Прогноз и лечение пациентов с карциномой молочной железы без особого типа (NST) зависит от нескольких установленных параметров, таких как размер опухоли, гистологический ранг, стадию лимфатических узлов, экспрессия рецептора эстрогена, рецептор прогестерона и HER-2 / neu, и индекс распространения. В оригинальном Ноттингемском Прогностическом Индексе (NPI) используется трехуровневая система классификации, которая стратифицирует пациентов с раком молочной железы в хорошие, умеренные и бедные прогностические группы. Целью нашего исследования было использование надежной иммуногистохимической методологии для определения ER, PR, HER-2 / neu, Ki-67, p53 и Bcl-2 и наблюдения различий в выражении этих маркеров, когда пациенты стратифицированы в соответствии с к оригинальному, трехуровневому Ноттингемскому прогностическому индексу.
Парафиновые блоки от 120 пациентов с диагнозом карцинома молочной железы, NST, были получены из нашего архива. Случаями, включенными в исследование, были женщины, ранее получавшие модифицированную радикальную мастэктомию и подмышечную диссезию.
Наше исследование демонстрирует, что экспрессия маркеров хорошего прогноза, таких как ER, PR и Bcl-2, наблюдается с более высокой частотой в группах с хорошим и средним уровнем NPI. Напротив, чрезмерная экспрессия HER-2 / neu, маркера неблагоприятного прогноза, чаще встречается у умеренных и бедных групп NPI. Индекс высокой пролиферации, измеряемый Ki-67, наблюдается в умеренных и плохих группах NPI, тогда как низкий показатель пролиферации наблюдается в хороших группах NPI.
Эти данные подтверждают, что исходный трехуровневый NPI статистически коррелирует с экспрессией прогностических иммуногистохимических маркеров в карциноме молочной железы NST.
Прогноз и лечение пациентов с карциномой молочной железы без особого типа (NST) зависят от нескольких установленных параметров, таких как размер опухоли, гистологический ранг, стадию лимфатических узлов, экспрессия рецептора эстрогена (ER), рецептор прогестерона (PR), сверхэкспрессия рецептора человеческого эпидермального фактора роста 2 HER-2) и индекс пролиферации, определяемый Ki-67 5.
Включение генетической информации, определяемой профилированием экспрессии генов (GEP) 7, становится стандартом лечения пациентов с раком молочной железы 12. Тем не менее, эта методология в основном ограничивается выбранными учреждениями и предполагает вопросы, связанные с обработкой образцов, интерпретацией данных, воспроизводимостью, валидацией, осуществимостью и стоимостью [2]. Они имеют решающее значение для рассмотрения необходимости выявления молекулярных особенностей отдельных опухолей в обычной практике [2].
Nottingham Prognostic Index Plus (NPI +) оценивает экспрессию десяти биомаркеров белка иммуногистохимией, чтобы расслоить пациентов на семь основных классов: класс 1 (Luminal A), класс 2 (Luminal N), класс 3 (Luminal B), класс 4 (Базальный, p53 изменен), класс 5 (базальный, p53 нормальный), класс 6 (HER-2 / neu положительный, положительный ER) и класс 7 (HER-2 / neu positive, ER отрицательный) [1,2]. Эти классы сопоставимы с теми, которые определены GEP [1,2].
Истоки этой системы датируются исследованием в 1992 году, согласно которому Ноттингемский прогностический индекс (NPI) представляет собой численное значение, которое рассчитывается путем добавления значений диаметра опухоли (умноженной на коэффициент 0,2), гистологического класса (от 1 до 3) и стадии лимфатических узлов (1-3) [15]. В исходном NPI использовалась трехуровневая система классификации, отличающая хорошие, умеренные и плохие прогностические группы с точками отсечки между значениями ≤3.4, 3.4 до 5.4 и> 5.4 [15]. На протяжении многих лет эта система была модифицирована до четырех-шестиярусной стратификации с небольшой изменчивостью в интерпретации [2,16,17].
Целью нашего исследования было использование надежной иммуногистохимической методики определения ER, PRHER-2 / neu, Ki-67, p53 и Bcl-2 и наблюдения различий в выражении этих маркеров, когда пациенты стратифицированы в соответствии с оригиналом , трехуровневый, N PI.
Парафиновые блоки от 120 женщин-пациентов с диагнозом карцинома молочной железы, NST, были получены из нашего архива. Пациентов лечили модифицированной радикальной мастэктомией и подмышечной диссекцией и проводили в соответствии с патологической системой опухолевых узлов-метастазов (pTNM). Гистологический класс определяли с помощью системы классификации Ноттингема, и НИИ рассчитывали соответствующим образом (таблица 1). Случаи, подвергнутые неоадъювантной терапии и с мультифокальными и / или многоцентровыми очагами, были исключены из исследования. Образцы биопсии фиксировали в 10% нейтральном буферном формалине и секционировали в средах 3-4 микрон. Все образцы биопсии были предварительно оценены двумя независимыми патологами. Исследование проводится в соответствии с принципами Хельсинкской декларации и одобрено Этическим и профессиональным комитетом.
Исходный ноттингемский прогностический указатель
* NPI = размер опухоли в см х 0,2 + гистологический сорт 2 + количество положительных лимфатических узлов [1 = 0 узлов; 2 = 1 3 узла; 3> 3 узла].
Антигены извлекали, помещая слайды в целевой приемный раствор в течение 45 мин при 95 98 ° С (таблица 2). Слайды инкубировали с первичным антителом в течение 30 мин. Визуализацию проводили с декстрановым полимером, конъюгированным с пероксидазой и вторичным антителом (EnVision +, DAKO, Дания, K534011) в течение 30 мин.
Антитела, поставщик, предварительная обработка и разведение
Интерпретация индекса пролиферации, измеренная Ki-67, была проведена путем оценки процента клеток с ядерным пятном в наиболее митотически активных областях. Точка отсечения между низким и высоким пролиферативным показателем составляла 14%, согласно критериям Санкт-Галлена [20].
Цитоплазматическое окрашивание Bcl-2 интерпретировалось с использованием значения отсечки 10% между отрицательными и положительными результатами [21].
Интерпретацию p53 проводили путем оценки доли опухолевых клеток с ядерным пятном. Положительным результатом было любое значение выше 10% [22].
Данные были статистически проанализированы с помощью методов хи-квадрат и Крускала-Уоллиса.
Были проанализированы парафиновые блоки от 120 женщин-пациентов с диагнозом карцинома молочной железы, NST. Положительное выражение ER и PR было обратно связано с численным значением NPI. Это различие было статистически значимым между группами NPI P 5.4 [15] была более уместна в статистических терминах.
В заключение, наше исследование показывает, что экспрессия ER, PR и Bcl-2 наблюдается с более высокой частотой в хороших и умеренных группах NPI. Напротив, чрезмерная экспрессия HER-2 / neu чаще встречается у умеренных и бедных групп NPI. Индекс пролиферации Ki-67 находится в прямой зависимости от значения NPI.
Эти данные подтверждают, что исходный трехуровневый индекс прогностического ноттингема статистически коррелирует с экспрессией прогностических иммуногистохимических маркеров в карциноме молочной железы, NST.
Письменное информированное согласие было получено от пациентов для публикации этого отчета и любых сопроводительных изображений.
Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.
FK разработал исследование и написал рукопись. LGL способствовала написанию рукописи. SHK проанализировал данные и внес в письменной форме рукопись. MA проанализировал данные. УГ провел статистический анализ и внес важный вклад в интерпретацию данных и разработку исследований. Все авторы прочитали и утвердили окончательную рукопись.
Рак молочной железы (РМЖ) – чрезвычайно распространенная патология, по последним данным занимает 1-е место по заболеваемости и смертности среди женщин [4]. Частота встречаемости тройного негативного РМЖ (ТНРМЖ) составляет около 22 % среди всех раков молочной железы, и отмечено, что данный тип поражает преимущественно молодых пациенток в возрасте до 35 лет [3,5]. ТНРМЖ – один из четырех молекулярных типов РМЖ, для определения которых необходимо проведение иммуногистохимического исследования с антителами к эстрогеновым рецепторам, рецепторам прогестерона и HER2 (рецептор эпидермального фактора роста человека второго типа). При ТНРМЖ все реакции должны быть отрицательными [9, 1]. Многие авторы отмечают, что ТНРМЖ является гетерогенным типом, в который входит от 3 до 5 подтипов [6, 7, 8, 10]. Однако критерии выделения этих подтипов крайне противоречивы. Мало данных об их прогностических различиях. Высказываются предположения о возможных различиях в тактике лечения данных подтипов ТНРМЖ.
Целью нашего исследования стало изучение клинико-морфологических характеристик различных подтипов ТНРМЖ.
Материалы и методы исследования
Исследование проводилось на архивном материале патологоанатомического отделения МНИОИ им. П.А. Герцена. Материалом стали 38 случаев с тройным негативным РМЖ. В каждом случае производилась оценка размера опухолевого узла; определение гистологического типа; степени злокачественности (по Ноттингемской системе); наличия некроза; карциномы in situ вблизи опухолевго узла; количества лимфатических узлов с метастазами; наличия выхода метастаза за пределы капсулы лимфатического узла, а также наличия опухолевых эмболов в кровеносных и лимфатических сосудах. Также было проведено иммуногистохимическое исследование с антителами к СК5/6, CК14, Ki-67, p53, е-кадгерину.
Рис. 1. Экспрессия цитокератинов в РМЖ: а – экспрессия СК5/6 в 1–50 % клеток (очаговая реакция), х200; б – экспрессия CK5/6 в более чем 50 % опухолевых клеток, 100; в – экспрессия СК14 в 1–50 % клеток (очаговая реакция), х200; г – экспрессия 14 в более чем в 50 % опухолевых клеток, 200
Результаты исследования и их обсуждение
Оценку степени злокачественности опухолей проводили по Ноттингемской системе [7]. Наиболее часто, в 71,1 % наблюдений опухоли имели 3 степень злокачественности. Вторая степень злокачественности обнаружена у 28,9 % пациенток, в то время как опухоли 1 степени злокачественности в выборке отсутствовали. Считаем, что данное наблюдение вполне закономерно и в комплексе с другими факторами обуславливает высокую агрессивность ТНРМЖ.
Рис. 2. Гистологические типы РМЖ: a –дольковый, х100; б – папиллярный, х 100; в – протоковый, х200
Рис. 3. Наличие некроза или изъязвления в различных подтипах ТНРМЖ
Рис. 4. Наличие диспластических процессов и карциномы in situ округ опухолевого узла
Таким образом, подтипы тройного негативного рака молочной железы не отличались по клинико-морфологическим характеристикам.
Рис. 5. Результаты иммуногистохимического исследования с антителами к Ki-67 в различных подтипах ТНРМЖ
Е-кадгерин – мембранная молекула адгезии эпителиальных клеток. Во всех подтипах превалировала положительная реакция.
Таким образом, в исследуемых подтипах тройного негативного рака молочной железы преобладал протоковый гистологический тип (94,7 %), 3-я степень злокачественности (71,1 %), отсутствовали некроз и изъязвление (76,3 %), предраковые процессы (92,1 %), эмболы в лимфатических и кровеносных сосудах (86,8 и 89,5 % соответственно).
3. Между выделенными подтипами тройного негативного рака молочной железы статистически значимых различий не обнаружено, ввиду чего разделение на подтипы, основанное только на экспрессии CK5/6 и CK14, представляется некорректным.
Рецензенты:
Андреева Ю.Ю., д.м.н., профессор кафедры патологической анатомии, ГБОУ ДПО РМАПО, г. Москва.
Владельцы патента RU 2547561:
Изобретение относится к области медицины, в частности к онкологии и к патолого-анатомической диагностике, и может быть использовано для прогнозирования течения инфильтрирующего рака молочной железы. Способ осуществляют путем суммирования баллов шести основных микроморфологических параметров ткани опухолевого узла: степень дифференцировки, клеточный полиморфизм, митотическая активность опухолевых клеток, характер инвазивного роста, степень лимфогистиоцитарной инфильтрации, наличие опухолевых эмболов в сосудах стромы. Каждому показателю присваивают значения баллов. Суммарный балл злокачественности определяется путем простого суммирования значений баллов вышеуказанных шести микроморфологических параметров. При значении суммарного балла, равном 14 и менее, прогнозируют благоприятный исход заболевания с 95% вероятностью. Значения суммарного балла злокачественности, равные 15 и более, прогнозируют неблагоприятный исход заболевания. Изобретение обеспечивает возможность выбора адекватного индивидуального лечения для пациента. 3 табл.
Изобретение относится к области медицины, в частности к онкологии и к патологоанатомической диагностике.
Известен способ прогнозирования выживаемости больных раком молочной железы в зависимости от степени злокачественности опухолевого узла (Dalton, Page, 1994; Pereira, Pinder, 1995) (см. табл. 1). Определение степени злокачественности при гистологическом исследовании рака молочной железы является стандартизированным методом, играющим важную прогностическую роль и убедительно коррелирующим с другими методами исследования, в том числе и молекулярно-генетическими. Степень злокачественности (подсчет суммы баллов) входит в классификацию раков молочной железы по системе TNM под символом G.
Зависимость выживаемости от степени злокачественности
| Степень злокачественности | Сумма баллов | 5-летняя выживаемость, % |
| I | 3-5 | 95 |
| II | 6-7 | 75 |
| III | 8-9 | 50 |
Указанный ниже технический результат по сравнению с используемым известным способом позволяет дать более высокий достоверный прогноз выживаемости больных раком молочной железы с целью назначения адекватного индивидуального лечения.
Использование предлагаемого изобретения обеспечивает следующий технический результат: прогнозирование течения инфильтрирующего рака молочной железы с целью выбора адекватного индивидуального лечения.
Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что у пациенток с инфильтрирующим раком молочной железы оцениваются шесть основных микроморфологических параметров ткани опухолевого узла (которые указывает врач-патологоанатом в морфологическом заключении) путем суммирования их баллов.
Проведенный заявителем анализ уровня техники, включающий поиск по патентам и научно-техническим источникам информации и выявление источников, содержащих сведения об аналогах заявленного изобретения, позволил установить, что заявитель не обнаружил аналог, характеризующийся признаками, тождественными всем существенным признакам заявленного изобретения. Определение из перечня выявленных аналогов прототипа, как наиболее близкого по совокупности существенных признаков аналога, позволило выявить совокупность существенных по отношению к усматриваемому заявителем техническому результату отличительных дополнительных признаков в заявленном способе, изложенных в формуле изобретения.
Осуществление изобретения производится следующим техническим способом.
1. Первым морфологическим показателем является степень дифференцировки опухоли, которая определяется наличием в опухолевой ткани количества структур с отчетливым просветом (тубулярные структуры) и оценивается при 100-кратном увеличении микроскопа в балльной шкале с тремя градациями и ей присваивают:
1 балл, если большая часть опухолевой паренхимы представлена тубулярными структурами (более чем 75%);
2 балла — умеренное количество тубулярных структур в опухолевой ткани (от 10% до 75%);
3 балла — минимальная часть опухоли представлена тубулярным компонентом (до 10%).
2. Вторым морфологическим критерием является клеточный полиморфизм, для оценки которого учитываются размеры и форма клеток и их ядер и степень их вариабельности. Степень полиморфизма оценивается при 400-кратном увеличении микроскопа в балльной шкале с тремя градациями ,и ей присваивают:
1 балл, если опухолевая паренхима представлена клетками одинаковой формы и размеров, ядра их округлые, небольшие, одинаковой формы;
2 балла — умеренное увеличение и вариабельность размера и формы клеток и их ядер;
3 балла — выраженная вариабельность размера и формы клеток и их ядер.
3. Третьим морфологическим критерием является митотическая активность опухолевых клеток, которая рассчитывается при 400-кратном увеличении микроскопа (объектив 40х; поле зрения диаметром 0,62 мм “Leica”, “Carl Zeiss”):
1 балл — слабая активность (≤ 10 митозов в поле зрения);
2 балла — умеренная активность (11-21 митозов в поле зрения);
3 балла — высокая активность (≥ 22 митозов в поле зрения).
Сумма баллов перечисленных выше критериев представляет собой Ноттингемскую сумму баллов, которая рекомендована ВОЗ и Всемирным противораковым союзом (AJCC/UICC TNM, 6 th edition, 2004) в качестве полуколичественного метода для определения степени злокачественности при гистологическом исследовании операционного материала и диагностических толстоигольных биоптатов (при достаточной их репрезентативности) для всех гистологических вариантов инфильтрирующего рака молочной железы (Fitzgibbons, Conolly, Page, 2005; Tavassolli, Deville, 2003).
В заявленном изобретении к этой сумме баллов прибавляются еще три дополнительных критерия в виде соответствующих баллов.
4. Четвертый морфологический критерий — характер инвазивного роста, который оценивается при 100-кратном увеличении микроскопа в балльной шкале с пятью градациями по типу структур, инвазирующих строму опухолевого узла по периферии в объёме более 75%, и ему присваивают:
1 балл — при преобладании тубулярных структур;
2 балла — при преобладании криброзных структур;
3 балла — при преобладании крупных солидных структур;
4 балла — при преобладании мелких солидных структур;
5 баллов — при преобладании разрозненных опухолевых клеток.
5. Пятый морфологический критерий — степень лимфогистиоцитарной инфильтрации по периферии опухолевого узла (в зоне инвазивного роста), которая оценивается при 400-кратном увеличении микроскопа в балльной шкале с тремя градациями, и ей присваивают:
1 балл — при её отсутствии или слабой выраженности (0-10 лимфоидных элементов на поле зрения);
2 балла — при её умеренной выраженности (от 11 до 30 клеток в поле зрения);
3 балла — при выраженной инфильтрации (более 30 лимфоцитов на поле зрения).
6. Шестой морфологический критерий — отношение опухолевых клеток к сосудам стромы (лимфатическим, капиллярным, венозным) в виде инвазии стенок или опухолевых эмболов в просветах сосудов, которое оценивается при 100-кратном увеличении микроскопа в балльной шкале с четырьмя градациями, и ему присваивается:
0 баллов — при отсутствии опухолевых эмболов и инвазии в сосуды стромы опухоли,
1 балл — при наличии до 2 эмболов в лимфатических сосудах стромы в одном поле зрения;
2 балла — 3-10 эмболов в лимфатических сосудах стромы в одном поле зрения;
3 балла — более 10 эмболов в лимфатических сосудах стромы в одном поле зрения;
обнаружение опухолевых эмболов в кровеносных сосудах (капиллярах или венах) оценивается в 3 балла независимо от их количества;
Суммарный балл злокачественности получается путем суммирования баллов перечисленных выше микроморфологических критериев, описываемых во время патолого-анатомической диагностики опухолевой ткани молочной железы. Полученный таким образом суммарный балл злокачественности в инфильтрирующем раке молочной железы может составлять от 5 до 20 баллов.
Согласно полученному суммарному баллу злокачественности все опухоли можно разделить на четыре группы с разным прогнозом течения заболевания:
1) Опухоли с очень низким злокачественным потенциалом, обладающие способностью к инвазивному росту, но практически не метастазирующие. Суммарный балл злокачественности таких опухолей 5-9 баллов, без видимого контакта опухолевой ткани с сосудами стромы. Данная группа опухолей не требует дополнительных методов лечения, при возможности их удаления в пределах здоровых тканей (не менее 0,5 см от края опухоли).
3) Опухоли с умеренным злокачественным потенциалом, обладающие способностью к лимфогенному метастазированию (до 25%), а также редкому (до 5%) гематогенному метастазированию (как правило, позднему — через несколько лет после удаления опухоли). Суммарный балл злокачественности этих опухолей — 15-17 баллов, с любым количеством опухолевых эмболов в лимфатических сосудах стромы, но без контакта опухолевых клеток с капиллярами и венами. Для этой группы опухолей оправдана агрессивная хирургическая тактика с неагрессивной химиотерапией или лучевой терапией на ложе удаленной опухоли и зоны регионарных лимфоузлов. Лучшие результаты лечения в данной группе достигнуты при отсроченной (на 3-4 недели) лимфодиссекции.
4) Опухоли с высоким злокачественным потенциалом — опухоли с высокой частотой лимфогенного (более 25%) и гематогенного (более 5%) метастазирования. Суммарный балл злокачественности этих опухолей — 17-20 баллов. Для лечения таких опухолей требуются комбинированные методы лечения (хирургическое + лучевое + химиотерапевтическое).
Зависимость пятилетней выживаемости больных с инфильтрирующим раком молочной железы от суммарного балла злокачественности
| Группы больных | Суммарный балл злокачественности | 5-летняя выживаемость,% |
| 1 | 5-9 | 100 |
| 2 | 10-14 | 97 |
| 3 | 15-17 | 74 |
| 4 | 18-20 | 23 |
Средние значения и доверительные интервалы индивидуальных показателей вариабельности суммарного балла злокачественности при различных вариантах инфильтрирующего рака молочной железы в двух группах больных (проживших более 5 лет и умерших в течение 5 лет с момента постановки диагноза)
| Вариант инфильтрирующего рака молочной железы | Прогностическая группа | М±m | 95% доверительный интервал | Уровень значимости различий |
| Инфильтрирующий протоковый рак | Выживаемость свыше 5 лет n=46 | 13,9±0,33 | 13,2-14,3 | p Изобретение относится к медицине, онкологии и может применяться для ранней диагностики опухолей позвонков. Проводят трехступенчатую диагностику всем больным с опухолевыми заболеваниями различной локализации. |
Изобретение относится к области медицины, в частности к онкологии и к патолого-анатомической диагностике, и может быть использовано для прогнозирования течения инфильтрирующего рака молочной железы. Способ осуществляют путем суммирования баллов шести основных микроморфологических параметров ткани опухолевого узла: степень дифференцировки, клеточный полиморфизм, митотическая активность опухолевых клеток, характер инвазивного роста, степень лимфогистиоцитарной инфильтрации, наличие опухолевых эмболов в сосудах стромы. Каждому показателю присваивают значения баллов. Суммарный балл злокачественности определяется путем простого суммирования значений баллов вышеуказанных шести микроморфологических параметров. При значении суммарного балла, равном 14 и менее, прогнозируют благоприятный исход заболевания с 95 вероятностью. Значения суммарного балла злокачественности, равные 15 и более, прогнозируют неблагоприятный исход заболевания. Изобретение обеспечивает возможность выбора адекватного индивидуального лечения для пациента. 3 табл.