Атипичная ЗТ — это целый мешок аномальных кольпоскопических картин, расположенных в зоне трансформации. Тут и атипичные сосуды, и железы с ороговевающим валиком, ацетобелый эпителий, мозаика, пунктация, йод-негативные зоны. Решительно не понимаю, для чего городить огород и использовать еще один термин, когда итак все понятно: есть L-SIL, есть H-SIL
Учеников у Роговской много, книги по кольпоскопии она пишет великолепные, поэтому пойдем навстречу профессору и посмотрим на атипичные зоны трансформации.
Пациентка № 1
Шейка выглядит странновато и как-то неоднородно. Хочу подчеркнуть, что никакой «эрозии» мы не видим и близко.
Простая обзорная кольпоскопия. Меня однозначно смущает сосудистый рисунок
Уточняем, что за полоска, похожая на волос на 13 часах и что за точки на 16-17 часах. Зеленый фильтр
Точки и полоска — сосуды, причем явно не самые тпичные.
Обработка раствором уксусной кислоты
Вот такая кольпоскопическая картина имеет совершенно точное определение: «Че-та хрень какая-то!» Спешу обратить ваше внимание, «хрень» — совершенно точно не норма. Надо собраться и мыслить логически. Логически по фотографии мыслить все равно не получится, но скажу, что «точки» и «волос» на уксус не среагировали, поэтому биопсия тут нужна точно.
Проба Шиллера
Вот теперь все совершенно очевидно! Довольно обширная йоднегативая зона с четким ровным контуром, неоднородностью, внутренними границами и «приподнятыми» участками
Кольпоскопическое заключение: Атипичная зона трансформации. H-SIL. Объем понятен — широкая петлевая эксцизионная биопсия в пределах здоровых тканей с хорошим погружением в канал
Пациентка № 2
Шейка выглядит очень неплохо, вокруг цервикального канала небольшая гиперемия. Мы вполне рассчитываем увидеть тут обычную эктопию цилиндрического эпителия
Простая кольпоскопия
Ничего интересного. Обработка раствором уксусной кислоты
Эпителий в зоне трансформации быстро бледнеет, границы АБЭ с четким контуром, «резные», причудливые. Немного изменяем наклон зеркала и увеличиваем, чтобы рассмотреть подробнее интересующую область
АБЭ на краях значительно плотнее, с мозаикой.
Проба Шиллера
Все что не должно было красится, не окрасилось. Я бы сказала L-SIL, но ученики Роговской обязательно отметят, что это низкоатипичная зона трансформации.
Пациентка № 3
Простая кольпоскопия. Все мутное, неоднородное, непонятное.
Обработка уксусной кислотой
После уксуса отчетливо видна внутренняя граница между цилиндрическим и плоским эпителием. Плоский эпителий явно бледнеет, но остается нежным и прозрачным. Обращают внимание множественные открытые протоки желез. Они крупные, валик кажется грубоватым. Еще побрызгаем и еще повернем
Да, валик грубоватый. Подозрительные железы.
Проба Шиллера
Все оказалось совсем не так. Многслойный эпителий совершенно спокойно окрасился йодом. Значит, это был не АБЭ, а молодой метапластический эпителий, который имеет право выглядеть бледным и прозрачным. Мелкие йод-негативные участки только вокруг открытых протоков желез, но это совершенно допустимо.
Заключение: нормальная зона трансформации
Но посмотрю ВПЧ и цитологию, и через год еще посмотрю. Придираюсь я к железам. К сожалению, при распространении по железам CIN быстро растет и часто рецидивирует.
Пациентка № 4
Вот они — грубые железы с приподнятым орогевавающим валиком. Нехороший признак
Вот они покрупнее
Проба Шиллера — йод негативная зона с четким контуром, погружающаяся в цервикальный канал. Железы внутри йод-негативной зоны
Заключение: неудовлетворительная кольпоскопия. H-SIL
Рекомендована аккуратная конизация до 1-2 лимба, но поглубже + выскабливание культи цервикального канала, можно просто цитощеткой
Когда я работала онкогинекологом, ко мне прислали пациентку с цитологическими признаками CIN III. Шейка крупная, с выраженным щелевидным зевом и зоной трансформации 3-го типа (не вижу ничего). Просто розовая шейка, нигде ничего ацето-белого не вылезает, йодом все равномерно красится. Смотрю еще раз на цитологию — явные признаки дисплазии многослойного плоского эпителия. Тут до меня дошло — я приоткрыла зев браншами пинцета. тут же все нашлось — грубые железы и йод-негатив. Конизация — CIN III, наблюдение.
Пациентка № 5
Закрытые железы, атипичные сосуды и общее ощущение каши.
Уксус помогает плохо, «каша» сохраняется. Делаем пробу Шиллера
Значительная площадь йод-негатива, ощущение приподнятости, нависающих краев, неоднородности
Гистологически — инвазивный рак.
Все кольпофотографии А.С.Бушковой