Класифікація раку тіла матки

Рак тіла матки – злоякісне ураження ендометрія, що вистилає порожнину матки. Рак тіла матки проявляється кров’яними виділеннями, водянистими белями з статевих шляхів, болями, ациклічності або атиповими маткові кровотечі. Клінічне розпізнавання раку тіла матки проводять на основі даних гінекологічного дослідження, цитологічного аналізу аспірантів, УЗД, гістероскопії з роздільним діагностичним вишкрібанням, результатів гістології. Лікування раку тіла матки – комбіноване, що включає хірургічний (пангістеректомію), променевої, гормональний, хіміотерапевтичний компоненти.

Рак тіла матки посідає перше місце серед злоякісних новоутворень жіночих статевих органів, а в структурі всієї жіночої онкопатології – проміжне місце між раком молочної залози і рак шийки матки. Тенденція до зростання захворюваності на рак ендометрія в гінекології частково пояснюється збільшенням загальної тривалості життя жінок і часу їх перебування в постменопаузі, а також стрімким наростанням частоти такої патології, як хронічна гіперестрогенія, ановуляція, безпліддя, міома матки, ендометріоз та ін. Найчастіше рак тіла матки розвивається у жінок перименопаузального та постменопаузального періоду (середній вік – 60-63 роки).

Причини і етапи розвитку раку тіла матки

В онкогінекології етіологія раку тіла матки розглядається з точки зору кількох гіпотез. Одна з них – гормональна, пов’язує виникнення раку тіла матки з проявами гіперестрогенії, ендокринних і обмінних порушень, що відзначається у 70% хворих. Гіперестрогенія характеризується ановуляторними циклами і кровотечами, безпліддям, пізньою менопаузою, пухлинними та гіперпластичними процесами в яєчниках і матці.

Гормонозалежний рак тіла матки частіше зустрічається у пацієнток з ожирінням, гіпертонічною хворобою, цукровим діабетом, фемінізується пухлинами яєчника, неодноразовими переривань вагітності, які отримують ЗГТ естрогенами, що мають обтяжену спадкову по раку яєчників, ендометрія, молочної залози, товстої кишки.

Рак шийки матки

Фоновими захворюваннями для раку тіла матки служать гіперплазія ендометрію, поліпи матки. На тлі гіперестрогенії, як правило, розвивається високодиференційований рак тіла матки, що має повільний темп прогресування і метастазування, який в цілому протікає щодо сприятливо. Такий варіант раку ендометрія високочутливий до гестагенам.

Інша гіпотеза спирається на дані, що свідчать про відсутність ендокринно-обмінних порушень і розладів овуляції у 30% пацієнток з раком тіла матки. У цих випадках онкопатологія розвивається на тлі атрофічного процесу в ендометрії і загальної депресії імунітету; пухлина переважно низкодифференцированная з високою здатністю метастазування і нечутливістю до препаратів гестагенових ряду. Клінічно даний варіант раку тіла матки протікає менш сприятливо.

Третя гіпотеза пов’язує розвиток неоплазии ендометрія з генетичними факторами.

У своєму розвитку раку тіла матки походить етапи:

функціональних порушень (гіперестрогенії, ановуляции)
морфологічних фонових змін (железістокістозная гіперплазія ендометрію, поліпи)
морфологічних передракових змін (атипові гіперплазії і дисплазії)
злоякісної неоплазії

Метастазування раку тіла матки відбувається по лимфогенному, гематогенному і імплантаційним способу. При лимфогенном варіанті уражаються пахові, клубові, парааортальні лімфовузли. У разі гематогенного метастазування відсівання пухлини виявляються в легенях, кістках, печінці. Імплантації поширення раку тіла матки можливо при проростанні пухлиною міометрія і периметрия, залученні вісцеральної очеревини, великого сальника.

Класифікація раку тіла матки

Згідно гістопатологічного класифікації, серед форм раку тіла матки виділяють аденокарциному, мезонефроідную (світлоклітинну) аденокарциному; плоскоклітинний, серозний, железістоплоскоклеточний, Муцинозних і недиференційований рак.

За типом росту розрізняють рак ендометрія з екзофітним, ендофітний і змішаним (ендоекзофітним) зростанням. За ступенем диференціювання клітин рак тіла матки може бути високодиференційовані (G1), помірно (G2) і низькодиференційованих (G3). Найбільш часто рак тіла матки локалізується в області дна, рідше в області нижнього сегмента.

Рак шийки матки: причини, симптоми

В клінічній онкології використовуються класифікації за стадіями (FIGO) і системою TNM, що дозволяють оцінити поширеність первинної пухлини (Т), ураження лімфовузлів (N) і наявність віддалених метастазів (М).

0 стадія (Tis) – преінвазивного рак тіла матки (in situ)
I стадія (Т1) – пухлина не поширюється за межі тіла матки
IA (T1а) – рак тіла матки инфильтрирует менш 1/2 товщі ендометрія
IB (T1b) – рак тіла матки инфильтрирует половину товщі ендометрія
IC (T1с) – рак тіла матки инфильтрирует более1 / 2 товщі ендометрія
II стадія (T2) – пухлина переходить на шийку матки, але не поширюється за її межі
IIA (T2а) – відзначається залученість ендоцервіксу
IIB (T2b) – рак інвазірует строму шийки
III стадія (T3) – характеризується місцевим або регіонарним розповсюдженням пухлини
IIIA (T3a) – поширення або метастазування пухлини в яєчник або серозну оболонку; наявність атипових клітин в асцитичної випоті або промивних водах
IIIB (T3b) – поширення або метастазування пухлини в піхві
IIIC (N1) – метастазування раку тіла матки в тазові або парааортальні лімфовузли
IVA стадія (Т4) – поширення пухлини на слизову товстого кишечника або сечового міхура
IVB стадія (М1) – метастазування пухлини у віддалені лімфовузли і органи.

Симптоми раку тіла матки

При збереженій менструальної функції рак тіла матки може виявлятися тривалими рясними менструаціями, ациклическими нерегулярними кровотечами, в зв’язку з чим жінки можуть тривалий час помилково лікуватися з приводу дисфункції яєчників і безпліддя. У постменопаузі у пацієнток виникають кров’яні виділення убогого або рясного характеру.

Крім кровотеч при раку тіла матки часто спостерігається лейкорея – рясні водянисті рідкі білі; в запущених випадках виділення можуть мати колір м’ясних помиїв або гнійний характер, іхорозний (гнильний) запах. Пізно симптомом раку тіла матки служать болі внизу живота, попереку і крижах постійного або схваткообразного характеру. Больовий синдром відзначається при залученні в онкопроцес серозної оболонки матки, здавленні параметральной інфільтратом нервових сплетінь.

При низхідному поширенні раку тіла матки в шийку можливий розвиток стенозу цервікального каналу і піометри. У разі здавлювання сечоводу пухлинних інфільтратом виникає гідронефроз, що супроводжується болями в області попереку, уремією; при проростанні пухлини в сечовий міхур відзначається гематурія. При пухлинної інвазії прямої або сигмовидної кишки виникають запори, з’являється слиз і кров у калі. Поразка тазових органів нерідко супроводжується асцитом. При запущеному раку тіла матки нерідко розвивається метастатический (вторинний) рак легенів, печінки.

Завданням діагностичного етапу є встановлення локалізації, стадії процесу, морфологічної структури і ступінь диференціювання пухлини. Гінекологічне дослідження дозволяє визначити збільшення розмірів матки, наявність інфільтрації раку параметральную і ректовагінальную клітковину, збільшені придатки.

Обов’язковою при раку тіла матки є цитологічне дослідження мазків цервікального каналу і вмісту аспіраційної біопсії з порожнини матки. Матеріал для гістологічного дослідження отримують за допомогою біопсії ендометрія мікрокюреткой або роздільного діагностичного вишкрібання в ході гістероскопії. УЗД малого таза – важливий діагностичний скринінг-тест при раку тіла матки. При ультразвуковому скануванні визначаються розміри матки, її контури, структура міометрія, характер пухлинного росту, глибина інвазії пухлини, локалізація, метастатичні процеси в яєчниках і лімфовузлах малого таза.

Чи можна попередити рак шийки матки

З метою візуальної оцінки поширеності раку тіла матки виконують діагностичну лапароскопію. Для виключення віддаленого метастазування раку тіла матки показано включення в обстеження УЗД органів черевної порожнини, рентгенографії грудної клітини, колоноскопії, цистоскопії, екскреторної урографії, КТ сечовивідної системи і черевної порожнини. При діагностиці рак тіла матки необхідно диференціювати з поліпами ендометрія, гіперплазію ендометрія, аденоматоз, підслизової міомою матки.

Варіант лікування при раку тіла матки визначається стадією онкопроцесу, супутнім фоном, патогенетичним варіантом пухлини. При раку тіла матки гінекологія застосовує методи хірургічного, променевого, гормонального, хіміотерапевтичного лікування.

Лікування початкового раку тіла матки може включати проведення абляції ендометрія – деструкції базального шару і частини підлягає міометрія. В інших операбельних випадках показана пангістеректоміі, або розширене видалення матки з двостороннім аднексектомія і лімфаденектоміей. При формуванні піометри проводиться бужування цервікального каналу розширювачами Гегара і евакуація гною.

При інвазії міометрія і поширеності раку тіла матки в постопераційному періоді призначається променева терапія на область піхви, малого таза, зони регіонарного метастазування. В комплексну терапію раку тіла матки за показаннями включають хіміотерапію цисплатином, доксорубіцином, циклофосфамідом. З урахуванням чутливості пухлини до гормональної терапії призначаються курси лікування антиестрогенами, гестагенами, естрогенгестагеннимі засобами. При органосохраняющем лікуванні раку тіла матки (абляції ендометрія) в подальшому проводиться індукування овуляторного менструального циклу за допомогою комбінованих гормональних препаратів.

Подальший розвиток ситуації залежить від стадії раку тіла матки, віку пацієнтки, патогенетичного варіанту і диференціювання пухлини, наявності метастазування і дисемінації. Більш сприятливий прогноз відзначається у пацієнток до 50 років при гормонозалежних варіанті раку тіла матки і відсутності метастазів: 5-річна виживаність в цій групі досягає 90%. Найгірший прогноз відзначається у жінок старше 70 років з автономним варіантом раку тіла матки – у них 5-річний поріг виживання не перевищує 60%. Виявлення метастатичного ураження лімфовузлів підвищує ймовірність прогресування раку ендометрія в 6 разів.
Всі пацієнтки з раком тіла матки знаходяться під динамічним контролем онкогинеколога і гінеколога-ендокринолога. У жінок, які перенесли органосохраняющее лікування з приводу раку тіла матки, після гормональної реабілітації і відновлення овуляторних циклів можливе настання вагітності. Ведення вагітності у цих осіб вимагає обліку наявної гінекологічної ситуації. Після радикального лікування раку матки шляхом гістеректомії у пацієнток репродуктивного віку може розвиватися постгістеректоміческій синдром.

Читати по темі: Аднексит у жінок

Симптоми раку тіла матки. Найбільш ранній симптом — рідкі водянисті білі (лімфорея) — пізніше виділення мають характер м’ясних помиїв з іхорозним запахом. Основним симптомом є кров’янисті виділення в менопаузальний період. Наявність схваткообразной болю пов’язано в ранній стадії зі скупченням виділень в порожнині матки або з приєднанням інфекції-в пізній стадії ниючий, тупий біль обумовлена залученням до процесу серозного покриву матки, суміжних органів або здавленням нервових сплетінь параметральной інфільтратом. При проростанні пухлини в пряму або сигмовидної кишки відзначається копростаз, слиз і кров у кале- при ураженні сечового міхура — гематурія, здавлення сечоводів, гідронефроз, атрофія нирки і уремія. Детальніше про симптоматиці — Симптоми раку тіла матки

Діагностика раку тіла матки. Спільність симптомів при доброякісних (підслизова міома), передпухлинних (залозиста гіперплазія, аденоматоз) і злоякісних (рак) захворюваннях матки визначає необхідність диференціальної діагностики. Для цього застосовуються цитологічні дослідження аспиратов з порожнини матки, гістероскопія, цервікогістерографія і гістологічне дослідження матеріалу цілеспрямованого зіскрібка.

Цитологічно диференціювати передрак і рак ендометрія важко. Проте досвідчені цитологи на підставі ряду відповідних ознак в 80-84% роблять правильні висновки.

Клітини при раку ендометрія виділяються ізольовано або групами різних розмірів. Карціномние клітини більші нормальних, мають круглу, овальну, циліндричну або неправильну форму. Протоплазма базофильна, мізерна, іноді відсутня, часто виявляються голі ядра. Ядра клітин круглі, овальні, неправильної форми, але завжди з чіткою межею, часто гіперхромні. Ядерця можуть бути гіпертрофованими, зустрічаються ядра з кількома ядерцями. Цитоплазма часто містить вакуолі. Клітини диференційованого раку ендометрія важко відрізнити від клітин незміненого ендометрію. Ускладнюють цитологічну діагностику та елементи, характерні для запального процесу.

З метою діагностики частіше використовують метод гістерографії.

Рак ендометрія має певну гістерографіческую семіотику, по якій розрізняють локалізовану, диффузную і матково-шеечную форми.

При локалізованої формі з екзофітним зростанням на рентгенограмі визначається локалізований виступ з нерівною поверхностью- в спостереженнях з розпадом розростань і утворенням виразки визначається дефект наповнення з поїдені контурами.

При дифузній формі з інфільтрацією всього ендометрія на рентгенограмі контрастна тінь порожнини матки неоднорідна, має вигляд пористої структури, ємність порожнини матки збільшена.

Матково-шеечная форма раку ендометрія на рентгенограмі визначається широким виразкою контурів бічних країв порожнини матки, мішкоподібної розширенням цервікального каналу, наявністю дефектів наповнення і Свищева ходів.

Гістерографія дозволяє визначити локалізацію, ступінь поширення, а іноді й характер пухлинного процесу. Проведення гістерографії з пневмопельвіографіей — оптимальний метод в розпізнаванні глибини проростання ракової пухлини в міометрій та діагностиці супутніх раку захворювань матки і придатків. Лімфографія дає об’єктивну інформацію про анатомічної зоні лімфогенного метастазування.

Діагностичне дослідження проводиться в наступній послідовності: цитологічне дослідження, гістерографія, пневмопельвіографія, прицільна біопсія, лімфографія. Інформація, отримана при комплексному обстеженні хворий, дозволяє визначити характер патологічного процесу і ступінь його поширеності, умовна характеристика яких відображена в ряді класифікацій. Детальніше про діагностику в статті Діагностика раку тіла матки

Класифікація. Найбільш доцільною є класифікація за системою TNM- наводимо її у зіставленні зі стадіями класифікації протиракового комітету Міжнародної федерації гінекологів і акушерів. Докладніше — Клінічна класифікація раку тіла матки

Лікування. Метод лікування раку тіла матки вибирається відповідно до характером і ступенем поширення патологічного процесу, визначених за системою TNM з урахуванням загального стану хворої і патогенетичного варіанту.

Застосовуються методи хірургічного, комбінованого, сумісно-променевого та гормонального лікування.

Хірургічний метод використовують переважно при осередковому екзофітної зростанні високодиференційованою пухлини з локалізацією в області дна матки, без глибокої інвазії, при відсутності метастазів в лімфатичних вузлах, при I патогенетическом варіанті (порушені гормонального балансу, жирового і вуглеводного обмінів).

Обсяг хірургічного втручання зумовлений ступенем поширення первинного вогнища і характером метастазування. Найбільш доцільною визнана операція Вертгейма-Губарєва.

Якщо в результаті гістологічного дослідження тканин віддаленої матки, придатків, регіонарних лімфовузлів з клітковиною підтверджується високий ступінь диференціювання пухлини, відсутність глибокої інвазії міометрія і відсутність метастазів у лімфовузлах, то проведене чисто хірургічне лікування вважається радикальним. Коли у зв’язку з інтеркурентнихзахворюваннями або технічними труднощами не проведено пангістеректомію з регионарной лімфаденектоміей і виконана проста екстирпація матки, в післяопераційний період показана променева і гормональна терапія, за винятком випадків початкового раку.

Комбіноване лікування раку тіла матки (Операція і променева терапія-операція і гормонотерапія- операція, променева і гормонотерапія) проводиться переважно в спостереженнях з II патогенетичним варіантом (відсутність порушень гормонального балансу, вуглеводного і жирового обміну), з низькодиференційований пухлиною, а також при I патогенетическом варіанті з вираженим дифузним ураженням матки, при глибокій інвазії міометрія, переході процесу на шийку матки, наявності метастазів у регіонарних лімфовузлах. Найбільш доцільними є операція Вертгейма-Губарєва і післяопераційний курс дистанційної гамма-терапії (сумарна доза на точку В 3500-4000 рад). Тим хворим, у яких виявлено перехід процесу на шийку матки або під час операції не знищена верхня третина піхви, додатково призначають ендовагінальную кюрі-терапію (2 аплікації радіоактивних препаратів: 25-30 ммоль радію на 45 год з інтервалами між аплікаціями 5 днів).

У спостереженнях з вираженим розповсюдженням процесу, з переходом його на шийку матки, верхню третину піхви, і проксимальним параметральной варіантом показано комбіноване лікування з передопераційним курсом променевої терапії за методикою інтенсивного концентраційного опромінення протягом 5-б днів на рухомих гамма-установках в дозі 3000 радий (разова доза 500- 600 рад) і подальшою операцією, яку виконують через день після закінчення променевої терапії. У тих випадках, де гістологічним дослідженням доведено наявність метастазів у лімфовузлах, в післяопераційний період проводять додаткову дистанційну гамма-терапію в дозі 1500-2000 радий на відповідну зону.

У спостереженнях з I патогенетичним варіантом, коли за ступенем поширеності процесу не можна обмежитися одним хірургічним втручанням, а інтеркурентних захворювання або порушення кровотворної функції не дозволяють провести повний курс променевої терапії, у післяопераційний період проводять прогестинотерапия (7 г оксипрогестерона капроната — по 250 мг щодня). Остання рекомендується також у процесі комбінованого або поєднаного променевого лікування як підвищує ефект актінотерапіі.

Гормонотерапія може бути методом вибору в спостереженнях з протипоказаннями до хірургічного та променевого лікування: 12,5% розчин оксипрогестерона капроната — по 250 мг внутрішньом’язово щодня протягом 4 міс-в наступні 4 міс — по 250 мг через день і по 500 мг 1 раз на тиждень протягом усього подальшого життя

Медичний експерт статті

До злоякісних пухлин тіла матки відносяться: рак, саркома. Мезодермальниє пухлини і хоріонкаріінома. Під раком тіла матки мають на увазі рак ендометрія (слизової оболонки матки). Рак ендометрія відноситься до гормонально-залежним пухлинам, т. Е. Обумовлений ендокринно-метаболічними порушеннями, часто поєднується з міомою матки, ендометріоїдної хворобою, гіперплазію тканини яєчника.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Епідеміологія

Рак ендометрія — широко поширене злоякісне новоутворення. У структурі онкологічних захворювань у жінок посідає друге місце. Це четвертий за поширеністю вид раку, після раку молочної залози, легенів і товстої кишки. Рак тіла матки переважно зустрічається в постменопаузі у пацієнток з кровотечею в цей період життя він виявляється в 10% випадків. Діагностичні помилки у жінок в цьому віці обумовлені неправильною оцінкою кров’яних виділень, які нерідко пояснюються клімактеричний дисфункцією.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Причини раку тіла матки

Особливе місце в розвитку раку ендометрія займають фонові (залозиста гіперплазія, ендометріальні поліпи) і передракові (атипова гіперплазія і аденоматоз) стану ендометрію.

[18], [19], [20], [21], [22]

Фактори ризику

Група ризику включає в себе жінок, у яких є велика ймовірність виникнення злоякісної пухлини при наявності певних захворювань і умов (факторів ризику). До групи ризику розвитку раку матки можуть бути віднесені:

Жінки в період сталої менопаузи з кров’яними виділеннями з статевих шляхів.
Жінки з продовженням менструальної функції після 50 років, особливо з міомою матки.
Жінки будь-якого віку, які страждають гіперпластіческічі процесами ендометрія (рецидивуючий поліпоз, аденоматоз, залізисто-кістозна гіперплазія ендометрію).
Жінки з порушенням жирового і вуглеводного обміну (страждають ожирінням, цукровим діабетом) і гіпертонічною хворобою.
Жінки з різними гормональними порушеннями, які зумовлюють ановуляцию і гіперестрогенією (синдром Штейн-Левенталя, післяпологові нейроендокринні захворювання, міома, аденоміоз, ендокринне безпліддя).

Інші фактори, що сприяють розвитку раку ендометрія:

Естроген-замісна терапія.
Сидром полікістозних яєчників.
Відсутність пологів в анамнезі.
Раннє настання менархе, пізня менопауза.
Зловживання алкоголем.

[23], [24], [25], [26], [27]

Симптоми раку тіла матки

[28], [29], [30], [31], [32]

Де болить?

Що турбує?

Стадії

В даний час в клінічній практиці використовуються кілька класифікацій раку матки: класифікація 1985 року і міжнародна класифікація FIGO і TNM.

[33], [34]

0 — Преінваеівіая карцинома (атипова залозиста гіперплазія ендометрію)
1 — Пухлина обмежена тілом матки, регіонарні метастази не визначаються
- 1а — Пухлина обмежена ендометрієм
- 1b — вторгнення міометрію до 1 см
2 — Пухлина вражає тіло і шийку матки, регіонарні метастази не визначаються
3 — Пухлина поширюється за межі матки, але не за межами малого таза
- 3a — Пухлина інфільтрує серозную оболонку матки і / або є метастази в придатках матки і / або в регіонарних лімфатичних вузлах таза
- 3b — Пухлина інфільтрує клітковину таза і / або є метастази в піхву
4 — Пухлина поширюється за межі малого таза і / або є проростання сечового міхура і / або прямої кишки
- 4a — Пухлина проростає сечовий міхур і / або пряму кишку
- 4b — Пухлина будь-якого ступеня місцевого і регіонарного поширення з обумовленими віддаленими метастазами

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Т0 — первинна пухлина не визначається
Тис — Преінвазивна карцинома
Т1 — пухлина обмежена тілом матки
- Т1а — Порожнина матки не більше 8 см в довжину
- T1b — Порожнина матки більше 8 см в довжину
Т2 — пухлина поширюється на шийку, але не за межі матки
Т3 — пухлина поширюється за межі матки, але залишається в межах малого тазу
Т4 — пухлина поширюється на слизову оболонку сечового міхура, прямої кишки і / або виходить за межі малого таза

N — регіонарні лімфатичні вузли

Nx — недостатньо даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів
N0 — Немає ознак ураження метастазами регіонарних лімфатичних вузлів
N1 — Метастази в регіонарних лімфатичних вузлах

М — віддалені метастази

Mx — Недостатньо даних для визначення віддалених метастазів
М0 — Ні ознак метастазів
M1 — Є віддалені метастази

G — гістологічна диференціювання

G1 — Високий ступінь диференціювання
G2 — Середній ступінь диференціювання
G3-4 — Низька ступінь диференціювання

Форми

Розрізняють обмежену і дифузну форми раку матки. При обмеженій формі пухлина росте у вигляді поліпа, чітко відмежована від непораженной слизової оболонки матки; при дифузній — ракова інфільтрація поширюється на весь ендометрій. Пухлина найчастіше виникає в області дна і трубних кутів матки. Приблизно у 80% хворих визначається аденокарцинома різного ступеня диференціювання, у 8-12% — аденоакантома (аденокарцинома з доброякісною плоскоклітинної диференціюванням), яка має сприятливий прогноз.

До більш рідкісним пухлин, що відрізняється гіршим прогнозом, відноситься железисто-плоскоклеточіий рак, при якому плоскоклітинний компонент має схожість з плоскоклітинний рак, прогноз при ньому гірше через наявність недиференційованого залозистого компонента.

Плоскоклітинний рак, як і світлоклітинний, має багато спільного з подібними пухлинами шийки матки, виникає у жінок більш похилого віку і відрізняється агресивним перебігом.

Недиференційований рак частіше зустрічається у жінок старше 60 років і виникає на тлі атрофії ендометрія. Має також несприятливий прогноз.

Одним з рідко зустрічаються морфологічних варіантів раку ендометрія є серозно-папіллярниі рак. Морфологічно він має багато спільного з серозним раком яєчників, для нього характерні вкрай агресивний перебіг і висока потенція до метастазування.

[42], [43], [44], [45], [46], [47]

Діагностика раку тіла матки

Гінекологічне дослідження. При огляді за допомогою дзеркал уточнюється стан шийки матки і характер виділень з цервікального каналу — виділення беруться для проведення цитологічних досліджень. При вагінальному (ректо-вагінальному) дослідженні звертається увага на величину матки, стан придатків і околоматочной клітковини.

Аспіраціоіная біопсія (цитологія аспірату з порожнини матки) і дослідження аспіраційних промивних вод з порожнини матки і цервікального каналу. Останнє проводиться в віці постменопаузи, якщо відсутня можливість аспіраціонноі біопсії і діагностичного вискоблювання.

Цитологічне дослідження вагінальних мазків, взятих із заднього склепіння. Даний метод дає позитивний результат в 42% випадків.

Незважаючи на невеликий відсоток позитивних результатів метод може бути широко застосований в поліклінічних умовах, виключає травму, не стимулює пухлинний процес.

Роздільне діагностичне вишкрібання порожнини матки і цервікального каналу, під контролем гістероскопії. Зішкріб доцільно отримати з ділянок, де найчастіше виникають передпухлинні процеси: область зовнішнього та внутрішнього зіву, а також трубні кути.

Гістероскопія. Метод сприяє виявленню ракового процесу в місцях важкодоступних для вискоблювання, дозволяє виявити локалізацію і поширеність пухлинного процесу, що важливо для вибору методу лікування і для подальшого контролю за ефективністю проведеної променевої терапії.

Онкомаркери. Для визначення проліферативної активності клітин карциноми ендометрія можливе визначення моноклональних антитіл Ki-S2, Ki-S4, KJ-S5.

Для виявлення віддалених метастазів рекомендується проводити рентгенографію органів грудної клітини, УЗД і комп’ютерну томографію органів черевної порожнини і заочеревинних лімфовузлів.

Ультразвукове дослідження. Точність ультразвукової діагностики становить близько 70%. В окремих випадках раковий вузол за акустичними характеристиками практично не відрізняється від м’язи матки.

Комп’ютерна томографія (КТ). Проводиться для виключення метастазів в придатках матки і первинно множинних пухлин яєчників.

Магнітно-резонансна томографія (MPT). MPT при раку ендометрія дозволяє визначити точну локалізацію процесу, диференціювати I і II стадії від III і IV, а також визначити глибину інвазії в міометрій і виділити I стадію захворювання серед інших. МРТ є більш інформативним методом у визначенні поширеності процесу за межами матки.

[48], [49], [50], [51], [52]

Що потрібно обстежити?

Як обстежувати?

До кого звернутись?

Лікування раку тіла матки

При виборі методу терапії хворих на рак матки необхідно враховувати три основні чинники:

вік, загальний стан хворої, ступінь вираженості обмінно-ендокринних порушень;
гістологічну структуру пухлини, ступінь її диференціювання, величину, локалізацію в порожнині матки, поширеність пухлинного процесу;
установа, де буде проводитися лікування (важливі не тільки онкологічна підготовка і хірургічні навички лікаря, але і оснащеність установи).

Тільки з урахуванням зазначених факторів можна провести правильне стадирование процесу і адекватне лікування.

Близько 90% хворих, які страждають на рак матки, піддаються оперативному лікуванню. Виконують зазвичай екстирпацію матки з придатками. За розтині черевної порожнини проводиться ревізія органів малого таза і черевної порожнини, заочеревинних лімфатичних вузлів. Крім того, беруть змиви з дугласова простору для цитологічного дослідження.

Обсяг оперативного лікування визначається стадією процесу.

1а стадія: при ураженні тільки ендометрія незалежно від гістологічної структури пухлини і ступеня її диференціювання виконується проста екстирпація матки з придатками без додаткової терапії. З появою методів ендоскопічної хірургії в цій стадії захворювання стало можливим проведення абляції (діатермокоагуляції) ендометрія.

1б стадія: при поверхневій інвазії, локалізації пухлини невеликих розмірів, високого ступеня диференціювання в верхньо-задньої частини матки проводиться проста екстирпація матки з придатками.

При інвазії до 1/2 міометрія, G2- і G3-ступенях диференціювання, великих розмірах пухлини і локалізації в нижніх відділах матки показана екстирпація матки з придатками і лімфаденектомія. При відсутності метастазів в лімфатичних вузлах малого таза після операції проводять ендовагінальное внутрішньопорожнинне опромінення. При нездійсненності лімфаденектоміі після операції слід провести зовнішнє опромінення малого таза до сумарної осередкової дози 45-50 Гр.

При стадії 1б-2а G2-G3; 2б G1 роблять екстирпацію матки з придатками, лімфаденектомію. При відсутності метастазів в лімфатичних вузлах і злоякісних клітин в перитонеальній рідині, при неглибокій інвазії після операції слід провести ендовагінальное внутрішньопорожнинне опромінення. При глибокої інвазії і низького ступеня диференціювання пухлини проводять променеву терапію.

3 стадія: оптимальним обсягом операції слід вважати екстирпацію матки з придатками з виконанням лімфаденектоміі. При виявленні метастазів в яєчниках необхідно провести резекцію великого сальника. Надалі проводиться зовнішнє опромінення малого таза. При виявленні метастазів в парааортальних лімфатичних вузлах доцільне їх видалення. У тому випадку, коли видалити метастатичних змінені лімфатичні вузли не представляється можливим, необхідно провести зовнішнє опромінення даної області. При IV стадії лікування проводиться за індивідуальним планом з використанням при можливості хірургічного методу лікування, променевого і хіміогормонотерапіі.

Даний вид лікування проводять в основному при поширеному процесі, при автономних пухлинах (гормонально-незалежних), а також при виявленні рецидиву захворювання і метастазах.

В даний час хіміотерапія при раку матки залишається паліативної, так як навіть при достатній ефективності деяких препаратів тривалість дії зазвичай коротка — до 8-9 міс.

Використовують комбінації таких препаратів, як похідні платини I покоління (цисплатин) або II покоління (карбоплатин), адриамицин, циклофосфан, метотрексат, фторурацил, фосфамид і ін.

У числі найбільш ефективних препаратів, що дають повний і частковий ефект більш ніж в 20% випадків, слід назвати доксорубіцин (адриамицин, растоцін і ін.), Фармарубіцін, препарати платини I і II покоління (платідіам, цисплатин, ПлатиМО, платінол, карбоплатин).

Найбільший ефект — до 60% — дає комбінація адриамицина (50 мг / м 2 ) з цисплатином (50-60 мг / м 2 ).

При розповсюдженому раку матки, його рецидивах і метастазах як в режимі монохіміотерапії, так і в поєднанні з іншими препаратами можливе використання таксолу. У монорежиме таксол застосовується в дозі 175 мг / м 2 у вигляді 3-годинної інфузії кожні 3 тижні. При комбінації таксолу (175 мг / м 2 ), цисплатину (50 мг / м 2 ) і епірубіціна (70 мг / м 2 ) ефективність терапії значно увелічівантся.

[53], [54], [55], [56]

Якщо до моменту операції пухлина вийшла за межі матки, то місцеве регионарное хірургічне або променеве вплив не вирішують основної проблеми лікування. Необхідно використовувати хіміо- і гормонотерапію.

Для проведення гормонального лікування найчастіше використовують прогестагени: 17-ОПК. Депо-провера, провера, фарлугал, депостат, мегейс в поєднанні з тамоксифеном чи без нього.

При метастатичному процесі в разі неефективності прогестинотерапия доцільно призначення золадека

Проведення будь-якого органосохраняюшего лікування можливо лише в спеціалізованій установі, де є умови для виконання поглибленої діагностики як перед початком, так і в процесі лікування. Необхідна наявність не тільки діагностичної апаратури, а й висококваліфікованих кадрів, в тому числі і морфологів. Все це потрібно для своєчасного виявлення неефективності проведеного лікування і виконання операції в подальшому. Крім того, необхідно постійне динамічне спостереження. Можливості органосохраняюшего гормонального лікування мінімального раку ендометрія у жінок молодого віку з використанням прогестагенів: 17-ОПК або депо-провера в поєднанні з тамоксифеном. При помірному ступені диференціювання застосовують поєднання гормонотерапії з хіміотерапією (циклофосфан, адриамицин, фторурацил або циклофосфан, метотрексат, фторурацил).

Гормонотерапію доцільно призначати хворим з високою або помірним ступенем диференціювання пухлини. При високому ступені диференціювання пухлини, поверхневої інвазії пухлини в міометрій, локалізації пухлини в області дна або верхніх 2/3 матки. Віці хворий до 50 років, відсутності метастазів — гормонотерапія проводиться протягом 2-3 міс. При відсутності ефекту необхідно переходити на хіміотерапію.