Одними из самых тяжелых и опасных недугов можно назвать онкологические заболевания. У женщин наиболее распространены новообразования половых органов, в частности шейки матки. В соответствии со статистикой, этой болезни наиболее подвержены женщины в возрасте от 40 до 60 лет, но часто наблюдается ее развитие и у более молодых пациенток.
По отзывам лучевая терапия при раке шейки матки является одним из самых эффективных методов терапии таких опухолей. Но применение этого и иных методов лечения зависит от многих факторов, таких, как возраст пациентки, общее состояние ее здоровья, степень поражения болезнью иных органов и так далее, а самым важным критерием при назначении лечения является стадия заболевания. Развитие злокачественной опухоли проходит четыре стадии, каждая из которых имеет свои характерные симптомы и особенности.
Первая стадия характеризуется расположением новообразования только в верхних слоях шейки матки. Она в свою очередь делится на формы 1А и 1В. Эти формы отличаются размерами опухоли, но и в обоих случаях рак локализуется исключительно в самой шейке и не затрагивает близлежащих органов. Чаще всего пациенткам с такой стадией болезни назначается операционное вмешательство, которое заключается в удалении пораженного раком участка влагалища, а в качестве дополнительной терапии применяются медикаментозные препараты и лучевая терапия. В соответствии с рекомендациями russco химиолучевая терапия рак шейки матки помогает приостановить развитие опухоли и ее распространение на другие органы. При правильном и своевременном лечении выживаемость женщины с данной формой онкологии составляет 100%.
При второй стадии злокачественное новообразование глубже прорастает в саму матку, но пока еще не распространяется на соседние органы и системы. Симптомами болезни являются боли внизу живота, кровотечения и наличие выделений. Особо опасной эта стадия становится в случаях врастания опухоли в расположенные рядом лимфоузлы, так как при этом злокачественные клетки распространяются по всему организму вместе с кровью и возможно поражение раком тканей, расположенных в значительном удалении от матки. Основным методом лечения является удаление части органа, а при необходимости и лимфоузлов. Параллельно проводится курс химио- и лучевой терапии. Прогноз составляет от 80 до 90 процентов.
Третья стадия заболевания отличается более глубоким прорастанием новообразования в матку, распространением опухоли на стенки малого таза и его органы. Возможны серьезные сбои в работе почек и закупоривание мочетоков, а также появление метастаз. Пациентки ощущают постоянную усталость и слабость, сильные боли и обильные выделения с крайне неприятным запахом. В таких случаях чаще всего назначается удаление всей матки и расположенных рядом с ней лимфатических узлов. Для предотвращения развития и распространения раковых клеток показана лучевая терапия при раке шейки матки этой степени и лечение лекарственными препаратами, а выживаемость составляет не более 40%.
Самой тяжелой считается четвертая стадия, при которой отмечается глубокое прорастание опухоли не только во влагалище и матку, но и в ткани кишечника, мочевого пузыря и кости. Заболевание сопровождается сильнейшими болями, обильными кровотечениями и проблемами с мочеиспусканием и опорожнением кишечника. Операция в таких случаях не проводится, а в качестве основного метода лечения назначается химиотерапия. Такая форма болезни чаще всего неизлечима, а прогноз выживаемости составляет максимум 16%.
Внимание! Как видно из анализа стадий болезни, самый благоприятный прогноз и 100% излечение возможно только на ее самой ранней стадии. Но сложность состоит в том, что именно такие формы протекают без симптомов. Поэтому крайне важно регулярно проходить медосмотры и консультации гинеколога.
Причины возникновения недуга
Рак – болезнь, которая практически не передается по наследству. Возбудителем образования раковых клеток является вирус папилломы. Чаще всего он передается половым путем, но иногда возможно заражение в результате банального бытового контакта, например, прикосновения. Но попадание вируса в организм вовсе не означает однозначного заболевания раком. Развитию недуга способствуют еще и многие факторы, которые в большинстве случаев зависят от самой женщины и ее образа жизни.
К ним относятся:
- злоупотребление алкоголем и курение;
- неразборчивость в половых связях;
- ранняя беременность и роды;
- отсутствие личной гигиены;
- наличие воспалительных и венерических болезней, которые не лечились своевременно;
- постоянное и беспрерывное применение гормональной контрацепции и ряд иных причин.
Лечение болезни
Сбои в менструальных циклах, кровотечения и выделения из влагалища, появление болей и иных проблем с женским здоровьем должны стать звоночком к незамедлительному обращению к врачу. Гинеколог проведет тщательный осмотр и опрос пациентки и назначит необходимое обследование. После проведения диагностики устанавливается диагноз и назначается соответствующая терапия.
На ранних стадиях заболевания чаще всего применяется оперативное вмешательство, с помощью которого удаляются пораженные раком участки матки. Если болезнь выявлена на самых ранних стадиях, то в большинстве случаев не только возвращается здоровье, но и сохраняется детородная функция женщины. Как дополнение к операции, с целью предотвращения развития новообразований, а также в случаях более позднего выявления недуга, назначается внутриполостная лучевая терапия при раке шейки матки. Данный тип лечения предполагает расположение источника излучения непосредственно рядом с опухолью. Он размещается внутри специального аппликатора и вводится во влагалище. При этом действие ионизирующего излучения направлено на саму опухоль и ткани матки.
Для терапии используются низкие или высокие мощности доз. Какая из них будет применена – зависит от стадии болезни и прописанного количества сеансов. Особенность низких мощностей предполагает общую анестезию при введении аппликатора и нахождение пациентки в течение двух суток в отдельной, изолированной палате после самой процедуры, которая длится около одного часа.
Возможные последствия терапии и реабилитация
Чаще всего результатом воздействия лучевой терапии является повреждение участков кожных покровов, которые непосредственно вступали в контакт с лазерными лучами. Изначально появляется покраснение и сухость. Но, если не придавать этому значения, то в последствие могут возникнуть различные более серьезные последствия лучевой терапии при раке шейки матки. Эти осложнения появляются в период от нескольких суток до пары месяцев после проведенных процедур. Пораженные участки следует обрабатывать мазями и бальзамы для их скорейшего заживления.
Возможны и нарушения работы мочевого пузыря или кишечника. Но, учитывая то, что именно такое лечение является наиболее результативным, не стоит его бояться. На восстановление после лучевой терапии рака шейки матки потребуется определенное время, но самым важным фактором является эффективность и полное избавление от опасной патологии.
С.А.Тюляндин, май 1999
Несмотря на возможности ранней диагностики и профилактики предопухолевых состояний эпителия шейки матки ежегодно в России диагностируется около 12000 новых случаев плоскоклеточного рака шейки матки. Более того, у 40% больных заболевание диагностируются в поздних (III-IV) стадиях.(1)
Лучевая терапия всегда считалась наиболее эффективным методом лечения больных с распространенным процессом (IB-IVA).(2) С ее помощью 5-летняя выживаемость больных достигала 65% и варьировала от 15 до 80% в зависимости от степени распространения опухолевого процесса. Прогрессирование процесса в области малого таза является наиболее частой причиной смерти больных с распространенным раком шейки матки. Хотя проведение лучевой терапии с использованием повышенных доз облучения ведет к уменьшению частоты местного прогрессирования, лучевое повреждение тканей и органов малого таза лимитируют возможности дальнейшего увеличения дозы.
Другим перспективным подходом к повышению эффективности лечения больных раком шейки матки является совместное использование лучевой терапии и химиотерапии. Такой подход имеет ряд теоретических обоснований.(3) Противоопухолевые препараты усиливают лучевое повреждение опухолевых клеток за счет нарушения механизма репарация поврежденной ДНК, синхронизации вступления опухолевых клеток в фазы клеточного цикла, наиболее чувствительные к лучевому повреждению, уменьшения числа опухолевых клеток, находящихся в фазе покоя, и способности убивать резистентные к облучению опухолевые клетки находящиеся в гипоксиии. Кроме того, сами противоопухолевые препараты обладают цитостатическим эффектом не только в отношении первичной опухоли и региональных метастазов, но и способны контролировать имеющиеся отдаленные метастазы. Таким образом, совместное применение лучевой терапии и химиотерапии должно повысить противоопухолевый эффект лечения больных раком шейки матки.
В исследовании Keys и соавт. больные раком шейки матки IB стадии (при наличии подозрения на увеличенные региональные лимфоузлы по данным компьютерной томографии требовалась пункционная биопсия) на первом этапе получали либо лучевую терапию, либо лучевую терапии совместно с цисплатином.(4) Суммарная доза облучения на параметрий составляла 75 Гр и на стенки таза 55 Гр. Цисплатин в дозе 40 мг/м2 вводили еженедельно в течение 6 недель, в течение которых проводилась лучевая терапия. В последующем всем больным выполняли гистерэктомию. В исследование было включено 183 больных, которые получали химиолучевое лечение и 186 пациенток, которым проводили только облучение. Совместное назначение лучевой терапии и цитостатиков обладало хорошей переносимостью и не привело к увеличению продолжительности лечения, которое составило 50 дней в обеих группах. Однако, химиолучевое лечение значительно уменьшило частоту местного прогрессирования (16% по сравнению с 39% в группе лучевой терапии), что привело к значительному увеличению продолжительности жизни. Показатели 3-летней выживаемости составили 84% и 74% в группе химиолучевого лечения и лучевой терапии соответственно (р.=0.008). Совместное применение облучения и цитостатиков уменьшили риск смерти от рака шейки матки на 46% ( Таблица 1 ).
Второе исследование посвящено лечению рака шейки матки в более поздних стадиях (IIB, III, IVA) у 526 больных, которым проводилась лучевая терапия с одновременным назначением гидроксимочевины (Гидреа) 3 г/м2 2 раза в неделю внутрь 6 недель (1 группа), либо цисплатина в дозе 40 мг/м2 еженедельно 6 недель (2 группа), либо комбинации цисплатина 50 мг/м2 1 и 29 дни, 5-фторурацила 4г/м2 в/в инфузия в течение 96 часов 1 и 29 дни и гидроксимочевины 2 г/м2 внутрь 2 раза в неделю 6 недель(3 группа).(5) Дистанционная лучевая терапия проводилась до суммарной дозы 40,8 Гр (24 фракции) или 51 Гр (30 фракций) с последующим проведением через 3 недели брахитерапии в дозе 40 Гр при стадии IIВ или 30 Гр при стадии III-IVA. Таким образом суммарная очаговая доза на шейку матки и параметрий составила 80,8 Гр (стадия IIB) или 81 Гр (стадия III-IVA) и на стенки таза 55 Гр и 60 Гр соответственно при общей продолжительности лечения 63 дня. Двухлетняя безрецидивная выживаемость была значительно выше в группах больных, получавших цисплатин (67% и 64%), по сравнению с группой, получавшей гидроксимочевину (47%). Относительный риск смерти больных, получавших цисплатин только или в комбинации составил 0,61 и 0,58 соответственно ( риск смерти в группе гидроксимочевина был принят за 1), т.е. был уменьшен на 39% и 42% (Таблица 1). Принимая во внимание меньшую токсичность и простоту введения цисплатина по сравнению с комбинацией цисплатина, 5-фторурацила и гидроксимочевины, следует считать предпочтительным назначение цисплатина совместно с облучением.
В третье исследование было включено 388 больных раком шейки матки в стадии IB-IV, которым проводилась дистанционная лучевая терапия на область малого таза до суммарной очаговой дозы 45 Гр (разовая 1,8 Гр) и через 2 недели после ее окончания брахитерапия радиоактивным цезием или радием так, что общая доза облучения на шейку матки составила 85 Гр.(6) Лучевая терапия была проведена 193 больным, а 195 пациенток одновременно получали химиотерапию цисплатином в дозе 75 мг/м2 1 день и 5-фторурацилом в дозе 4000 г/м2 постоянная в/в инфузия с 1- по 5 дни, подобный курс повторяли на 22 день и затем еще один одновременно с проведением брахитерапии. 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 40% и 67% в группе лучевой и комбинированной терапии соответственно, 5-ти летняя общая выживаемость 58% и 73% соответственно (р.=0.004). Проведение химиотерапии значительно уменьшило частоту развития отдаленных метастазов ( 13% по сравнению с 33% в группе лучевой терапии) и риск смерти больных раком шейки матки на 48% по сравнению с лучевой терапией только (Таблица 1). Токсичность сочетания двух лечебных методов была умеренной.
Таким образом, представленные данные свидетельствуют о целесообразности совместного назначения лучевой терапии и химиотерапии у больных местнораспространенным раком шейки матки. Трудно сказать, какой режим химиотерапии должен быть рекомендован. Независимо от использованных цитостатиков добавление химиотерапии к лучевой терапии уменьшало риск смерти на 40% и более по сравнению с контрольной группой (Таблица 1). Очевидно, что гидроксимочевина значительно уступает цисплатину и комбинациям на его основе в потенциировании эффекта облучения. В отсутствии рандомизированных исследований о преимуществе какой-либо комбинации у этой группы больных может быть рекомендовано еженедельное введение цисплатина в дозе 40-50 мг/м2 как наименее токсичный режим. Следует продолжить поиск хорошо сочетающихся с лучевой терапией эффективных и малотоксичных комбинаций цитостатиков, в том числе с включением таким препаратов как ифосфамид, блеомицин, таксаны и т.д. Вероятно при разных стадиях заболевания добавление химиотерапии должно преследовать различные цели. Если на ранних стадиях химиотерапия в первую очередь должна потенциировать местный эффект лучевой терапии, то в более поздних стадиях заболевания назначение химиотерапии должно преследовать и подавление отдаленного метастазирования. Отсюда разница как в выборе цитостатиков, так и в интенсивности проведения химиотерапии.
Следует отметить, что улучшение результатов лечения больных раком шейки матки в трех приведенных исследованиях было достигнуто при одновременном сочетании облучения и химиотерапии. У больных раком шейки матки до недавнего времени пользовалось популярностью проведение неоадъювантной химиотерапии с последующим облучением или хирургическим лечением. В восьми из девяти опубликованных рандомизированных исследований применение неоадъювантной химиотерапии у больных раком шейки матки не улучшило результаты лучевого или хирургического лечения.(7) Поэтому сегодня назначение только химиотерапии больным местнораспространенным раком шейки матки на первом этапе лечения противоречит результатам проведенных научных исследований.
Похоже, что длительный период ‘застоя’ в лечении больных раком шейки матки закончился. Определена перспективная стратегия лечения этого заболевания, предполагающая одновременное проведение химиотерапии и лучевой терапии. Предстоит еще много сделать, чтобы оптимизировать комбинацию этих двух лечебных подходов как с точки зрения эффективности при различных стадиях заболевания, так и переносимости лечения.
1. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., Бармина Н.М. Состояние онкологической помощи населению стран СНГ в 1996 году. Москва, ОНЦ РАМН, 1997, 192 с.
2. Thipgen T, Vance RB, Khansur T. Carcinoma of the uterine cervix: current status and future directions. Semin Oncol 1994; v.21(2) (suppl 2): 43-54.
3. Rose PG. Locally advanced cervical carcinoma: the role of chemoradiation. Semin Oncol 1994, v.21(1): 47-53.
4. Keys HM, Bundy BN, Stehman FB et al. Cisplatin, radiation, and adjuvant hysterectomy compared with radiation and adjuvant hysterectomy for bulky stage IB cervical carcinoma. N Engl J Med 1999; 340:1154-1161.
5. Rose PG, Bundy BN, Watkins EB et al. Concurrent cisplatin-based radiotherapy and chemotherapy for locally advanced cervical cancer. N Engl J Med 1999; 340:1144-1153.
6. Morris M, Eifel PJ, Lu J et al. Pelvic radiation with concurrent chemotherapy compared with pelvic and para-aortic radiation for high-risk cervical cancer. N Engl J Med 1999; 340:1175-1178.
7. Thomas GM. Improved treatment for cervical cancer -concurrent chemotherapy and radiotherapy. N Engl J Med 1999;340:1175-1178
Таблица 1.
Результаты рандомизированных исследований по совместному применению химиотерапии и лучевой терапии у больных раком шейки матки.