Этиопатогенез рака тела матки
Рак тела матки развивается, как правило, на фоне гиперпластических процессов в эндометрии, обусловленных длительной пролиферацией желез эндометрия без перехода их в секреторную фазу, что обусловлено гиперэстрогенией, основной причиной которой является нарушение овуляции. С этой точки зрения угрожаемы по возникновению рака тела матки больные, страдающие заболеваниями, ведущими к гиперпластическим процессам эндометрия: феминизирующие опухоли яичников, синдром Штейна-Левенталя, диэнцефальные нарушения, заболевания печени, ведущие к нарушению ее антитоксической функции, миома матки; экстрагенитальные заболевания: сахарный диабет, ожирение, гипертоническая болезнь.
Следует отметить и другие моменты, играющие роль в возникновении рака тела матки:наследственность (заболевание почти синхронно развивается у близнецов); у жительниц города рак тела матки встречается чаще, чем в сельской местности, у нерожавших женщин, у женщин с поздним наступлением менопаузы, отказ от кормления грудью ребенка или кратковременное кормление.
Также в группу повышенного риска по развитию рака тела матки входят женщины, страдающие кровяными выделениями из половых путей:
1) в репродуктивном возрасте с рецидивирующими нарушениями менструальной функции, несмотря на проводимое лечение;
2) в климактерическом периоде с ациклическими кровяными выделениями вследствие гиперпластических процессов в эндометрии, которые рецидивируют, несмотря на проводимое лечение;
3) в менопаузе с кровяными выделениями, появившимися впервые или повторно после диагностического выскабливания или систематического лечения;
4) в любом возрасте с кровяными выделениями, обусловленными наличием аденоматозных полипов или атипической гиперплазии эндометрия.
Следует привести концепцию Я.В.Бохмана о двух патогенетических вариантах развития рака тела матки.
Первый вариант (гормонозависимый) встречается в 60 –70% случаев и характеризуется многообразием и глубиной проявлений химической гиперэстрогении в сочетании с нарушениями жирового и углеводного обмена (ожирение, гипертоническая болезнь, сахарный диабет).
Второй вариант (автономный) наблюдается у ЗО-40% больных. Эндокринные нарушения выражены нечетко или вообще отсутствуют. Характерно сочетание фиброза стромы яичников и атрофии эндометрия, на фоне которой возникают полипы, атипичная гиперплазия и рак.
Классификация рака тела матки (Минздрав СССР, 1985 г.)
0 стадия — преинвазивная карцинома (синоним — атипическая гиперплазия эндометрия).
I стадия — опухоль ограничена телом матки, регионарные метастазы не определяются.
Iа — опухоль ограничена эндометрием.
Iб — инвазия в миометрий до 1 см,
Iв — инвазия в миометрий более 1см, но нет прорастания серозной оболочки.
II стадия — опухоль поражает тело и шейку матки, регионарные метастазы не определяются.
Ш стадия — опухоль распространяется за пределы матки, но не за пределы малого таза.
Ша — опухоль инфильтрирует серозную оболочку матки, и/или метастазы в придатки матки, и/или в регионарные лимфоузлы.
Шб — опухоль инфильтрирует клетчатку таза и/или имеются метастазы во влагалище.
IV стадия — опухоль распространяется за пределы малого таза и/или имеется прорастание мочевого пузыря и/или прямой кишки.
IVа — опухоль прорастает мочевой пузырь и/или прямую кишку.
IVб — отдаленные метастазы.
Классификация рака тела матки по системе ТНМ
Т — первичная опухоль.
Т — преинвазивная карцинома (C-Z in situ).
Т — первичная опухоль не определяется (полностью удалена при кюретаже).
ТI — карцинома ограничена телом матки.
TIa — полость матки до 8 см.
TIб — полость матки более 8 см.
ТII — карцинома распространяется на шейку матки, но не за пределы матки.
ТШ — карцинома распространяется за пределы матки, включая влагалище, но остается в пределах малого таза.
ТIV — карцинома распространяется на мочевой пузырь, или прямую кишку, или выходит за пределы малого таза.
N — регионарные лимфатические узлы таза.
N — метастазы в регионарных лимфатических узлах не определяются.
NI -метастазы в регионарных лимфатических узлах таза.
NX — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
М — отдаленные метастазы.
М — нет отдаленных метастазов.
MI — есть отдаленные метастазы.
РТНМ — постхирургическая патогистологическая классификация.
G — гистологическая градация.
G1 — высокая степень дифференцировки (высокодифференцированный железистый рак).
G2 — средняя степень дифференцировки.
G3 — низкая степень дифференцировки, или недифференцированный рак.
G4 — солидный (низкодифференцированный) рак.
GX — степень дифференцировки не установлена.
Пути распространения
Рак тела матки метастазирует в основном лимфатическим путем, реже — гематогенным и имплантационным. Нередко рак тела матки (50%) метастазирует лимфоимплантационным путем (пристеночная брюшина, большой сальник) в основном через маточные трубы, собственные связки яичника и яичник. Регионарные лимфоузлы — нижнепоясничные, лимфоузлы параметрия, параортальные, подвздошные.
По характеру роста опухоли различают экзофитную, эндофитную и смешанные формы.
Клиника рака тела матки
Ранним проявлением заболевания являются патологические бели гноевидного или кровянистого характера. Кровяные выделения из половых путей по интенсивности бывают:
а) в виде мажущих выделений;
б) иногда в виде серозно-кровяных выделений;
в) иногда обильные.
По характеру кровяные выделения бывают в виде меноррагии, метроррагии или кровотечения в менопаузе. Как правило, имеют контактный характер или появляются после физической нагрузки.
Третий основной симптом — боли, которые в ранних стадиях носят схваткообразный характер, что связано с сокращениями миометрия и опорожнением матки от скопившейся в ней крови или гноевидной жидкости (гематометра, пиометра), отток которой в результате обтурации внутреннего зева шейки матки затруднены. После таких схваткообразных болей появляются патологические выделения из матки — гной и кровь.
При поздних стадиях боли постоянные, особенно интенсивны по ночам, связаны со сдавлением раковым инфильтратом нервных сплетений в малом тазу.
При переходе процесса на мочевой пузырь и прямую кишку появляются симптомы нарушения функции этих органов.
При бимануальном исследовании матка несколько увеличена, округлой формы, слегка болезненна, ограниченно подвижна.