикотропный гормон. Это ведет к стимуляции всех зон коры надпочечников, развитию гиперкортицизма. Болезнь чаще проявляется у пациенток 20-40 лет.
- Синдром Штейна-Левенталя. Вирильный синдром при поликистозе связан с избыточным синтезом андрогенов в яичниках. Болезнь развивается у молодых женщин 20-30 лет, приводит к гирусутизму, появлению лишнего веса, нарушениям менструального цикла и бесплодию.
- Маскулинизирующие опухоли яичников. Возникают из эмбриональных остатков мужских гонад. У молодых пациенток менструации становятся редкими, может развиваться аменорея и бесплодие. Атрофируются молочные железы, развивается гипоплазия матки. В позднем возрасте возникает облысение по мужскому типу, огрубение голоса и гипертрофия клитора.
Патогенез
При адреногенитальном синдроме возникает дефект ферментов, участвующих в синтезе гормонов надпочечников. Это приводит к недостаточной выработке кортизола и избыточной ответной продукции АКТГ. Результатом становится гиперплазия коры надпочечников, их клетки активно вырабатывают прогестерон, 17-гидроксипрогестерон и мужские гормоны. Дефицит глюкокортикоидов приводит к развитию гипогликемии, которая тяжело переносится детьми.
АКТГ имеет сродство к рецепторам меланоцитстимулирующего гормона, усиливает синтез меланина в коже, поэтому вирильный синдром сопровождается гиперпигментацией. Она проявляется как у маленьких детей, так и при маскулинизации, развившейся в зрелом возрасте. Усиленная пигментация может наблюдаться на любых участках тела, часто на лице, половых органах.
Гиперандрогения в период внутриутробного развития ведет к рождению девочек с кариотипом 46ХХ, но гипертрофированным клитором. В 1,5-2 года может проявиться оволосение лобковой области, подмышечных впадин. Ускоряется рост, но происходит преждевременное закрытие зон роста в 9-10 лет, поэтому девочки ниже сверстниц. Менструации могут не начаться или развивается олигоменорея, но позже месячные прекращаются.
У женщин с повышенной продукцией андрогенов, которая чаще возникает при поликистозе, наблюдается дефицит ФСГ, но повышен базальный уровень ЛГ. Стимуляция гипофизом яичников не приводит к овуляции. Гиперпродукция андрогенов ведет к атрезии фолликулов, гиперплазии стромы и белочной оболочки. Это замыкает порочный круг, усиливает нарушения цикла. Избыток тестостерона приводит к манифестации признаков вирильного синдрома.
Классификация
Патологическое состояние классифицируют в соответствии с ведущей причиной повышения уровня андрогенов. Вирильный синдром рассматривают как врожденное или приобретенное состояние. В этом случае к первой группе относится адреногенитальный синдром, а ко второй – все остальные причины. Но чаще используют классификацию в зависимости от источника синтеза андрогенов:
- Надпочечниковый вирильный синдром. Развивается при поражении коркового вещества, характерен для гиперплазии коры. К этой группе относится адренокортикотропный синдром, а также опухоли гипофиза.
- Яичниковый вирильный синдром. Возникает при гиперпродукции андрогенов тканями яичников. В эту группу относятся маскулинизирующие опухоли, СПКЯ.
Симптомы вирильного синдрома
Проявления вирилизации зависят от возраста, в котором произошли эндокринные изменения. Степень выраженности зависит от уровня повышения андрогенов в крови. У новорожденных вирилизация может привести к псевдогермафродитизму. Девочка рождается с наружными половыми органами, внешне напоминающими мужские: клитор гипертрофирован, влагалище укорочено и может открываться в уретру.
При прогрессировании вирильного синдрома в период препубертата, наблюдается преждевременное половое созревание. У девочки грубеет голос, отстает рост, тип телосложения становится коренастым. Усиливается сальность кожи и волос, беспокоит акне, отмечается гирсутизм. Волосы растут в подмышечных впадинах, в большом количестве на лобке, а также на руках и ногах. Месячные нерегулярные, часто развивается аменорея.
В репродуктивном возрасте вирилизация развивается постепенно, присутствуют не все симптомы. Кожа становится грубой, утолщенной, сальной, появляются высыпания по типу акне. Из-за утолщения связок происходит огрубение голоса. Гирсутизм иногда является единственным признаком вирильного синдрома, что затрудняет диагностику и ведет к позднему обращению к врачу.
Стойкое снижение полового влечения нарушает взаимоотношения в семье, усиливает состояние стресса. Месячные становятся нерегулярными, продолжительность кровотечения укорачивается, а цикла удлиняется, пока не наступает аменорея. Развивается эндокринное бесплодие, которое невозможно вылечить, не устранив гиперандрогению и ее причины.
Вирилизм сопровождается изменением распределения клетчатки под кожей, у пациенток жировые отложения скапливаются в верхней части туловища, поэтому конечности выглядят непропорционально тонкими. Нарушается углеводный и липидный обмен, поэтому патология часто сочетается с сахарным диабетом.
Осложнения
Последствиями гиперплазии коры надпочечников становится нарушение кальциевого обмена и развитие остеопороза. Женщины ощущают боли в трубчатых костях, могут возникать патологические переломы, которые тяжело восстанавливаются. Часто на фоне вирильного синдрома формируется вторичный иммунодефицит, поэтому возникает хронический кандидоз влагалища, а при ожирении инфекция поражает кожные складки, область под грудью.
Возможны поражения сердечно-сосудистой системы, которые являются результатом нарушений углеводного и жирового обмена, баланса электролитов. У больных вирильным синдромом, исходя из причин этого состояния, обнаруживают артериальную гипертензию, гипертрофию левого желудочка. В детском возрасте тяжелые электролитные нарушения могут привести к смерти.
Диагностика
При жалобах на нарушения менструального цикла, бесплодие, гирсутизм, женщина должна обратиться к акушеру-гинекологу. Дополнительно потребуется консультация эндокринолога, а при подозрении на патологию гипофиза – осмотр невролога. Диагностика направлена на установление причины развития вирильного синдрома, т.к. она определяет подходы к лечению. Применяются следующие методы:
- Гинекологический осмотр. Определяется гиперпигментация больших половых губ, усиленное оволосение лобка, увеличенный клитор. Матка пальпаторно может быть гипоплазирована. Молочные железы при длительно существующем синдроме вирилизации уменьшены в размерах.
- Лабораторная диагностика. Исследуется концентрация стероидных гормонов. Отмечается снижение коризола, увеличение тестостерона. При синдроме поликистозных яичников снижен ФСГ и повышен ЛГ. Для диффдиагностики адреногенитального синдрома проводится проба с АКТГ.
- Гинекологическое УЗИ. Исследование органов малого таза показывает уменьшение размеров матки и толщины эндометрия. На яичниках отмечаются множественные фолликулы, но нет доминантного, отсутствуют признаки овуляции.
- МРТ гипофиза. При аденоме выявляется опухолевидное образование. Методика позволяет обнаружить новообразования размером 1-3 мм, контрастирование увеличивает эффективность исследования.
- Денситометрия. У женщин с вирильным синдромом уменьшена минеральная плотности костей, диагностируется остеопороз. Детям проводится измерение костного возраста, чтобы определить возможный потенциал развития.
Лечение вирильного синдрома
Терапию необходимо начинать как можно раньше, чтобы предотвратить появление последствий гиперандрогении. Госпитализация в отделение гинекологии может потребоваться для лапароскопической резекции поликистозных яичников. Медикаментозное лечение проводится амбулаторно при периодическом наблюдении у гинеколога или эндокринолога в поликлинике.
Лечение вирильного синдрома подбирается индивидуально, основываясь на причинах патологии. Цель терапии у детей – адекватное развитие ребенка, торможение преждевременного полового созревания. Для женщин необходимо сохранение или восстановление фертильности. Используются следующие группы препаратов:
- Глюкокортикоиды. Назначаются при лечении адреногенитального синдрома для компенсации нарушения синтеза собственных гормонов, по принципу обратной связи снижается выработка АКТГ и нормализуется уровень андрогенов. При сочетании с электролитными нарушениями используются препараты минералокортикоидов.
- Антиэстрогены. Женщинам с поликистозом, планирующим беременность, назначают препараты для стимуляции овуляции. Антиэстрогены назначают в комбинации с гонадотропинами, чтобы вызвать созревание доминантного фолликула и выход яйцеклетки. Гормоны вводят по специальной схеме, строго придерживаясь дней цикла.
- Бигуаниды. Назначаются женщинам, у которых одновременно при вирильном синдроме развился сахарный диабет. Препараты этой группы снижают инсулинорезистентность тканей, помогают улучшить метаболизм углеводов. Длительность терапии 3-6 месяцев, может проводиться на фоне стимуляции овуляции.
При врожденной гиперплазии надпочечников хирургическое лечение не применяется. Оно показано при маскулинизирующих опухолях яичников, новообразованиях надпочечников. Для удаления аденомы гипофиза необходима госпитализация в нейрохирургическое отделение. После операции может потребоваться курс лучевой терапии гамма-лучами или протонами.
Хирургическая коррекция вирильного синдрома эффективна при поликистозе. Лапароскопическим доступом проводится клиновидная резекция или каутеризация яичников термическим или лазерным способом. Также используется демодуляция яичников. После вмешательства беременность наступает в течение 6-12 месяцев, но позже вероятность зачатия стремительно снижается.
Прогноз и профилактика
При врожденной форме вирильного синдрома прогноз не всегда благоприятный из-за сочетания с электролитными нарушениями. В остальных случаях своевременно начатое лечение позволяет компенсировать гормональные отклонения, нормализовать уровень андрогенов. Часто необходимо пожизненное лечение, чтобы сохранить женский фенотип и фертильность.
Специфическая профилактика вирильных изменений направлена на раннюю диагностику адреногенитального синдрома. Всем детям на 3 сутки проводят анализ крови, чтобы выявить генетические аномалии и вовремя назначить лечение. Для женщин фертильного возраста профилактика заключается в здоровом образе жизни, снижении риска половых инфекций, которые косвенно могут стать причиной воспаления яичников и увеличить вероятность развития поликистоза.