Лучевой ректит после рака шейки матки

Редким последствием лучевой терапии злокачественных новообразований в районе тазовых органов является постлучевой ректит. Болезнь характеризуется воспалением слизистой оболочки прямой кишки, появлением гнойных, слизистых или кровяных выделений из ануса и болезненными ощущениями перед опорожнением кишечника. Такая патология опасна, т. к. способствует формированию постлучевых стриктур кишечника и вызывает его сужение.

В чем особенность постлучевого ректита?

Патология относится к распространенным формам поражения кишечника при радиационной терапии раковых образований прямой кишки или шейки матки. Лучевые повреждения слизистой кишечника появляются к концу лечебной процедуры и выражаются равномерной или ограниченной гиперемией, отеком и развитием радиоэпителиита. Особенностью постлучевого ректита являются болезненные ложные позывы к опорожнению кишечника при полном отсутствии кала.

Развитие постлучевого ректита диагностируется у 12% онкобольных, получивших лучевую терапию тазовых органов.

Существует две формы течения постлучевого ректита:

Острая форма недуга характеризуется сильной болью в районе тазовых органов и появлением слизисто-гнойных, серозных выделений из ануса. Хроническая форма патологии протекает с периодическими болями в левом передне-боковом отделе брюшной стенки и присутствием слизи в каловых массах. Виды заболевания зависят от стадии развития патологического процесса. Стадия, вид и их характерный признак представлены в таблице:

Стадия	Вид	Характерный признак
Начальная	Легкий катаральный	Покраснение и отек слизистой
Средняя	Эрозивно-десквамативный	Образование эрозий на слизистой оболочки
Тяжелая	Язвенный	Формирование язв и закупорка кишечника

Вернуться к оглавлению

Влияние радиационной терапии в борьбе с раком тазовых органов является главной причиной развития постлучевого ректита. Спровоцировать развитие такого заболевания способны:

гамма-терапия онкологии шейки или тела матки;
рентгенотерапия тазовых органов;
радиационная терапия онкологических новообразований мочеполовой системы или смежных органов.

Вернуться к оглавлению

Основными признаками постлучевого повреждения прямой кишки являются:

чувство давления и спазматические боли перед испражнением;
учащение стула, но чаще чередование диареи и запоров;
появление в каловых массах слизистых сгустков и крови;
свербеж и жжение в анальном канале;
выделение кровяных и слизистых сгустков из ануса;
кровотечение из анального прохода;
ложные позывы к дефекации.

На фоне заболевания развивается общая слабость, повышается температура тела, появляется тошнота и рвота. Возникновение такой патологии приводит к полному истощению организма, формированию ректальных свищей, сужению кишечных просветов. Язвенная форма постлучевого ректита приводит к перфорации ректовагинальной перегородки.

При появлении любых симптомов постлучевого ректита необходимо незамедлительно обратиться к специалисту-проктологу.

Какие способы лечения постлучевого ректита?

Лучевой ректит лечится медикаментозно. Лечебная терапия включает:

применение антибактериальных и антигистаминных лекарственных средств;
проведение местных противовоспалительных мероприятий;
употребление витаминных комплексов.

В таблице представлены эффективные фармацевтические средства и их действие на организм больного:

Местные противовоспалительные процедуры являются важной составляющей комплексной терапии постлучевого ректита. Они предусматривают очищение кишечника и ликвидацию воспалительных проявлений. Эффективное лечебное действие оказывают:

Терапию дополняют местным препаратом – свечами с облепиховым маслом.

клизмы с ромашковым настоем или раствором колларгола;
микроклизмы с рыбьим жиром;
ректальные свечи с облепиховым маслом;
сидячие ванные с применением перманганата калия;
теплый душ на область промежности;
питье травяного отвара донника;
кишечные промывания с раствором серебра или щелочных минеральных вод.

При лечении постлучевого ректита рекомендуется правильно питаться. Необходимо избегать острую, соленую пищу, алкогольные напитки, сладости и увеличить питьевой режим. Если на фоне лучевого ректита формируются свищи, происходит рубцовое сужение кишечника, используются хирургические способы ликвидации патологии. Прогноз на выздоровление преимущественно благоприятный. Профилактика заболевания заключается в применении методик ликвидации онкологических новообразований, оказывающих меньшее негативное влияние на кишечные ткани.

В этой теме обсуждаем способы лечения постлучевых повреждений мочевого пузыря и кишечника (которые, как известно, больше всех органов страдают после проведенной лучевой терапии).

Консультации врачей (в том числе онкологов) — здесь и здесь
Выгодные аптеки (низкие цены, дефицитные лекарства) — аптека №1, аптека №2
Онлайн-сервис по поиску клиник, врачей и записи к ним

Доброго дня! Не знаю в какую тему написать, у меня еще одна проблема после лучевой — не могу долго терпеть, когда хочется по большому. С каждым годом проблема усугубляется, жизнь портит конечно, не могу спокойно уезжать в долгие поездки на транспорте, вечно в напряге. С момента первого позыва у меня есть 5 минут, чтобы найти туалет, иначе капец. Слышала, что есть такая проблема у женщин после лечения, может кто кто-нибудь из вас сталкивался, есть ли лечение от этого? К врачу не ходила с этим вопросом, но чувствую, что пора))) не с кем поделиться, только муж знает, и если мы куда то едем, и в дороге случается ЭТО, он находит туалет даже там, где его нет

Грустить можно, отчаиваться нельзя

Юля, я так поняла,что лучевая была 12 лет назад, а симптомчики когда появились? У меня тоже такое бывает, правда может быть не так остро, но очень внятно:) И бывает,если утром не исполню свой долг перед организмом, приученным освобождаться от всего переваренного по утрам Причем не обязательно понос, а просто ну вот невтерпеж ему Появилось такое примерно через два года после окончания лечения.

Не хочу таскать за собой свою болячку :))) Все в профиле:)))

@nata Тоже года через 2 появилось, но было не так выражено. Думала, что мышцы слабые, но потом поняла, что этот процесс просто не возможно сдержать. Когда лежала в больнице, со мной женщина лежала, она говорила, что уже во время лечения появилось недержание, могла даже дома до туалета не добежать. Я тогда еще подумала, как такое возможно, удивлялась.

Грустить можно, отчаиваться нельзя

Да у меня тоже самое стало . если нам ехать куда-то я вообще утром не пью кофе со сливками например ,потому что может приспичить в туалет . И бывает живот прям конкретно начинает скручивать ,ну как спазмы и бегом в туалет извиняюсь )))на молочку реагирую тоже ,но не могу без кофе и сливок .Йогурты не ем давно.На сырые овощи иногда тоже желудок передаёт привет )

Ну, во время лечения это совсем другая история, там поносы были неудержимые. А теперь вот появилась слабость сфинктера. Делаю упражнения — тренирую главную мышцу — сжал-разжал. Но это ещё последствия постлучевого колита-сигмоидита — кишечник раздражён, перистальтика усиленная и даже при не ослабленном сфинктере трудно удержать. Такие спазмы в кишечнике бывают, что мама не горюй. Сразу хватаюсь за ношпу. Может имеет смысл проверить поджелудочную? Она, гадина, такая коварная, может и безболезненно нам гадить. Я уже давно всякие панкреатины-мезимы -фесталы пью, чтобы немного помочь ей. Хотя все поджелудочные ферменты в анализах в норме, но может это именно она шалит.

Не хочу таскать за собой свою болячку :))) Все в профиле:)))

@olguni да, я тоже кофезависимая, но утром не пью, если ехать надо, и не ем, а на ночь слабительное пью, чтобы в дороге не переживать. Короче, кошмар) Насчёт поджелудочной не думала.. думаю надо к практологу сходить, больше ничего в голову не приходит.

Грустить можно, отчаиваться нельзя

Ну, если начать ходить, то и к гастроэнтерологу надо — поджелудочная, раздраженный кишечник, гиперактивность кишечника, и к хирургу — спайки, да и к проктологу он направление дает((((

Я уже точно знаю, что мне никак нельзя винегреты всякие,молочку. Кофеманка,поэтому без кофе никак по утрам, но 25 грамм сливок погоды не делают — тут уже что-то другое.

Не хочу таскать за собой свою болячку :))) Все в профиле:)))

Лучевой проктит — это воспаление прямой кишки, которое возникает на фоне лучевой терапии опухолей органов малого таза. Сопровождается данное состояние болью в прямой кишке и в области заднего прохода, болезненными позывами на дефекацию, диареей, выделением из прямой кишки слизи и крови.

Вероятность лучевого повреждения стенки кишки и развития проктита напрямую связано с суммарной очаговой дозой, полученной при ЛТ. Оптимальная переносимая суммарная очаговая доза в области малого таза составляет 40-50Гр. В этом случае вероятность развития осложнений составляет около 3-5%. При повышении СОД до 65 Гр, лучевой проктит развивается уже у половины пациентов.

Причины воспаления кишки после лучевой терапии

Основе лучевых поражений кишки лежат следующие механизмы:

Повреждение кишечного эпителия, которое развивается под действием ионизирующего излучения. Это приводит к его очаговому некрозу, десквамации (отшелушиванию) и атрофии.
Развитие неспецифического воспаления слизистой оболочки и подслизистой основы. Ткани инфильтрируются нейтрофилами, наблюдается гиперемия, отечность, кровоточивость.
Из-за трофических нарушений (повреждаются артериолы) ухудшается кровоснабжение пораженных участков слизистой кишки, что еще больше усугубляет ишемию и некроз. В результате прогрессируют атрофические изменения с развитием фиброза подслизистого слоя.
На этом фоне начинает присоединяться патогенная флора, которая вызывает инфекционные осложнения, вплоть до сепсиса.

Конечным результатом длительных трофических нарушений стенки кишки и некрозов становится формирование стриктур (сужение просвета), образование свищевых ходов, формирование телеангиоэктазий и развитие кровотечения из них.

Фазы лучевых повреждений

В зависимости от сроков появления, выделяют ранние и поздние лучевые повреждения. Ранние дают о себе знать непосредственно во время проведения лучевой терапии, либо в течение 100 дней с момента ее окончания. Этот период (100 дней, или три месяца) является крайним сроком восстановления эпителия, находящимся в сублетальном повреждении. На этом этапе этиологическим фактором выступает повреждение эпителия кишки с развитием воспалительных реакций. Если доза облучения невелика, эпителий довольно быстро восстанавливается, и, соответственно, слизистая оболочка приходит в норму. В среднем на это уходит около 2-4 недель с момента последнего сеанса облучения.

Поздние лучевые поражения развиваются через 100 дней после окончания ЛТ. В этот период на первое место выходят сосудистые нарушения из-за повреждения эндотелия. Его клетки некротизируются, и чтобы их восстановить, начинают активно пролиферировать оставшиеся эндотелиоциты. Это приводит к облитерации просвета сосудов, развитию тромбозов, ишемии и трофических нарушений. В результате развиваются лучевые васкулиты с кровотечениями, атрофические процессы, фиброзные изменения, разрастание рубцовой ткани.

Классификация лучевого проктита

В зависимости от степени тяжести, выделяют следующие виды лучевых проктитов:

Катаральный проктит. Во время осмотра обнаруживается гиперемированная рыхлая отечная стенка кишки. Может быть повышенное выделение слизи. Эта форма проктита считается легкой.
Эрозивно-десквамативный проктит. Эта форма проявляется очагами деструкции эпителия с образованием эрозии — дефекта ткани в пределах эпителиального слоя.
Язвенный проктит — деструкция распространяется на более глубокие слои ткани и вовлекает в процесс слизистую оболочку с подслизистой основой.
Свищевой проктит. Образуется сквозная перфорация стенки кишки с выходом в полость малого таза или с вовлечением в процесс рядом расположенных органов, например, мочевого пузыря или влагалища.

Существует классификация лучевого проктита, основанная на ректоскопической картине:

Имеется локальное покраснение и рыхлость слизистой оболочки кишки, отмечаются телеангиоэктазии расширенные кровеносные сосуды).
На фоне гиперемии и отечной слизистой кишки обнаруживаются язвы, покрытые серым струпом.
На фоне воспалительных поражений обнаруживаются стриктуры кишечной стенки.
На фоне язвенного поражения обнаруживаются стриктуры и свищи или кишечная перфорация.

Симптомы лучевого проктита

Симптомы острого лучевого проктита развиваются в течение 1-2 недель после начала облучения. Это могут быть:

Диарея.
Боли в области прямой кишки или внизу живота.
Болезненные позывы на дефекацию.
Выделение слизи из анального канала или ее примесь в стуле.
Анальная инконтиненция.
Кровотечение. У ряда пациентов кровотечения бывают обильными и приводят к острой геморрагической анемии, которая требует гемотрансфузии.

Если симптомы острого лучевого проктита отсутствуют, это не значит, что не возникнут отдаленные последствия. Частота поздних постлучевых проктитов составляет около 10% от общего числа случаев. При этом присутствует латентный период, который длится несколько месяцев или даже лет. Клиническая картина характеризуется следующими симптомами:

Боли в правой подвздошной области или в прямой кишке.
Частый стул, тенезмы.
Наличие примесей крови в кале.
При образовании стриктур могут отмечаться запоры и явления частичной кишечной непроходимости.
При форсировании свищей, отмечаются патологические влагалищные выделения мутного цвета, пневматурия (примеси воздуха в моче), жидкий стул с примесями непереваренной пищи.

В зависимости от тяжести течения, выделяют несколько степеней заболевания:

1 степень — проктит с легким течением. Сопровождается слабо выраженной диареей, менее 5 раз в сутки, может присутствовать выделение небольшого количества слизи и крови.

2 степень — проктит с управляемым течением. Диарея умеренно выраженная, более 5 раз в сутки. Выделяется большое количество слизи, имеются кровотечения.

3 степень — проктит с тяжелым течением. Имеются стриктуры и кровотечения из прямой кишки, требующие хирургического вмешательства.

4 степень это жизнеугрожающее течение, которое требует немедленного вмешательства. Оно сопровождается кишечной непроходимостью, свищами, обильными кровотечениями.

Как диагностируют лучевой проктит

Диагностика заболеваний не представляет труда. Ключевым моментом здесь является наличие в анамнезе лучевой терапии и ее влияние на органы малого таза, учащение стула, и наличие в нем патологических примесей.

При затяжном течении рекомендуется проводить осмотр прямой кишки с помощью ректоскопа или эндоскопа. Это позволит обнаружить множественные эрозии, рубцовую деформацию, атрофические изменения и телеангиоэктазии и решить вопрос о необходимости эндокопического или хирургического лечения.

Как лечат лучевой проктит

При развитии симптомов лучевого проктита во время лучевой терапии, требуется пересмотр схемы облучения. При легком поражении достаточно увеличить интервалы между сеансами. В более тяжелых случаях встает вопрос об уменьшении суммарной очаговой дозы или даже отмене лучевой терапии. Помимо этого, требуется лечение, которое включает в себя несколько направлений:

Диетическое питание. Важную часть лечения постлучевого проктита занимает диетическое питание. Пища должна содержать повышенное количество белка, достаточное количество макро и микронутриентов. Также она должна быть химически и физически щадящей, т. е. следует отказаться от острых, маринованных, консервированных продуктов. Кроме того, следует избегать грубой растительной клетчатки, чтобы она не травмировала и без того поврежденную стенку кишки.
Консервативные методы — это медикаментозная терапия, лечебные клизмы, свечи и др. В рамках самостоятельного лечения используется только при легкой и умеренной патологии, в остальных случаях применяется в рамках комплексного лечения совместно с другими методами лечения.
Эндоскопические методы — радиочастотная аблация, коагуляция аргоновой плазмой и др. В настоящее время эти методы являются золотым стандартом лечения хронических форм заболевания и в основном применяются для устранения кровотечений.
Хирургические методы — удаление прямой кишки с выведением стомы или наложением колоанального анастомоза. Применяются в тяжелых случаях, когда имеется угроза жизни пациента. Хирургические операции применяются для устранения стриктур, свищей и перфораций стенки кишки.

Для лекарственной терапии используются следующие группы препаратов:

Глюкокортикостероиды — это основная группа препаратов, применяемых при среднетяжелом и тяжелом течении проктита. ГКС оказывают мощное противовоспалительное действие.
Анальгетики. Используются разные группы препаратов, в том числе наркотические.
5-аминосалициловая кислота (месалазин) — оказывает противовоспалительное и протективное действие, тем самым защищая пораженную слизистую и стимулируя ее восстановление.
Антидиарейные препараты. Применяются обволакивающие и вяжущие средства, спазмолитики.
Антибактериальные препараты. Их назначают для лечения или профилактики бактериальных осложнений проктитов.

Учитывая то, что прямая кишка является терминальным отделом пищеварительного тракта, многие препараты местного действия оказываются недостаточно эффективными при применении в формах, предназначенных для перорального приема. Поэтому отдается предпочтение формам для локального применения — свечи, клизмы, порошки и т. д. Они действуют непосредственно на стенку кишки и оказывают эффект в кратчайшие сроки.

Хирургическое лечение направлено на устранение конкретных симптомов или осложнений постлучевого проктита. Это могут быть непрекращающиеся кровотечения, свищи и перфорации кишечной стенки, стрикруты. Очень редко хирургия применяется для устранения неконтролируемой боли.

Перед планированием операции важно учитывать, что радиационные повреждения снижают регенеративные возможности ткани, поэтому есть высокие риски развития осложнений, в том числе кровотечений, плохого заживления раны, присоединения инфекций и ее генерализация, а также долгосрочные отрицательные эффекты типа грубого рубцевания или несостоятельности анального сфинктера.

Таким образом, классические хирургические вмешательства в остром периоде являются рискованными, они не позволяют полностью контролировать кровотечение и могут привести к тяжелым, жизнеугрожающим осложнениям. Поэтому их в основном применяют для устранения отдаленных последствий лучевых проктитов.

Более безопасными являются эндоскопические методы лечения. В их основе лежит деструкция пораженного отдела слизистой кишки с последующим ее некрозом и замещением здоровым эпителием. С этой целью используется в частности используется радиочастотная аблация. В основе метода лежит локальное контролируемое нагревание тканей с целью получения термального ожога. Источником энергии здесь выступают волны радиочастотного диапазона.

Преимуществом эндоскопического лечения является его бескровность, высокая степень контроля при выполнении вмешательства, быстрый результат. Наибольшую эффективность оно оказывает при кровотечениях. Уже с помощью одной процедуры можно коагулировать все патологические кровеносные сосуды и остановить даже обильное кровотечение. Как правило, для максимального результата процедуру проводят 2-3 раза с интервалом в несколько месяцев.

Прогноз и профилактика лучевого проктита

Профилактика лучевого проктита сводится к усовершенствованию технологий проведения лучевой терапии:

В подавляющем большинстве случаев при лучевом проктите прогноз благоприятный — при адекватном лечении заболевание проходит и не сказывается на дальнейшей жизни человека. У 10% пациентов могут развиться тяжелые осложнения в виде свищей, перфораций, некупируемого болевого синдрома, требующие хирургического вмешательства. В ряде случаев необходима экстирпация прямой кишки с наложением анастомоза или выведением колостомы. Последний вариант приводит к инвалидности. Но даже в этом случае есть возможность в отдаленном периоде провести реконструктивную операцию по восстановлению непрерывности кишечника.

Необходимо учитывать, что лучевой проктит может стать препятствием для прохождения полного курса лучевой терапии. В этом случае необходим подбор других методов противоопухолевого лечения.

5—10-летyяя выживаемость после сочетанного лучевого лечения 902 больных РШМ в НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова по методике В. П. Тобилевича составила при Ib стадии — 81,8 и 76,8%, при II — 61,6 и 54,9%, III — 42,3 и 31,5% [Бохман Я. В., 1976]. В течение следующего десятилетия (1970— 1979) показатели 5-летней выживаемости улучшились, при Ib — 85% и II стадии — 75%, но остались невысокими при III — 44% [Бохман Я. В., 1985].

Оценка эффективности лечения больных РШМ на шланговом аппарате основана пока на небольшом числе исследований. Показатели 5 летней выживаемости больных представлены в литературе работами К. Н. Костромичом, Е. П. Фалилеевой (1979), Е. Е. Вишневской (1983), Е. С. Киселевой и соавт. (1983).

Анализ этих результатов свидетельствует о необходимости поиска оптимальных схем фракционирования облучения для достижения более высокой частоты излечения в условиях применения крупнофракционированного облучения и снижения риска возникновения значительного числа лучевых осложнений.

Для выбора наиболее рациональных схем дозирования при облучении больных на аппарате АГАТ-В в НИИ онкологии и медицинской радиологии (Минск) проводили исследования в трех группах больных РШМ, не отличавшихся по основным клиническим параметрам. 1-ю составили 70 женщин, облучавшихся на аппарате АГАТ-В разовой дозой 10 Гр (ритм облучения — 1 раз в неделю, общее число фракций — 4—5).

Во 2-ю группу вошла 171 больная, получавшая за фракцию 7 Гр (ритм облучения — 1—2 раза в неделю, общее число фракций — 6—7). В 3-ю группу включена 171 женщина, подвергавшаяся облучению разовой дозой 5 Гр за сеанс (ритм облучения — 2—3 раза в неделю, общее число фракций — 8—10). Суммарные дозы в точках А от внутриполостного облучения у больных при указанных режимах в зависимости от стадии заболевания составляли 40—50 Гр. Методики дистанционной лучевой терапии у них были идентичными.

Суммарные дозы в точках В составляли 40—45 Гр. Эффективность применявшихся различных схем фракционирования дозы анализировали с учетом показателей 5-летней выживаемости, частоты местных лучевых реакций и осложнений и оценки зависимости этих осложнений от фактора ВДФ [Вишневская Е. Е., 1983].

Как показали исследования, переносимость внутриполостной гамма-терапии была более легкой у больных, облучавшихся разовыми дозами 5 и 7 Гр. Лучевые реакции и лейкопения у них не наблюдались. У больных, получавших разовые дозы 10 Гр, лейкопения имела место в 3,6%, общие лучевые реакции — в 6,5 % случаев.

Полученные данные по оценке эффективности различных режимов внутриполостной гамма-терапии на аппарате АГАТ-В дают основание считать, что сколько-нибудь существенных различий при этом в показателях 5-летней выживаемости больных РШМ не имелось.

Вместе с тем изучение радиационных повреждений, являющихся так же объективным критерием оценки метода, выявило существенную зависимость их возникновения от величины разовой дозы облучения. Так, более тяжелые формы циститов — язвенные — чаще возникали у больных, лечившихся внутриполостным методом на аппарате АГАТ-В с использованием разовой дозы 10 Гр и 7 Гр (соответственно у 26,7 и 8,2% больных) и особенно при наличии у них ряда сопутствующих заболеваний. Почти в 10 раз реже, чем при облучении разовой дозой 10 Гр, указанные осложнения отмечены при разовой дозе 5 Гр (2,9%).

Местные лучевые повреждения прямой кишки в виде десквамативных и язвенных ректитов также отмечены чаще у больных 1-й и 2-й групп (соответственно в 10% и 7,6%). В 3-й группе они имели место у 2,9% больных. Примерно такая же закономерность выявлена при оценке частоты лучевых некроэпителиитов шейки матки и влагалища.

Анализ зависимости поздних лучевых осложнений от режима фракционирования дозы позволил установить, что их частота четко коррелировала со значением фактора ВДФ. Наименьшее число (14,3%) радиационных циститов, ректитов, некроэпителиитов отмечено в 3-й группе (40 больных), в которой среднее значение фактора ВДФ в точке А составило 125±2,5. Чаще (63,3 и 54.4%) эти повреждения возникали в 1-й (41 больная) и во 2-й группе (55 больных), у которых значения ВДФ-фактора были соответственно равны 159±2,3 и 135±2,1.

Как показали исследования, из трех широко применяемых в клинике режимов фракционирования дозы па аппарате АГАТ-В наиболее эффективным и безопасным для больных РШМ является облучение разовой дозой 5 Гр (ритм облучения 2 раза в неделю, общее число фракций — 8—10). Использование разовой дозы 10 Гр допустимо у больных РШМ молодого возраста и при ранних стадиях заболевания.

Дифференцированный подход к выбору оптимальных режимов фракционирований дозы на шланговом гамма-терапевтическом аппарате обеспечивает решение задачи внутриполостного облучения всех больных РШМ, подлежащих лечению с помощью данного метода.