Лечение агатами рак шейки матки

Противопоказания к проведению сеансов лучевой терапии

Лучевая терапия, особенно в сочетании с химиотерапией, нередко вызывает нейтропению, то есть понижение количества лейкоцитов (защитных клеток крови). При этом процедура только в редких случаях является причиной возникновения вторичных новообразований. Обычно они возникают через 10-20 лет после лечения и являются следствием повышенных доз облучения. В целом при лучевой терапии летальные осложнения встречаются нечасто.

Противопоказания к лучевой терапии:

1. Анемия, лимфопения, лейкопения, тромбоцитопения.
2. Кахексия (значительное похудение).
3. Интеркуррентные заболевания, сопровождающиеся лихорадкой.
4. Все остро протекающие болезни.
5. Аллергические дерматиты, кожные заболевания, раневая поверхность, гнойные и негнойные воспаления участков кожи, через которые запланировано прохождение луча.
6. Сердечно-сосудистая и легочная недостаточность (при облучении грудной клетки).
7. Инфаркт миокарда.
8. Почечные патологии.
9. Болезни ЦНС.
10. Декомпенсированный сахарный диабет.
11. Лучевая болезнь.
12. Рецидивирующий туберкулез.
13. Опухоль, прорастающая в соседние ткани, полые органы, крупные сосуды, осложненная распадом и кровотечениями.
14. Рак легкого с раковым плевритом.
15. Множественные метастазы опухоли.

Перечисленные противопоказания должны рассматриваться индивидуально, в каждом конкретном клиническом случае. Анемия, вызванная кровотечениями из опухоли, не является противопоказанием. После первых сеансов кровотечение приостанавливается, а состав крови улучшается.

Применение лучевой терапии у больных, болеющих первичным туберкулезом, в особенности при его локализации в облучаемых зонах (грудная клетка, брюшная полость, шея), скорее всего, обострит дремлющую инфекцию. Однако закрытые формы заболевания не являются противопоказанием, требует применения необходимого медикаментозного лечения.

Окончательное решение в пользу или против лучевого облучения принимается на основании общей клинической картины и сравнения с результативностью других возможных методов лечения.

К основным критериям относятся вероятные сроки появления ожидаемых осложнений, их совместимость с жизнью и вероятная длительность жизни пациента.

Схема 2

Лечение осуществляется с помощью аппарата АГАТ-В: 2 сеанса облучения в неделю разовой дозой 5 Гр; суммарная доза — 40 Гр.

Внутриполостное облучение осуществляется по принципу simple afterloading или с использованием общепринятой методики. При этом предполагается введение в полость матки и влагалища радиоактивных источников с суммарной активностью нуклида равной 0,91—1,82 МБк; длительность сеанса облучения — 24—26 ч. Всего проводится 4—5 сеансов лечения, интервалы между ними — 5—7 дней, разовые поглощенные дозы в точках А — 10—12 Гр, суммарные 50—60 Гр.

За весь курс лечения дозы от дистанционной и внутриполостной гамма-терапии на точку А составляют 70—95 Гр, на точку В — 50—65 Гр. По своей суммарной величине они на 10—12% превышают уровни доз, обычно применяемые для лечения по методике непрерывного курса. Необходимость их увеличения при расщепленном курсе возникает в связи с увеличением общего времени лечения.

Сравнительная оценка результатов лечения больных двух идентичных групп с далеко зашедшими формами PШM (по расщепленному и общепринятому непрерывному курсу сочетанной лучевой терапии) показывает, что при использования расщепленного курса ближайшие результаты в 1,2 раза выше, а частота поздних лучевых циститов и ректитов в 3,3 раза ниже, чем у больных, лечившихся в непрерывном режиме.

Больные местно-распространенным РШМ, особенно те из них, у которых нарушены анатомические взаимоотношения органов малого таза, обычно преклонного возраста, ослаблены кровоточивостью и распадом опухоли, а также наличием тяжелых сопутствующих заболеваний. У таких больных непрерывный курс сочетанной лучевой терапии по радикальной программе практически неосуществим и показано назначение лучевого лечения по расщепленному курсу.

Во многих онкологических и радиологических центрах в результате усовершенствования всех компонентов лучевого лечения в течение последнего десятилетии достигнут существенный прогресс при I и II стадиях РШМ. Вместе с тем, по сводным данным FIGO и 93 ведущих клиник, из 4176 больных с III стадией, получавших сочетанное лучевое лечение в 1976-1978 гг., 5-летняя выживаемость составила лишь 28% [Annual report. . 1985].

По-видимому, существуют определенные биологические пределы эффективности лечения указанных больных. Одной из причин неэффективности является трудность излечения местно-распространенной опухоли. Но главная причина неэффективности лечения обусловлена тем, что многие больные имеют не учтенные к началу лучевой терапии регионарные (40—50% в узлах таза) и отдаленные лимфогенные метастазы (20—30% в поясничных узлах).

В связи с этим некоторые клиницисты до начала лучевой терапии выполняют диагностическую лапаротомию для уточнения стадии, а при выявлении метастазов в парааортальных и паракавальных узлах применяют расширенную технику дистанционного облучения. Она заключается в равномерном облучении таза (40—50 Гр) с последующим расщепленным курсом облучения поясничных узлов узким полем 6х10 см (40—45 Гр). Нижней границей поясничного поля является IV поясничный позвонок, верхней — II.

Averelle, Jobson (1981) сообщили, что они провели диагностическую лаларотомию с целью адекватного стадирования у 371 больной РШМ и изменили стадию в 40% случаев. При подтверждении метастазов в поясничных узлах проводилось их облучение с помощью описанной выше техники. Средняя продолжительность жизни больных с аортальными метастазами составила 17 мес.

Piver, Barlow (1977), применив облучение аортальных узлов (60 Гр), в которых при диагностической лапаротомии были подтверждены метастазы, отмечают высокую частоту летальных осложнений и 45% процидивов в этой зоне. Только 4 больных были живы от 16 до 36 мес. Такие же неутешительные данные приводят Wharton и соавт. (1974): из 64 больных, у которых облучалась зона поясничных узлов, только 17% были живы от 13 до 38 мес после лечения.

Можно заключить, что поглощенная доза от дистанционного облученпия в поясничных узлах не должна превышать 45 Гр. Однако убедительных данных, свидетельствующих об улучшении прогноза с помощью дополнительного облучения лимфогенных метастазов за пределами таза, не получено. Это объясняется двумя причинами: далеко зашедшим опухолевым процессом с органными метастазами и относительной резистентностью лимфогенных метастазов к облучению.

Особенности фотодинамической терапии в онкологии

Интраоперационная лучевая терапия (ИОЛТ) представляет собой особую технологию лучевого лечения, которая основана на облучении ложа глубинных злокачественных опухолей непосредственно после операции по их удалению.

Главным преимуществом этого способа, доказавшего эффективность в условиях клинических испытаний, является то, что ионизирующее излучение направляется непосредственно на очаг опухоли. При этом облучение не затрагивает смежные здоровые ткани. Таким образом, облучается микроскопический фрагмент злокачественного новообразования, который, возможно, остался в его ложе.

ФДТ является эффективным способом лечения раковых новообразований с помощью света и лекарств -фотосенсибилизаторов (ФС). Препараты могут наноситься на кожу или вводиться непосредственно в кровь. Через некоторое время они начинают абсорбироваться пораженными тканями. После этого на пораженные участки направляются световые лучи, под воздействием которых происходят кислородные реакции, уничтожающие раковые клетки. Также происходит удаление небольших кровеносных сосудов, питающих поврежденные места.

Фотодинамическая терапия с успехом применяется при раке внутренних органов. Свет доставляется к органу с помощью эндоскопа, а препараты — с помощью пункции. Такой метод позволяет лечить рак легкого, опухоли желудка, трахеи, пищевода.

Одним из главных побочных эффектов фотодинамической терапии является повышенная чувствительность к свету. Наиболее часто в ФДТ используется вводимый внутривенно препарат фотофторин. Он может находиться в организме до нескольких недель. В это время глаза и кожные покровы будут остро реагировать на свет, опухать и покрываться волдырями. Во избежание появления этого побочного эффекта необходимо точно соблюдать предписанные доктором рекомендации как минимум в течение 30 дней.

Светочувствительность может сохраняться до 3 месяцев в зависимости от индивидуальных особенностей организма. При этом совсем избегать света нет необходимости. Дозированные дозы способствуют более быстрому разрушению фотофторина.

Для снижения риска обгорания необходимо:

1. Перед сеансом закрыть все окна шторами, а лампы — абажурами или другой защитой.
2. Перед выходом на улицу надеть солнцезащитные очки, закрытую обувь, перчатки, одежду с длинными рукавами, широкополую шляпу. Не стоит рассчитывать на солнцезащитный крем. Он уберегает только от ультрафиолета и никак не защитит от ожогов.
3. После лечения необходимо ограничить время пребывания на улице в период наибольшей солнечной активности (с 10.00 до 16.00, даже если на улице пасмурная погода или человек едет в машине).
4. Все повседневные дела лучше переносить на период, когда солнце уже зашло.
5. Не рекомендовано сушить волосы феном.

Конформная терапия в онкологической практике

Дистанционная конформная лучевая терапия в онкологии является инновационным методом лечения на расстоянии. Она основана на принципе избирательного облучения опухоли с помощью использования трехмерной системы координат и компьютерного планирования облучения. При этом ткани со злокачественными поражениями получают губительную для них дозу радиации, а окружающие здоровые участки страдают существенно меньше.

Процедуру хорошо переносят даже пациенты пожилого возраста, имеющие отягощающие сопутствующие болезни (сахарный диабет, постинсультное состояние, сердечно-сосудистые патологии). Главным условием успешного лечения является отсутствие прорастания опухоли в прямую кишку и/или мочевой пузырь.

К преимуществам конформной терапии предстательной можно отнести:

1. Малую травматичность и отсутствие повреждений в сравнении с радикальными методами (простатэктомия и брахитерапия).
2. Абсолютную безболезненность лечения.
3. Короткий период и амбулаторный порядок лечения.
4. Отсутствие восстановительного периода.
5. Отсутствие нарушений потенции.
6. Возможность применения на II и III стадиях рака.
7. Отсутствие характерных (недержание мочи и т. д.) и лучевых осложнений.
8. Отсутствие возрастных ограничений.

Сеансы как лучевой диагностики, так и лучевой терапии не отличаются по ощущениям и являются практически безболезненными. Подготовка к дистанционному конформному облучению проводится в течение 3-5 дней. Она состоит из КТ- МРТ-симуляции облучения, разметки, расчета плана и процедуры гарантии качества облучения.

Паллиативная лучевая хирургия

Самым тяжелым этапом в борьбе с раком является осознание того, что вылечить пациента невозможно. В таких случаях для облегчения симптомов и улучшения качества жизни проводится паллиативное лечение. Оно помогает пациенту бороться с болью и прогрессированием недостаточности внутренних органов, облегчает переживания и устраняет беспокойство.

Паллиативная лучевая терапия направлена на метастатические очаги. Она снижает темпы роста опухоли. Этот метод приобретает особую популярность в случаях локализации опухоли в труднодоступных или неоперабельных местах. С помощью паллиативной лучевой терапии можно купировать симптомы дыхательной недостаточности при раке легких, отсрочить непроходимость кишечника и уменьшить изъязвления, боли, неприятный запах при онкологии прямой кишки или грудной железы и т. д.

Сочетанное лучевое лечение для большинства больных раком шейки матки остается единственно возможным вариантом радикального лечения, хотя результаты 5-летней выживаемости остаются неудовлетворительными — требуется совершенствование методик лечения.

Одним из путей оптимизации методики сочетанного лучевого лечения является использование при внутриполостном облучении

шлангового аппарата АГАТ-В, который благодаря высокой мощности дозы позволяет индивидуализировать лечение, а в связи с жестким креплением эндостатов обеспечивает заданное дозное распределение в зоне первичного очага и путей регионарного метастазирования. Кроме того, применение в радиологической практике установки АГАТ-В обеспечивает высокую радиационную защиту персонала.

Литературные данные (Костромина К. М., 1984; Киселева Е. С. и соавт., 1988; Киселева В. М. и соавт., 1989; Спицын А. Ф., 1987; Himmelmann А., 1985; Sato Shinji, 1984; Rotte К-, 1985) и наш 10-летний опыт применения аппарата АГАТ-В при сочетанном лучевом лечении рака шейки матки свидетельствуют о довольно высокой эффективности этого метода лечения, хотя остается еще ряд недостаточно изученных радиобиологических проблем, связанных с использованием высокой мощности дозы, таких, как замедленная реализация лучевого эффекта, нетрадиционные лучевые реакции и осложнения, поздние трофические нарушения, что в свою очередь требуют индивидуализации динамического контроля больных (Колесникова В. А. и др., 1987).

Под нашим наблюдением с 1979 г. находилось 569 больных раком шейки матки Т1—3NXMO (Т1—43, Т2—401, ТЗ—125 больных). По возрасту больные распределялись следующим образом: до 30 лет —12, от 31 до 40—63, от 41 до 50—125, от 51 до 60—199, старше 60 лет 170 больных.

У 172 больных была отмечена экзофитная форма роста опухоли, причем у 61 из них опухоль выполняла верхнюю треть влагалища, а у 5—2/3 влагалища, у 295 больных наблюдался эндофитный рост опухоли с бочкообразно раздутой шейкой матки больших размеров и кратером в результате распада опухоли у 71 из них. Смешанный характер опухоли отмечен у 102 больных, 35 из которых имели значительный местно-распространенный рак.

Таким образом, у 176 (31%) больных из 569 был обширный местно-распространенный опухолевый процесс, что требовало индивидуализации методик лучевого лечения.

При распространенном раке шейки матки у 176 больных стадии Т2Б—ТЗА—ЗБ описанная методика лечения оказалась невыполнимой и внутриполостное облучение, как правило, проводилось уже после реализации лучевого эффекта и высвобождения от опухоли сводов влагалища, что имело место после 3—4 недель дистанционного облучения в дозе 30—40 Гр. Ширина сводов влагалища менее 4—5 см являлась противопоказанием к внутри-полостному облучению на АГАТе-В, так как исключала возможность введения боковых овоидов и создания необходимого дозного распределения.

Предлучевая тонометрическая подготовка больных осуществ-лялась с выполнением сдвоенных электрорентгенограмм с гистеро-цервикографией и одновременным контрастированием смежных полых органов малого таза.

При непосредственной оценке результатов лечения, которая проводилась спустя 3 мес. после окончания лучевого лечения в связи с замедленной реализацией лучевого эффекта при крупном фракционировании дозы первичное выздоровление при фракционировании дозы по 5 Гр из 119 больных (Т1 —12, Т1—86, ТЗ—21) отмечено у 112, у 7— улучшение, при осмотре спустя 6—9 мес. и эти 7 были переведены в группу с первичным выздоровлением, т. е. для адекватного определения непосредственных результатов лечения ввиду замедленноцй реализации лучевого эффекта потребовалось 6—9 мес. В процессе лечения у 21 больной наблюдался цистит, у 42—; ректит, из них у 14 с нарушением ритма лечения. По окончании лечения радиумэпителиит во влагалище был умеренно выраженным.

При динамическом наблюдении у 7 больных отмечен катаральный цистит, у 7—катаральный ректит, у 21—тедеангиэктазии слизистой прямой кишки с индурацией передней стенки у 7 из них. Спустя 2 года еще у 7 больных отмечена индурация стенок верхней трети влагалища с наклонностью к кровоточивости.

В группе 325 больных с фракционированием дозы на аппарате АГАТ-В по 7 Гр (Т1— 21, Т2—238, ТЗ—67 больных) при оценке непосредственных результатов лечения первичное выздоровление отмечено у 288, улучшение у 37 больных. При этом у 21 больной выписанных с остатками опухоли на шейке матки, спустя 6 мес. оказались здоровыми и, наоборот, из больных, выписанных с первичным выздоровлением, у 11—наблюдалось продолжение роста опухоли.

Из непосредственных лучевых реакций цистит отмечен у 59, ректит у 48, некроз в канале шейки матки, требующий стационарного лечения, у 35. Из поздних лучевых осложнений у 11 больных обнаружен катаральный ректит, у 11—инфильтративно-язвенный, у 11—язвенный цистит.

В группе 124 больных с фракционированием дозы по 10 Гр на аппарате АГАТ-В (Т1 —13, Т2—73, ТЗ—38 больных) первичное выздоровление было отмечено у 119, улучшение у 5 больных, однако спустя 3 мес. была установлена неизлеченность опухолевого процесса еще у 5 больных.

В процессе лечения наблюдалось обострение энтероколита у 5 больных, ректит у 29, цистит у 9, резко выраженная лучевая реакция во влагалище у 15 больных. При дальнейшем наблюдении спустя 6 мес.установлен некроз в канале шейки матки у 5 больных и через 8 мес. у 5— некроз верхней трети стенки влагалища, потребовавший стационарного лечения. У 5 больных отмечен инфильтративно-язвенный ректит, у 2 прямокишечно-влагалищные свищи.

Суммируя полученные данные, следует констатировать, что первичное выздоровление отмечено у 533 (93,67%) больных, причем результаты лечения оказались лучшими в группе больных, с фракционированием дозы на АГАТе-В по 5 Гр.
При наблюдении в сроки до 3 лет жили 452 из 530 (85,3%), из них в стадии TINXMo —97,3%, T2NXMo —90,2%, T3NXMo— 69,4%, до 5 лет жили 83,1%, из них в стадии TINXMo —96,8%, TINXMo—85,6%, T3NXMo—63,1%. Десятилетняя выживаемость соответственно по стадиям составила при TINMXo — 90,9%, T2NXMO—83,9%, T3NXMo —58,9%.

Частота и выраженность ранних лучевых реакций в виде циститов и ректитов была сопоставима во всех группах больных и не превышала частоту их при использовании источников радиоактивного Со-60 низкой активности.

Что касается поздних лучевых осложнений, то тяжесть их нарастала с увеличением дозы с 5 до 10 Гр, инфильтративно- язвенный ректит наблюдался в 1,5% случаев при фракционировании дозы до 5 Гр и в 5,9% случаев при фракционировании по 10 Гр. Язвенных циститов при фракционировании дозы по 5 Гр не отмечено, а по 10 Гр они выявлены у 2,8% больных, В группе больных с фракционированием дозы по 10 Гр в 1,9% случаев развились прямокишечно-влагалищные свищи, а при фракционировании по 7 Гр отмечен 1 случай инфильтративно-язвенного цистита с последующим развитием микроцистита, восходящей пиэлоинфекции и смертельного исхода.

К исходным состояниям следует отнести дистрофические изменения слизистой верхней трети стенок влагалища, напоминающие по внешнему виду эритроплакию до 2—4 см в диаметре, стабильные в динамике и наблюдающиеся у 13% больных.

К числу новых осложнений, которые наблюдаются при внутри-полостном облучении на установке АГАТ-В, относятся некрозы шейки матки и частично стенок влагалища, которые имели место при фракционировании дозы в 5, 7, 10 Гр в 3, 5,3 и 5,7% случаев соответственно и развивались в сроки от 3 до 7 мес. после окончания лучевого лечения.

Из 6,8% больных с различной степенью цисто- и ректоцеле вплоть до полного выпадения матки (0,6%) у 1 больной отмечена декубитальная язва передней стенки влагалища, развившаяся спустя 6 мес.после окончания лучевого лечения, остальные осложнения соответствовали описанным выше.

В заключение следует отметить предпочтительность мелкого фракционирования дозы по 5 Гр при распространенных процессах рака шейки матки, где видимая реализация лучевого эффекта позволяет своевременно индивидуализировать методику лучевого лечения, увеличивая суммарную дозу. Крупное фракционирование дозы по 10 Гр более показано при ограниченных процессах, где можно применять стандартную методику лечения, а также в случаях, когда возникает необходимость в укорочении курса лучевого лечения (сердечно-сосудистые нарушения и т. п.).

Бесплатный Звонок из регионов:
8-800-555-96-03

Профессор Круглов Сергей Владимирович:
Доктор Медицинских наук, хирург высшей квалификационной категории,заслуженный врач РФ.

Подробнее…

Запись на прием ☎
Указ Президента РФ
Путина В.В.

Говоря о лечении карцином шейки матки необходимо отметить, что по мере увеличения стадии опухолевого процесса уменьшается роль оперативных методик и возрастает роль лучевой и лекарственной терапии.

Пожалуй, наибольшее значение в лечении этих больных отводится лучевой терапии, которая используется более чем у 90% больных.

Оперативные методики

Оперативные методики, используемые при начальных стадиях опухоли, теряют свою актуальность по мере увеличения инвазии опухоли в подлежащие ткани и параметральную клетчатку. Для преинвазивной карциномы достаточно одного лишь оперативного удаления шейки матки любым из известных методов (диатермоэлектроэксцизия (ДЭЭ), ампутация шейки матки).

Микроинвазивный рак требует выполнения гистерэктомии, возможно без придатков. Ни в первом, ни во втором случае не требуется проведение послеоперационной лучевой терапии. С увеличением глубины инвазии опухоли лучевая терапия становится не только компонентом комбинированного лечения, но и чаще самостоятельной методикой, используемой у этих больных.

Для опухолей Т1а2-Т2а практически всеми авторами признаётся необходимость выполнения расширенной гистерэктомии по Вертгейму. Особенностью этой операции является то, что вместе с экстирпаций матки выполняют удаление верхней части влагалища, тазовой клетчатки с лимфатическими узлами и связочного аппарата матки (крестцовые и кардинальные связки, которые представляют основные пути лимфооттока).

Дальнейшая тактика определяется по наличию или отсутствию опухолевого поражения регионарных лимфоузлов. При поражении последних требуется проведение послеоперационной лучевой терапии. Такое же лечение необходимо и после выполнения простой экстирпации матки при наличии инвазивного рака шейки матки.

Сочетанная лучевая терапия в самостоятельном варианте становится практически единственным возможным методом лечения у пациенток, с появлением специфической параметральной инфильтрации. Использование двух модификаций лучевой терапии — дистанционного (рис. 17) и внутриполостного компонентов (рис. 18, 19, 20) в этом случае позволяет достичь необходимой опухолецидной дозы как в области первичного очага, так и в зоне регионарного лимфооттока.

Рис. 17. Установка поля для проведения сеанса дистанционной гамма терапии.

Рис. 18. Системы эндостатов (метрокольпостатов) для проведения внутриполостной гамма-терапии.

Рис. 20. Наблюдение за пациенткой во время сеанса внутриполостной гамма-терапии.

Использование внутриполостной терапии осуществляется с помощью специальных эндостатов (метрокольпостатов), которые позволяют подвести максимум (около 80%) лучевой энергии к первичному очагу (шейке матки) и тканям, расположенным в непосредственной близости около неё.

Дистанционная терапия

Дистанционная терапия (рис. 17) является основным способом подведения энергии гамма-излучения на зону регионарных лимфатических узлов, в меньшей степени к первичному очагу. Сочетанием двух вариантов лечения достигается суммарная доза порядка 70-78 Гр в области шейки матки и 55-58 Гр в зоне регионарного распространения.

Эффективность лечения больных с раком шейки матки повышает комбинированное использование лучевой и лекарственной терапии. Теоретическое обоснование этого подхода: противоопухолевые препараты усиливают лучевое повреждение опухолевых клеток за счёт нарушения механизма репарации повреждённой дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК), уменьшения числа опухолевых клеток, находящихся в фазе покоя. Сами химиопрепараты являются цитостатиками в отношении первичной опухоли, регионарных и отдалённых метастазов.

По данным Я.В. Бохмана, 5-летние результаты лечения больных дисплазией шейки матки составляют 100%, преинвазивным раком — 99,1%, микроинвазивным раком — 96,8%. При инвазивном раке эти показатели существенно ниже: I стадия — 78,1%; II — 57%; III — 31%; IV — 7,8%; все стадии — 55%.

Наблюдение за пациентками осуществляется в условиях поликлиники онкологического диспансера; проводится в 1-ый год после лечения — 1 раз в 3 месяца, со второго по четвёртый годы после лечения — 1 раз в 6 месяцев, затем 1 раз в год.

А.С. Марьенко, A.И. Новиков, В.К. Косенок, В.А. Акулинин