В настоящее время используют гистологическую классификацию Международного противоракового союза (6-е изд., 2002):
1. Неинвазивный рак (in situ):
— внутрипротоковый (интраканаликулярный) рак in situ;
— дольковый (лобулярный) рак in situ.
2. Инвазивный рак (инфильтрирующая карцинома):
— другие формы (папиллярный, плоскоклеточный, ювенильный, веретеноклеточный, псевдосаркоматозный и др.).
3. Особые (анатомо-клинические) формы:
Чаще всего у больных встречается инвазивный протоковый (50–70 %) и дольковый (20 %) рак. Для протокового рака характерно распространение по молочным ходам, а для долькового — двусторонность и первичная множественность.
Классификация TNM(7-е изд., 2009 г., в сокращении).
Классификацию применяют к карциномам, в том числе к женской и мужской молочной (грудной) железе. Требуется гистологическое подтверждение новообразования. Необходимо указать анатомическую локализацию опухоли, хотя это и не рассматривается в классификации.
В случаях множественных симультанных первичных опухолей в одной молочной железе для классификации нужно использовать опухоль с наибольшей категорией Т. Симультанный двусторонний рак молочной железы независимо от разделения необходимо классифицировать по гистологическому типу.
Регионарные лимфатические узлы:
подмышечные (на стороне поражения): межгрудные лимфатические узлы (Роттера (Rotter)) и узлы вдоль подмышечной вены и ее ветвей, которые могут быть разделены на следующие уровни:
(i) — уровень I (нижнеподмышечный): лимфатические узлы снаружи латерального края малой грудной мышцы;
(ii) — уровень II (среднеподмышечный): лимфатические узлы между медиальным и латеральным краями малой грудной мышцы и межгрудные (Роттера) лимфатические узлы;
(iii) — уровень III (верхушечно-подмышечный): верхушечные лимфатические узлы и узлы, расположенные внутри от медиального края малой грудной мыжцы, за исключением подключичных;
I — подключичные (на стороне поражения);
II — внутренние маммарные (на стороне поражения): лимфатические узлы в межреберных промежутках вдоль края грудины во внутригрудной фасции;
III – надключичные (на стороне поражения).
Примечание. Интрамаммарные лимфатические узлы классифицируют как подмышечные узлы уровня I. Метастазы в любые другие лимфатические узлы, включая шейные и внутренние маммарные с противоположной стороны, классифицируют как отдаленные метастазы (М1).
Т — первичная опухоль:
ТХ — первичная опухоль недоступна оценке;
ТО — нет признаков первичной опухоли;
Tis — рак in situ:
Tis (DCIS) — протоковая карцинома in situ; Tis (LCIS) — дольковая карцинома in situ;
Tis (Paget) — болезнь Педжета соска, не связанная с инвазивной карциномой и (или) карциномой in situ (DCIS и (или) LCIS) в подлежащей паренхиме молочной железы. Карциному паренхимы молочной железы, сочетающейся с болезнью Педжета, классифицируют на основании размеров и характеристик опухоли паренхимы, при этом должно быть отмечено наличие болезни Педжета;
Т1 — опухоль не более 2 см в наибольшем измерении;
Т1 mi — микроинвазия (не более 0,1 см в наибольшем измерении);
Т1а — более 0,1 см, но не более 0,5 см в наибольшем измерении;
T1b — более 0,5 см, но не более 1 см в наибольшем измерении;
T1c — более 1 см, но не более 2 см в наибольшем измерении;
Т2 — опухоль более 2 см, но не более 5 см в наибольшем измерении;
ТЗ — опухоль более 5 см в наибольшем измерении;
Т4 — опухоль любого размера с непосредственным распространением на грудную стенку и (или) кожу (изъязвление или узелки на коже);
Т4а — распространение на грудную стенку (ребра, межреберные мышцы и переднюю зубчатую мышцу), за исключением инвазии в грудную мышцу;
Т4с — признаки Т4а и Т4b вместе;
Т4d — воспалительная форма карциномы;
N — регионарные лимфатические узлы:
NX — регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены (например, предварительно удалены);
N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах;
N1 — метастаз в подвижном подмышечном лимфатическом узле(-ах) I, II уровня на стороне поражения;
N2 — метастазы в подмышечных лимфатических узлах I, II уровня на стороне поражения, спаянные между собой; клинически определяемый внутренний маммарный лимфатический узел(-ы) на стороне поражения при отсутствии клинических признаков метастазов в подмышечных лимфатических узлах;
N2а — фиксированные друг с другом или с другими структурами метастазы в подмышечных лимфатических узлах;
N2b — метастазы в клинически определяемых внутренних маммарных лимфатических узлах(-е) при отсутствии клинических признаков метастазов в подмышечных лимфатических узлах;
N3 — метастазы в подключичных лимфатических узлах III уровня на стороне поражения с вовлечением или без вовлечения подмышечных лимфатических узлов I, II уровня; или метастазы в клинически определяемых внутренних маммарных лимфатических узлах(-е) на стороне поражения при наличии клинических признаков метастазов в подмышечных узлах, или метастазы в подключичных лимфатических узлах(-е) с или без метастазов в подмышечных и внутренних маммарных лимфатических узлах;
N3a — метастазы в подключичных лимфатических узлах(-е);
N3b — метастазы во внутренних маммарных и подмышечных лимфатических узлах;
N3с — метастазы в надключичных лимфатических узлах(-е).
М — отдаленные метастазы:
М0 — отдаленные метастазы не определяются;
М1 — имеются отдаленные метастазы.
G — гистопатологическая классификация:
G1 — высокая степень дифференцировки;
G2 — средняя степень дифференцировки;
G3 – низкая степень дифференцировки;
G4 — недифференцируемая опухоль.
В таблице 2 представлена группировка по стадиям рака молочной железы.
ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ
Доброкачественные опухоли печени встречаются очень редко. Они развиваются из эпителиальной ткани (гепатома, холан-гиома) или мезенхимальной ткани (гемангиома, гемангиоэндотелиома, лимфангиома, фиброма, миксома, липома), могут .быть солидарными и множественными. Аденома печени пальпируется как тугоэластическое или плотное образование.
Врожденные солитарные печеночноклеточные аденомы потенциально злокачественны, равно как и регенеративные аденомы при циррозе печени.
Клиника. Небольшие опухоли обычно протекают бессимп-томно и выявляются как -слу чайная находка на операционном или секционном столе. При операциях по поводу рака того или иного органа необходимо провести дифференциальную диагностику доброкачественной опухоли с метастазами рака в печень, так как от этого в значительной степени зависит хирургическая тактика и прогноз.
Решающую роль в подобной ситуации играют срочные морфологические методы исследования. В ряде случаев при крупных опухолях клинические проявления связаны с механическим давлением на близлежащие органы и ткани(паренхима печени и желчные пути), а также с различными осложнениями(разрыв опухоли, тромбоз, образование абсцесса и др.).
Лечение. При клинических признаках опухоли и подтверждении диагноза данными объективного исследования, в -число которых входят рентгенография на фоне пневмоперитонеума, ангиография, гепатоскеннирование и лапароскопияу больного надо оперировать, не дожидаясь осложнений, которые могут вызвать дальнейший рост опухоли. Удалять опухоль следует в пределах здоровых тканей; при несоблюдении этого правила возможны рецидивы.
Злокачественные опухоли печени могут быть первичными— из элементов печеночной ткани и вторичными — метастатическими.
Первичные злокачественные опухоли печени
Первичные злокачественные опухоли печени могут иметь эпителиальное происхождение (рак) или, реже, соединитель-нотканное (саркома). К редким первичным опухолям печени относятся также первичная меланома и эктопическая хорион-эпителиома. Частота первичного рака печени в разных странах неодинакова. В Европе, по данным Вегтап (1951), в среднем у 1,2% умерших от рака обнаруживается рак печени;
Первичный рак печени чаще всего развивается на фоне цирроза или хронических заболеваний, способствующих циррозу печени. Большое значение в возникновении рака печени придается паразитарным заболеваниям: амебиазу, бильгарци-озу, описторхозу.
Поражает первичный рак печени преимущественно мужчин в возрасте старше50 лет, однако нередко он встречается и у детей (Г. А. Баиров и др., 1970). У новорожденных и детей пер-
Метастатические опухоли печени встречаются в50—60 раз чаще первичных. По данным Heller (1925), рак поджелудочной железы метастазирует в печень 50%,в рак желчного пу- зыря—в 39,5%, рак желудка—в 33%, рак кишечника—в 33%, рак молочной железы—в 32%, рак пищевода—в 23% случаев.
Патологическая анатомия. Макроскопически метастазы представляют собой различной величины узлы, расположенные чаще в правой доле печени. Микроскопическое строение метастазов повторяет строение первичного очага.
Клиника. Клиническая картина опухоли сходна с таковой при первичном раке печени. Дифференциальная диагностика при выявленном первичном очаге не вызывает затруднений и, наоборот, чрезвычайно сложна, если симптоматология обусловлена главным образом поражением печени.
удаление первичного очага с резекцией печени или иссечение метастатического узла после излечения первоисточника опухоли(А. В. Мельников, 1956; Poujet, 1968, и др.). Предпринимаются попытки инфузионной химиотерапии метастатического рака печени через воротную вену и печеночную артерию, но эффект непродолжителен.
Гистологическая классификация рака молочной железы
На данный момент используют гистологическую классификацию ВОЗ от 1984 года.
• внутрипротоковый (интраканаликулярный) рак in situ;
• дольковый (лобулярный) рак in situ.
• другие формы (папиллярный, плоскоклеточный, ювенильный, веретеноклеточный, псевдосаркоматозный и др.).
Наиболее часто диагностирующиеся гистологические формы рака – это: плоскоклеточный рак;
болезнь Педжета (разновидность особая плоскоклеточного рака в зоне соска железы); аденокарцинома (железистая опухоль). Наиболее благоприятный прогноз по течению и лечению имеют: рак тубулярный, слизистый, медуллярный и аденокистозный.
Если паталогический процесс не распространяется за пределы одного протока или дольки, то рак называют неинфильтрирующим. Если опухоль распространяется на лежащие вокруг дольки, то его называют инфильтрирующим. Инфильтрирующий рак является наиболее чаще выявляемой формой (протоковая форма 50-70% случаев и дольковая форма – в 20%).
Более подробно о лечение и прогнозе рака молочной железы читайте на нашем сайте.
Часто всего у женщин диагностируется неинвазивное онкологическое поражение – протоковая карцинома in situ. Такая опухоль не поражает прилегающие ткани железы. Новообразование данного типа носит название предрак. По мере развития опухоль перерастает в инвазивную форму. При своевременном выявлении заболевания его стоимость лечения за границей будет наиболее доступной.
Протоковая карцинома диагностируется с помощью маммографии, как правило, во время профилактических осмотров. Если маммография показывает наличие образования, то женщине необходима миниинвазивная биопсия.
Внешние клинические признаки образования отсутствуют. Только некоторые женщины замечают появление выделений из соска или присутствие опухолевого новообразования.
Ещё одним неинвазивным типом опухоли является дольковая карцинома in situ, которая развивается в дольках молочной железы и чаще всего встречается у женщин возрастной группы от 43 до 48 лет. При развитии дольковой карциномы происходит поражение сразу двух желез.
В большинстве случаев патология обнаруживается случайно, а также во время выполнения хирургического вмешательства с целью удаления доброкачественной опухоли. Дольковой карциноме свойственно перерождаться в инвазивную патологию, поэтому важно её вовремя обнаружить и удалить.
Примерно в 75% случаев инвазивных поражений приходится на инфильтрирующую протоковую карциному. Такая опухоль выходит за границы молочной железы и поражает прилегающие ткани. Характерным признаком заболевания является твердая, овальная припухлость, которая также может иметь неровные звездчатые края.
Новообразование спаяно с прилегающими тканями, способно прорастать в кровеносные и лимфатические сосуды, склонно к регионарному метастазированию в лимфатические узлы. Чтобы не допустить развития метастатического процесса, лечение рака молочной железы за рубежом должно быть начато сразу после выявления протоковой карциномы.
В 5% случаев диагностируется такой инвазивный тип рака, как инфильтрующая лобулярная карцинома. Заболеванию подвержены женщины возрастной группы от 45 до 55 лет. Сложность диагностики заключается в том, что патология редко выявляется с помощью маммографии.
Карцинома проявляется формированием пальпируемого уплотнения, размер которого зависит от характера поражения стенок долек железы. Возможны многоочаговые поражения одной или двух желез. Характерный признак поздней стадии опухоли — втягивание либо сморщивание кожи над очагом поражения. Новообразование метастазирует в яичники и матку.
На медулярную карциному приходится от 3 до 10% случаев. Опухоль объемная, имеет четкие границы и не переходит на здоровые ткани. Поражение прилегающих тканей редко происходит.
Злокачественная опухоль, которая сопровождается воспалением — это тип рака груди, который женщины на ранней стадии часто принимают за мастит, экзему, так как заболевание сопровождается повышением температуры тела, покраснением и уплотнением кожи. Возможно появление апельсиновой корки на коже.
Патология встречается у молодых пациенток или у женщин за 50 лет, и может быть диагностирована с помощью биопсии. Как правило, ставится диагноз рак III стадии. В данном случае прогнозы неблагоприятные, но передовое лечение рака груди в Израиле позволяет добиться положительных терапевтических результатов.
Все онкологические заболевания имеют свои особенности, и в связи с этим классификация рака молочной железы разделяется по типам, видам и формам.
Протоковый рак молочной железы. Характеризуется тем, что онкологические клеточные структуры не переместились на здоровую ткань железы. Это состояние считается как начало развитие рака груди. Параметры протоковой опухоли зачастую настолько малы, что порою их очень сложно диагностировать.
Внутрипротоковый рак молочной железы делится на две категории:
- Инфильтрирующий протоковый рак молочной железы. Место локализации – эпителиальная ткань без прорастания в базальную мембрану. Это означает, что такая опухоль не дает метастазирования. Окружность — до 10 мм, рост и развитие неспешное и составляет до 10-12 лет.
- Инвазивный протоковый рак молочной железы. Опасен тем, что разрушает базальный клеточный слой и проникает в него. Таким образом, опухоль приводит к инфильтрации окружающих тканей, что ведет за собою увеличение местного кровотока, и как следствие — распространение метастазов по всему организму.
Дольковый рак молочной железы. Судя по названию, локализация и распространение рака обнаруживается в дольках груди. Дольковый рак молочной железы может быть двух видов:
- инфильтративный рак молочной железы – при пальпации напоминает шишку, которая легко смещается, но возвращается на место;
- инвазивный рак – на ранних стадиях довольно сложно определяется; при прощупывании отмечается неподвижное уплотнение, кожа на этом месте более светлая и имеет повышенную шероховатость.
Дольковый рак молочной железы часто дает метастазы в лимфатические узлы. Нередко это заболевание диагностируется одновременно в обеих железах и в медицинской практике обозначается как двухстороннее поражение.
Медуллярный рак молочной железы. Большинство его признаков указывает на развитие фиброаденомы – доброкачественного образования. Однако медуллярная опухоль имеет стремительное развитие и увеличение в размерах, быстро дает метастазы, которые образуются как в соседних, так и в отдаленных органах.
Тубулярный рак молочной железы. Как правило, этот вид рака имеет относительные небольшие размеры и прогноз развития зачастую благоприятен (с учетом оперативного вмешательства). Зарождение атипичных клеток происходит в эпителиальной ткани, а рост их направлен в жировую клетчатку. Опухоль имеет тубулярное строение и диагностируется, как правило, у женщин в период менопаузы.
Воспалительный рак молочной железы. В медицинской практике встречается относительно редко (в 2% случаев). Воспалительный рак молочной железы отличается своей агрессивностью и за короткий промежуток времени может образовывать метастазы. Интерпретация рака происходит сложно, так как с виду имеет все признаки мастита.
РАК ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
Рак желчного пузыря обнаруживается у 1,3%—2% умерших от злокачественных опухолей (Н. Н. Аничков, С. С. Вайль, 1935; В. В. Попов,’1952). У женщин рак этой локализации встречается в 4—5 раз чаще, чем у мужчин (Litwin, 1967;
Loth, Ehlhert, 1971). Около 3/4 больных старше 60 лет.
Частое сочетание рака желчного пузыря и желчнокаменной болезни указывает на тесную связь этих заболеваний. По данным морфологических исследований В. В. Виноградова и С. И. Левиной (1970), хронический воспалительный процесс в желчном пузыре закономерно сопровождается полипозом слизистой оболочки, являющимся облигантным предопухолевым состоянием для возникновения рака. Авторы выявили прогрессирующее увеличение частоты развития рака желчного пузыря в зависимости от стадии хронического холецистита;
Стадии рака молочной железы
На основании системы TNM определяют стадии рака молочной железы. В зависимости от стадии выбирают тактику лечения. Стадии рака молочной железы представлены в таблице.