Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Ганцев Ш.Х., Умезава К., Султанбаев А.В., Ишмуратова Р.Ш., Фролова В.Ю.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Ганцев Ш.Х., Умезава К., Султанбаев А.В., Ишмуратова Р.Ш., Фролова В.Ю.
LOGISTICS OF LYMPHOGENIC BREAST CANCER METASTASIS
The lymph circulatory bed of the axillary area, peripheral lymph structure and its flow properties of 78 breast cancer patients were studied. Such factors as total protein, albumin, globulin, fibrinogen, bilirubin, cholesterol, urea, creatinine, glucose, sodium and potassium were defined to estimate the lymph structure influence on its viscosity. The research proved that during breast cancer both the quantity of sentinel afferent lymph nodes and their diameter increases. Neo-lymphatic angiogenesis is a prognosis factor for IIIB breast cancer stage.
В 12 случаях патогистологический диагноз — ги-гантоклеточная опухоль, в 7 — фиброзная диспла-зия, в 2 — аневризматическая костная киста.
У 20 пациентов полученные результаты были оценены как хорошие и удовлетворительные (94,7%). В одном случае в послеоперационном периоде произошел перелом наружного мыщелка бедренной кости, за счет наложения гипсовой иммобилизации на 3 месяца удалось достигнуть консолидации. Этот исход был оценен нами как неудовлетворительный.
1. Замещение дефекта костной ткани с применением нового метода укладки аллотрансплантатов обеспечивает высокую механическую надежность, что позволяет сохранить конгруэнтность суставных поверхностей.
2. Предложенный способ пластики может быть рекомендован для применения в клинической практике при лечении больных с доброкачественными опухолями метаэпифизарной зоны длинных трубчатых костей.
1. Демичев Н.П. Диагностика и криохирургия костных кист. — М.: МЕДпресс, 2005. — 144 с.
2. Махсон А.Н. Реконструктивная и пластическая хирургия в ортопедической онкологии // А.Н. Мах-сон // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова — 1998. — № 1.- С. 17-20.
3. Нейштадт Э.Л., Маркочев А.Б. Опухоли и опу-холеподобные заболевания костей. — СПб.: Фолиант, 2007. — 344 с.
ЛОГИСТИКА ЛИМФОГЕННОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Ш.Х. Ганцев, К. Умезава,А.В. Султанбаев, Р.Ш. Ишмуратова, В.Ю. Фролова, А.Т. Ахметов, Э.А. Фазлыева, Ш.Р. Кзыргалин
Научно-исследовательский институт онкологии БГМУ
ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет,
кафедра хирургии и онкологии с курсами онкологии и патологической анатомии ИПО
ГУЗ Республиканский клинический онкологический диспансер, г. Уфа
Ганцев Шамиль Ханафиевич,
директор института, заведующий кафедрой хирургии и онкологии с курсами онкологии и патологической анатомии ИПО БГМУ, д-р мед. наук, профессор,
Казуо Умезава, профессор, университет Aichi, Токио, Япония, Султанбаев Александр Валерьевич, аспирант кафедры хирургии и онкологии с курсами онкологии и патологической анатомии ИПО БГМУ, Ишмуратова Рената Шамилевна, канд. мед. наук, ст. науч. сотрудник ЦНИЛ БГМУ,
Фролова Вероника Юрьевна, гинеколог-онкологРКОД, канд. мед. наук,
Ахметов Альфир Тимирзянович, ст. науч. сотрудник Института механики УНЦ РАН,
Кзыргалин Шамиль Римович, научный сотрудник НИИО БГМУ,
450000, Россия, Республика Башкортостан,
г.Уфа, Пр. Октября, д.73/1,
тел. 8 (347) 248-40-58,
Ключевые слова: рак молочной железы, морфометрия лимфатических, сосудов, состав лимфы, вязкость лимфы, логистика, метастазирование.
LOGISTICS OF LYMPHOGENIC BREAST CANCER METASTASIS
Sh.Kh. Gantsev, K. Umezawa, A.V. Sultanbaev, R.Sh. Ishmuratova,
V.Yu. Frolova, A.T. Akhmetov, E.A. Fazlyeva, Sh.R. Kzyrgalin
Oncology Scientific Research Institute
Bashkir State University of Medicine, Surgery and Oncology Chair
with courses of Oncology and Pathoanatomy
Clinical Oncology Dispensary of the Republic of Bashkortostan, Ufa,Russia
The lymph circulatory bed of the axillary area, peripheral lymph structure and its flow properties of 78 breast cancer patients were studied. Such factors as total protein, albumin, globulin, fibrinogen, bilirubin, cholesterol, urea, creatinine, glucose, sodium and potassium were defined to estimate the lymph structure influence on its viscosity. The research proved that during breast cancer both the quantity of sentinel afferent lymph nodes and their diameter increases. Neo-lymphatic angiogenesis is a prognosis factor for IIIB breast cancer stage.
The key words: breast cancer, lymph node morphometry, lymph structure, lymph viscosity, logistics, metastasing.
Лимфатическая система имеет ключевое значение как в изоляции, так и в метастазировании злокачественных новообразований [10]. По составу лимфы можно судить о состоянии гомеостаза, прогнозировать течение патологических процессов [4].
Установлено, что при различных заболеваниях человека изменяется состав лимфы, который, по данным литературы [6], влияет на её вязкость и реологию. Изменение лимфоциркуляторного русла и реологических свойств лимфы определяют скорость лимфатического тока (ЛТ), что в значительной степени влияет на логистику метастатического процесса [2,6].
Ранее выполненными исследованиями установлено, что при злокачественных новообразованиях развиваются существенные изменения в составе крови и лимфы [4,5]. При этом на состав лимфы влияет размер первичной опухоли [4] и состояние лимфоциркуляторного русла [1]. Отмечено, что при злокачественных новообразованиях в результате неоангиогенеза образуются новые лимфатические [1] и кровеносные сосуды 8, которые также влияют на состав лимфы и скорость ЛТ.
Изучение процессов, происходящих в лимфо-циркуляторной системе при развитии злокачественных новообразований, позволит оценить скорость и особенность метастазирования раковых клеток, т.е. логистику метастатического процесса.
Материалы и методы
В группу исследования были отобраны 78 пациенток с различными стадиями рака молочной желе-
зы. Стадия рака молочной железы определялась по критерию TNM [3]. Диагноз у всех пациенток верифицирован гистологически с определением степени дифференцировки опухоли.
Забор периферической лимфы производили у больных, оперированных по поводу рака молочной железы. Эта группа была основной. Контрольную группу составили 5 пациенток, оперированных по поводу доброкачественных новообразований молочной железы, у которых в послеоперационном периоде наблюдалась лимфорея.
Из послеоперационной раны лимфа по дренажу в интервале 3-5 суток поступала в специальную посуду, и далее её исследовали на состав и реологические свойства.
Исследование биохимического состава лимфы проводилось на полуавтоматическом фотометре CORMAY MULTI. Клеточный состав лимфы определялся на гематологическом анализаторе МЭК-6400.
При исследовании состава лимфы оценивались следующие показатели: общий белок, альбумин, глобулин, фибриноген, общий билирубин, холестерин, креатинин, мочевина, глюкоза, натрий (Na), калий (K), аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспар-татаминотрансфераза (АСТ), щелочная фосфатаза и лейкоциты.
Определение вязкости лимфы выполнялось на ротационном вискозиметре Вискотестер Haake VT550 при температуре 36,60С.
Масса лимфы определялась на весах ВЛР-200. Объём лимфы измерялся в пикнометре объемом 5 мл (ГОСТ 7465-67). Определение плотности и вяз-
кости лимфы выполнялось при комнатной температуре (t=200C).
Состав лимфы в норме и при I, II, III-IV стадиях рака молочной железы (РМЖ), М±т
Полученный материал обработан статистически с определением показателей, характеризующих связь между изучавшимися явлениями в их цифровом выражении. На основании полученных данных вычислены средние величины (М), средние квадратические отклонения (±о), связь между исследуемыми показателями определялась методом корреляционного анализа Спирмена (±р) и Пирсона (±r), достоверность коэффициента корреляции оценивалась по критерию Стъюдента (t) и средней квадратичной ошибки (±m). Полученные различия считались достоверными при р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Из данных, отраженных в таблице 1, отмечается, что при всех стадиях рака молочной железы уровень альбумина статистически ниже по сравнению с контрольной группой (p 0,05 (1=1,77; тг=0,112). Между стадией рака и уровнем содержания аланинаминотрансферазой определяется умеренная положительная связь р=0,554, с вероятностью безошибочного прогноза р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Связь между уровнем щелочной фосфатазы и стадией рака молочной железы не прослеживается.
Коэффициент корреляции между количественным содержанием лейкоцитов и стадией рака определяется, как слабая положительная р=0,23, р 0,05).
Методом корреляционного анализа определялась связь между реологическими свойствами и составом исследуемой лимфы, что позволило выявить факторы, влияющие на увеличение вязкости лимфы.
Из результатов исследования отмечено, что повышение вязкости лимфы связано с тремя наиболее информативными факторами: повышением уровня глобулина, фибриногена и лейкоцитов. Между уровнем глобулина и вязкостью лимфы определяется сильная прямая корреляционная связь (г=0,81; р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Количество лимфатических сосудов, Ед. 5±2 19±7,44* 19,97±3,6* 23,87±4,61*
Диаметр лимфатических сосудов, мм 0,48±0,05 0,71±0,14* 0,71±0,08* 0,84±0,12*
При моделировании оценивалось влияние вязкости лимфы, суммарной площади поперечного сечения лимфатических сосудов на скорость течения и перепад давления в лимфатическом сосуде. Предполагалось, что через лимфатический узел расход лимфы не изменяется, а объемный расход лимфы в сосудах (2об) пропорционален количеству образующейся лимфы в тканях (V) за единицу времени (1). Учитывалось, что количество образующейся лимфы в ткани за единицу времени 0) в норме и при раке остается постоянной:
Образующаяся лимфа транспортируется лимфатическими сосудами в лимфатический узел. Объемный расход лимфы в системе сосудов складывается из суммарного объемного расхода лимфы через сосуды:
При условии, когда образующаяся лимфа больше суммарного объемного расхода ), возникает отек ткани.
Расход лимфы через участок сосуда цилиндрической формы определяется по формуле Пуазейля:
где ц — динамическая вязкость жидкости, I — длина сосуда, R-радиус сосуда, Ар — падение давления на участке сосуда длиной I.
Для определения влияния вязкости на лимфо-динамику нами сделан следующий вывод: вязкость лимфы изменяется согласно полученным результатам (таблица 2); количество и диаметр сосудов при всех стадия рака соответствует контрольной группе, остаются постоянными. При подстановке полученных данных по вязкости лимфы (ц) с формулой 3
определяется, что при I стадии рака расход лимфы (Отряди,) через лимфатический сосуд составляет 0,91 от расхода лимфы в норме (Онорма):
QI стадия/ Qнорма цнорма/^стадия 0,91.
При II стадии РМЖ расход лимфы составляет 0,87 от нормы:
стадия/ Qнорма цнорма/^стадия 0,87.
При Ш-М стадии РМЖ расход лимфы составляет 0,7 от нормы:
QIII-W стадия/ Qнорма цнорма/цИМУстадия 0,7.
Таким образом, у больных уменьшение расхода лимфы должно приводить к росту остаточной лимфы. Из результатов анализа следует, что остаточная лимфа будет составлять (рис. 6): при I стадии РМЖ — 9%; при II стадии РМЖ — 13%; при Ш-М стадии РМЖ 30%.
Рис. 6. Доля остаточной лимфы от количества образованной лимфы при РМЖ
Рост остаточной лимфы должны приводить к отеку тканей и вызывать повышение давления в лимфоциркуляторном русле, что, в свою очередь, может привести к изменению лимфатических сосудов.
В исследуемых группах при оценке перепада давления в лимфоциркуляторном русле нами рассматривалось, что количество образованной лимфы в ткани за единицу времени, оттекающей по лимфатическим сосудам остается постоянной:
J= (п/81ц) I R14Дp1, (4)
При сопоставлении вязкости лимфы и радиуса сосудов с формулой 4 получается, что у больных раком молочной железы по сравнению с контрольной группой в лимфатическом сосуде уменьшается перепад давления.
Если количество суммарного расхода лимфы при раке ^р) соответствует количеству суммарного расхода лимфы в норме Ю0), то:
(п/8 Цо) I Я104Др10 = (п/8 1цр) I Я1р4Др1р, (5)
отсюда отношение Др10 в норме к Др1р при раке: Дро/ Дрр = (ж/8 Ц) I Д1р4 / (ж/8 Ц) I Яо4= Цо I Др4 / ЦР1 До4, (6).
Общее сечение сосудов определяется суммой R14 Учитывая, что отклонение радиуса сосудов Ш) мало отличается от среднего (^>) значения (таблица 3), можно допустить: X R14= п 4. Сопоставляя полученные данные с формулой 6, определяется, что перепад давления в лимфатических сосудах по сравнению с контрольной группой при I стадии рака уменьшается в 9,5 раза:
ЛРшорма/ Арп стадия ршка= 1,7 х 19х 0,3554/ 1,75 х5х 0,284=9,5.
При II стадии рака перепад давления в лимфатических сосудах уменьшается в 9,54 раза:
Арщорма/ Ар12 стадия рака= 1,7 х 19,97х 0,3554/ 1,84 х5х 0,284=9,54.
При Ш-IV стадии рака перепад давления в лимфатических сосудах уменьшается в 18,84 раза:
Аршорма/ Ар|ш-1у стадия рака= 1,7 х 23,87х 0,424/ 2,18 х5х 0,284=18,84.
Из проведенных расчетов следует, что повышение вязкости лимфы приводит к увеличению остаточной лимфы, а процесс неолимфоангиогенеза приводит к её перераспределению, что вызывает уменьшение перепада давления в лимфоциркуля-торном русле.
В расчетах расход лимфы определяется как произведение площади (Б) поперечного сечения сосуда к скорости течения лимфы (V). Равенство расхода лимфы в обеих подгруппах выражается следующим образом:
Численная реализация модели позволила нам определить различие стационарной скорости течения лимфы в IV) и II(Уп) подгруппах:
VIIV = SI ^и= 2/ жКп2=1,6
Из полученного результата следует, что скорость течения лимфы в I подгруппе была в реальных условиях в 1,6 раза меньше, чем во II подгруппе.
Из результатов моделирования следует, что при раке молочной железы неолимфоангиогенез приводит к уменьшению возрастающего давления и скорости течения лимфы, что можно рассматривать как локальную защитную реакцию организма.
1. При раке молочной железы в зависимости от стадии рака наблюдаются достоверные изменения состава и реологических свойств лимфы.
2. При раке молочной железы в результате изменения состава лимфы повышается ее вязкость. Это приводит к повышению давления в лимфатических сосудах, повышению количества остаточной лимфы и нарушению лимфодинамики. Логистика
лимфогенного метастазирования при РМЖ зависит от состава и реологии лимфы, степени неолимфо-ангиогенеза.
1. Аксилярный лимфатический аппарат при раке молочной железы / Ш.Х. Ганцев, М.Г. Галеев, Р.Ш. Ишмуратова, Ш.М. Хуснутдинов, К.Ш. Ганцев, А.В. Султанбаев, М.А. Татунов, В.Ю. Фролова / Атлас: издание второе, дополненное, с переводом на английский язык. — М.: МИА, 2011. — 194 с.
2. Бородин Ю.И. Общая анатомия лимфатической системы / Ю.И. Бородин, М.Р. Сапин, Л.Е. Этин-ген и др. — Новосибирск: Наука. Сиб. отд-ние, 1990.
3. Витекинд K.TNM атлас / К.Витекинд, Ф.Л. Грин и др. / Под ред. Ш.Х. Ганцева — 5-е издание.
4. Ганцев Ш.Х. Динамика изменения биохимического состава периферической лимфы при раке молочной железы / Ш.Х. Ганцев, А.В. Султанбаев, Р.Ш. Ишмуратова, В.Ю. Фролова, Ш.Р. Кзыргалин // Опухоли женской репродуктивной системы. -2011. — №4. — С. 37-41.
5. Ганцев Ш.Х. Диагностика и коррекция гемо-реологических расстройств у онкологических больных / Ш.Х. Ганцев, В.М. Тимербулатов, И.И. Огий и др. — М., 2008.- 190 с.
6. Стюрева Г.М. Анализ свойств лимфы при хирургических патологиях / Г.М. Стюрева, С.А. Мус-лов // Успехи современного естествознания. — 2007.
7. Dias S., Shmelkov S.V., Lam G., Rafii S.. VEGFd 65 promotes survival of leukemic cells by Hsp 90-medi-ated induction of Bcl-2 expression and apoptosis inhibition // Blood. — 2002. — Vol. 99. — P. 2532-2540.
8. Dvorak H.F. Vascular permeability factor/vascular endothelial growth factor: a critical cytokine in tumour angiogenesis and a potential target for diagnosis and therapy // J Clin Oncol. — 2002. — Vol. 20. -P. 4368-4380.
9. Kabbinavar F., Hurwitz H.I., Fehrenbacher L. et al. Phase II, randomized trial comparing bevacizumab plus fluorouracil (FU)/leucovorin (LV) with FU/LV alone in patients with metastatic colorectal cancer // J Clin Oncol 2003. — Vol. 21. — P. 60-65.
10. Swartz M., Lund A. Lymphatic and interstitial flow in the tumour microenvironment: linking mech-anobiology with immunity // Nature. — 2012. — March.