См. Приложение для списка членов панели.
14-я Санкт-Галленская международная конференция по борьбе с раком молочной железы (2015 г.) рассмотрела новые данные о локорегионарных и системных методах лечения раннего рака молочной железы. Эта рукопись представляет новости и прогресс после совещания 2013 года, дает экспертное заключение по почти 200 вопросам, заданных членам Группы консенсуса, и обобщает классификацию подгрупп и рекомендации по лечению, ориентированные на лечение.
Четвертая Санкт-Галленская международная конференция по раку молочной железы, впервые проведенная в соседней Вене, Австрия, подтвердила и распространила рекомендации предыдущих докладов.
В этом отчете основное внимание уделяется предоставлению практического подхода к распределению доступных методов лечения отдельным пациентам в свете самой последней и достоверной информации из клинических испытаний, лабораторных анализов и экспертных заключений большого международного факультета. С этой целью внимание уделяется опухолевым факторам и состоянию хозяина. Факторами опухоли являются прежде всего наличие или отсутствие целевых функций, таких как гормональные рецепторы и HER2, и метастатический потенциал, что отражается в показателях пролиферации и анатомической степени заболевания. Факторы пациента включают состояние менопаузы, возраст, сопутствующие заболевания и предпочтения пациента.
В значительной части мира растет заболеваемость раком молочной железы, но ограниченные ресурсы для лечения. Большинство новых случаев и большинство смертей от рака молочной железы сейчас происходят в менее развитых регионах мира [1]. Многие из стран в менее развитых регионах имеют низкие расходы на здравоохранение на душу населения, что позволяет использовать дорогостоящие лабораторные анализы и методы лечения, недоступные большинству пациентов во всем мире (http://data.worldbank.org/indicator/SH.XPD. PCAP? Display = карта доступна 29.12.2014). Таким образом, разработка эффективных методов лечения, которые являются менее дорогостоящими, является приоритетной задачей [2].
Группа приветствовала ряд недавних результатов клинических испытаний, особенно в исследованиях SOFT и TEXT, в которых разъяснялась роль подавления функции яичников с тамоксифеном или экземеланом при эндокринном лечении пациентов в пременопаузе и исследование POEMS, подтверждающее защитную ценность агониста LHRH для яичников функции 4. Любопытный парадокс возник в доказательствах местной терапии. Хирургическое управление продолжало свою тенденцию к менее обширной хирургии без компромиссов с результатами [6, 7], но недавние лучевые исследования в узлоположительном заболевании выявили превосходный контроль болезни с расширенными полями излучения, которые включали региональные области лимфатических узлов [8, 9]. Такого преимущества не было видно в популяционном исследовании [10]. Гипофракционированная лучевая терапия более короткого курса стала принята в качестве стандартного варианта [11, 12], предлагая повышенное удобство для пациентов и сокращение использования ресурсов.
Недавнее обновление обзора адъювантных ингибиторов ароматазы (ИИ) (Dowsett M, личное общение) у пациентов в постменопаузе показало, что в среднем у пациентов было меньше рецидивов при назначении ИИ, чем при назначении тамоксифена в те периоды, когда лечение отличалось, хотя не было существенной разницы в смертности от рака молочной железы в испытаниях, сравнивающих 5 лет ИИ с последовательностью тамоксифена с последующим ИИ.
Обширный геномный анализ рака молочной железы раскрывает четыре когерентные группы [13], аналогичные внутренним подтипам, определяемым профилированием экспрессии генов [14]. Подтипы могут быть определены многопараметрическими молекулярными тестами, такими как PAM-50 [15] или MammaPrint / BluePrint [16]. Однако в клинической практике ключевым вопросом является не разделение молекулярно определенных внутренних подтипов, а дискриминация между пациентами, которые будут или не будут пользоваться конкретными видами терапии. Для этого использовались несколько многопараметрических молекулярных маркеров [17, 18]. Поскольку в большинстве стран такие тесты могут быть недоступны по логистическим или финансовым причинам, суррогатные подходы были разработаны с использованием более широко доступных иммуногистохимических (IHC) тестов для рецептора эстрогена, рецептора прогестерона вместе с IHC или in situ гибридизационными тестами для сверхэкспрессии HER2 или усиление. Ki-67 используется как альтернативный маркер пролиферации, хотя и с меньшей аналитической достоверностью, чем молекулярное тестирование [19, 20].
Различные многопараметрические анализы молекулярных маркеров включают гены, отражающие пролиферативную активность: действительно, было высказано предположение, что большинство прогностической информации в этих тестах взято из пролиферативных генов, включенных в [23]. Показатель IHC пролиферативной активности с использованием анализа Ki-67 оказался спорным. Не может быть никаких сомнений в том, что оценки Ki-67 несут прочную прогностическую информацию [24], и что высокие значения предсказывают пользу добавления цитотоксической химиотерапии [25], но определение одной полезной точки разреза оказалось неуловимым как из-за того, что Ki-67 отображает непрерывное распределение [26], а также в результате аналитических и преаналитических барьеров для стандартизованной оценки [27]. Другие новости, представленные на совещании, приведены в таблице 1.
Таблица 1. Краткие результаты исследований, представленные на 14-й Международной конференции по первичной терапии раннего рака молочной железы и их последствия для ухода за пациентами
Это заключение применяется независимо от характеристик опухоли, таких как лобулярная гистология, обширный интрадуктивный компонент, молодой возраст, мультифокальность или мультицентричность и неблагоприятный биологический подтип [7].
Явное большинство членов Группы согласилось с тем, что мультифокальные и многоцентровые опухоли можно лечить с сохранением груди, при условии, что было достигнуто вышеуказанное разрешение на разлуку, и была запланирована лучевая терапия всей грудью.
После неоадъювантной химиотерапии Группа не считала необходимым подвергать резекцию всей площади исходного первичного вещества, если произошла перестановка.
В свете недавних результатов исследования Группа рассмотрела положение пациентов с макрометастазами в одном или двух дозорных узлах. Группа была единодушна в том, что после мастэктомии такие пациенты нуждались в подмышечной диссекции, если лучевая терапия не планировалась, но была практически одинаково разделена, если после мастэктомии следовала лучевая терапия. Явное большинство членов Группы согласилось бы на упущение подмышечной диссекции после консервативной резекции с запланированной стандартной тангенциальной лучевой терапией, и практически все это сделало бы, если бы лучевая терапия планировала использовать высокие тангенсы, включая нижнюю подмышечную область.
У пациента с клиническим узлом положительный результат при представлении, у которого после операции после неоадъювантной химиотерапии, Группа считала, что биопсия дозорного узла была подходящей, но что в этой ситуации диссекция подмышечных лимфатических узлов потребовалась, если даже один дозорный узел был положительным. Однако ложно-отрицательные ставки остаются высокими, если не рассматриваются три или более дозорных узла.
Курсы лучевой терапии, включающие гипофракционирование, считались подходящими независимо от возраста для пациентов без предшествующей химиотерапии или клинического поражения лимфатических узлов. Голая часть группы принимала гипофракционированную лучевую терапию для пациентов с вовлечением подмышечных лимфатических узлов или предшествующей химиотерапией.
После проведения операции по сохранению груди Группа считала, что радиация должна ограничиваться только грудью, только если узлы были отрицательными. Группа высказалась в пользу, по крайней мере, некоторой региональной узловой радиотерапии, если подмышечные узлы были положительными, а значительное меньшинство распространило ее на внутренние узлы молочной железы [99]. В ходе обсуждений после совещания несколько членов Группы предложили, чтобы неблагоприятная патология выявляла пациентов с низким узловым бременем, требующим радиотерапии.
После мастэктомии Группа сочла, что лучевая терапия должна быть стандартной для пациентов с размером опухоли 5 см или более, с биопсией положительного макрометастатического дозорного узла, но без подмышечной диссекции, а для пациентов с одним-тремя вовлеченными узлами и неблагоприятной патологией. В отсутствие неблагоприятной патологии пациентов с одним-тремя вовлеченными узлами можно лечить без радиотерапии после мастэктомии, хотя тонкое большинство будет включать такое лечение пациентов в возрасте 1 см, с тонким большинством в пользу терапии антрациклином / таксаном для таких пациентов.
В ожидании результатов продолжающегося исследования APHINITY Группа не поддерживала двойную блокаду HER2 путем добавления либо pertuzumab, либо лапатиниба в трастузумаб для послеоперационной адъювантной терапии.
Явное большинство членов Группы высказалось за антрациклиновую и таксановую терапию таких пациентов и не поддержало бы применение высокодозовых алкилирующих агентов или платинумов. (Группе особо не задавали вопрос о неоадъювантной терапии на основе платины в присутствии известной мутации BRCA, но позже согласились с тем, что такую терапию не следует регулярно применять для пациентов без мутации BRCA.)
Группа была разделена на использование бисфосфонатов, таких как золедроновая кислота или клодронат, для улучшения безрецидивной выживаемости. У пациентов в постменопаузе тонкое большинство поддерживало бы такое лечение. Только меньшинство будет поддерживать такое лечение у пациентов в пременопаузе, получающих ЛГРГ и тамоксифен. Группа была практически единодушна в отказе от такого лечения пациентов в пременопаузе, не получавших LHRH, и не поддержала бы использование denosumab в качестве замены бисфосфонатов.
Группа сочла, что абсолютного предельного возраста для использования стандартных схем химиотерапии не существует. Скорее, использование таких методов лечения должно зависеть от характеристик болезни, сопутствующей патологии, ожидаемой продолжительности жизни и предпочтения пациента.
Аналогичным образом Группа сочла, что не было возраста, при котором лучевая терапия, о которой было указано иначе, следует опустить.
Группа сочла, что тестирование мутаций BRCA 1 и BRCA 2 показано у пациентов в возрасте старше 40 лет и у лиц с сильной семейной историей, но было разделено о том, следует ли это расширить для тестирования мутаций высокого риска в других генах. Группа проведет тестирование пациентам в возрасте до 50 лет с тройным отрицательным заболеванием даже в отсутствие семейной истории.
Линия жизни. РМЖ
Описание: Группа для тех, кто столкнулся с диагнозом «рак молочной железы».
Делимся опытом и информацией
1. Не размещать информацию о сборах на лечение.
2. Не размещать рекламу.
3. Не размещать предложения услуг посредников в клиниках.
4. Информацию о врачах и клиниках (российских и зарубежных) размещать после согласования с администрацией группы.
5. Не предлагать нетрадиционные методы лечения в постах и комментариях в группе.
6. Информацию на иностранном языке размещать в постах только с переводом на русский язык и с указанием источника.
7. Информация на иностранном языке без перевода размещается в разделе «Ссылки» — присылайте предложения.
8. В постах и в комментариях к постам нельзя: ставить диагнозы, грубить, использовать ненормативную лексику.
9. В постах нельзя размещать изображения, не имеющие отношения к теме (картинки для привлечения внимания, фото чужих детей).
10. Вопрос/пост должны быть четко и понятно сформулированы.
11. Если в постах/комментариях к посту вы делаете научное утверждение, постарайтесь сопроводить его ссылкой на источник (научная статья, конференция, сайт клиники и т.д.).
12. Посты должны соответствовать тематике группы. По вопросу размещения постов, не соответствующих тематике группы, пишите администраторам.
* Каждый участник при вступлении в группу соглашается с условиями и правилами группы;
* Администрация группы оставляет за собой право удалять посты и комментарии, которые противоречат правилам группы;
* Сообщения пользователей выражают точку зрения автора, и она может не совпадать с точкой зрения Администрации группы;
* Любой пользователь, который считает, что отправленное сообщение оскорбляет его или чье-либо достоинство или же противоречит Правилам группы, может связаться с любым администратором группы посредством личного сообщения;
* Администрация группы не несет ответственности за материальный и моральный ущерб, нанесенный пользователю, в случае открытия любых ссылок, размещенных в группе другим пользователем;
* Администрация группы не несет ответственности за нарушения авторских и смежных прав при размещении пользователями информации, изображений, аудио-видео материалов на страницах группы и по возможности старается избавляться от подобного рода информации на страницах группы;
* Администрация группы — не несёт ответственности за контент используемый в группе в следствии использовании котого был причинён ущерб различных форм;
* Администрация группы не несет ответственности за поведение участников вне группы, — возможные конфликты, споры произошедшие, происходящие по вине группы и(или) просмотра, использования какого-либо контента группы.