Злокачественные новообразования яичка не являются распространенной патологией, но в последнее время наметилась тенденция роста заболеваемости среди мужчин.
Согласно статистике, в группу риска попадают представители сильной половины в возрасте от 30 до 40 лет, хотя рак яичка встречается и у более молодых, и у пожилых мужчин, и даже детей.
По поводу причин, влияющих на развитие онкологического процесса в мужской половой железе, по настоящее время нет единого мнения. Но, несмотря на это, существует ряд предрасполагающих факторов со стороны самих яичек, которые могут дать развитие опухолевому процессу.
Вероятность заболеть раком яичка повышается, если в роду были аналогичные заболевания.
При данной патологии яички (процесс может быть и односторонним) занимают атипичное положение (не опустились в мошонку при рождении).
Развитие опухоли связывают с длительным воздействием высокой температуры, которая запускает неопластические процессы.
Даже если в раннем детском возрасте выполнена операция по низведению и фиксации яичек в мошонке, риск опухолевого процесса возрастает в 35 раз. Чем позднее яичко заняло нормальное положение, тем выше вероятность малигнизации.
Патологическое состояние, при котором наружное отверстие мочеиспускательного канала открывается в нетипичном месте. Опухоли яичка встречаются в 2 раза чаще у мужчин с гипоспадией.
Из-за нарушения кровообращения в мужской половой железе, связанного с перекрутом придатков яичка вместе с питающими сосудами, возникают некротические процессы в тканях (омертвление).
Неоднократно повторяющийся заворот или длительное пребывание мужской половой железы в состоянии ишемии, приводят к необратимым нарушениям — гипоплазии (уменьшению в размерах) и изменению гормонального фона, что может повлечь онкозаболевание.
К общим способствующим факторам относят следующие аспекты:
• Прием эстрогенов матерью во время первых 2 месяцев беременности повышает риск по заболеваемости в 3-5 раз.
• Нарушение работы иммунной системы.
• Наличие тяжелой сопутствующей патологии, например, СПИД.
• Прием гормональных препаратов.
• Отягощенный анамнез по онкологическим заболеваниям.
• Работу, связанную с вредными производственными условиями.
• Контакт с различными канцерогенными веществами.
• Алкоголизм и курение.
• Воздействие рентгеновских лучей и ионизирующего облучения.
• Длительное пребывание на открытом солнце (УФ — облучение).
• Травма органов мошонки.
• Врожденная гипоплазия.
• Ряд генетических синдромов, например, Кляйнфельтера.
Симптомы и признаки рака яичка
Огромную роль в самодиагностике опухолевого процесса отводят самообследованию. В первую очередь, мужчину должны насторожить:
• припухлость мошонки, чаще с одной стороны,
• пальпируемое образование в мошонке, с отсутствием боли при надавливании,
• изменение формы мужской железы,
• нехарактерные ощущения в мошонке: покалывание, тяжесть, дискомфорт.
Вышеописанные симптомы необязательно свидетельствуют о раке, но к врачу обратиться стоит, чтобы пройти ультразвуковую диагностику.
Чаще, чем рак, встречается гидроцеле, киста придатка яичка, варикозное расширение вен семенного канатика, орхит, гематоцеле, но пациенту без специальных знаний разобраться в причинах новообразования мошонки сложно.
Необходимо помнить, что любая опухоль на начальной стадии развития намного лучше поддается лечению, и прогноз для жизни, соответственно, выглядит более оптимистично.
Стадии и виды герминогенных опухолей яичка
Классификация основана на гистологическом строении клеток, из которых состоит образование.
Наиболее часто, до 60 % случаев, развивается семинома, которая произрастает из клеток, вырабатывающих сперматозоиды.
Опухоль отличает агрессивность и медленное развитие. К сожалению, во время установки диагноза, 10% пациентов имеют метастазы при раке яичка. После метастазирования семинома с трудом поддается лечению.
На начальных стадиях терапия весьма успешна.
2. Прочие герминогенные опухоли яичка (несеминомные)
• Эмбриональный рак.
• Опухоль желточного мешка.
• Тератомы.
• Хориокарциномы.
Опухоль желточного мешка встречается у мальчиков в возрасте двух лет, хорошо поддается терапии, прогноз для жизни благоприятный.
Эмбриональные опухоли склонны к быстрому метастазированию, органы — мишени печень, легкие, головной мозг. К моменту диагностики у 30% больных идет процесс метастазирования.
Тератомы условно делят на 2 группы: зрелые и незрелые.
Для зрелой тератомы типично медленное развитие; незрелые, наоборот, растут очень быстро и также быстро метастазируют.
Хориокарцинома встречается преимущественно у мужчин в возрасте от 40 лет и старше, характеризуется быстрым развитием и отдаленным метастазированием (наивысший риск).
Помимо гистологической классификации, существует стандартная международная классификация опухолей по системе TNM.
Это важно для выбора метода лечения и определения прогностических признаков.
Как определить рак яичка с помощью обследования
При обращении к урологу с подозрением на опухолевое новообразование органов мошонки рекомендовано начать с ультразвукового обследования.
Проведение трансмошоночной биопсии не обосновано, так как есть риск распространения опухолевых клеток.
Если предварительный диагноз рака яичка подтверждается, то назначается дополнительно ряд обследований:
• УЗИ органов малого таза и органов брюшной полости.
• Магнитно-резонансная томография.
• Компьютерная томография.
• МРТ головного мозга.
МРТ при раке яичка
• Радиоизотопная сцинтиграфия даст представление об отдаленных метастазах в кости скелета.
• Рентгенография легких в 2-х проекциях.
Все эти исследования позволяют подтвердить диагноз и дают представление о распространении патологического процесса.
• общий анализ крови,
• общий анализ мочи,
• кровь на онкомаркеры рака яичка,
• исследование гормонального фона мужчины:
1. альфа-фетопротеин,
2. хорионический гонадотропин,
3. лактатдегидрогеназа,
4. плацентарная щелочная фосфатаза.
Лечение рака яичка
Терапия в каждом случае подбирается индивидуально, с учетом гистологического заключения, стадии опухолевого процесса,сопутствующей патологии, возраста пациента, добровольного согласия на врачебное вмешательство.
Основные компоненты — операция, химиотерапия, облучение — комбинируются с учетом вышеперечисленных аспектов.
На первой стадии выполняется орхэктомия, в более запущенных — орхифуникулэктомия (удаление яичка с забрюшинной лимфаденэктомией при необходимости и придатками), с возможным последующим назначением препаратов и отслеживанием состояния в динамике.
На второй стадии, после выполненной операции, проводят несколько курсов химиотерапии.
Прогноз для жизни – благоприятный (90-95%).
Терапия рака яичка на третьей стадии включает в себя операцию и проведение химио-лучевого лечения, при соответствующей гистологии.
Четвертая стадия рака считается запущенной, в большинстве случаев, онкоконсилиумом рекомендуется проведение симптоматической терапии.
Комплекс мероприятий, который направлен на уничтожение рака яичка, может привести к бесплодию, поэтому перед началом лечения лучше сделать криоконсервацию эякулята.
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Герминогенная опухоль (ГО)
• Смешанная герминогенная опухоль (СГО)
2. Определение:
• Злокачественная эмбриональноклеточная опухоль яичка
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Дискретное гипоэхогенное или смешанное эхогенное объемное образование яичка с внутренним кровотоком или без него
• Морфология:
о Наиболее часто встречающееся новообразование у мужчин в возрасте от 15 до 34 лет
о Процесс чаще односторонний; в 8% случаев в последствие развивается контрлатеральная опухоль
о Семинома является наиболее часто встречающейся среди несмешанных герминогенных опухолей яичка:
— В 1-3% случаев является двусторонней, почти всегда ме-тахронная
2. УЗИ при герминогенной опухоли яичка:
• В-режим УЗИ:
о Семинома:
— Обычно имеет четкие контуры, гипоэхогенная, солидная, без участков кальцификации и инвазии в оболочки:
При проведении УЗИ с высоким разрешением некоторые очаги визуализируются гетерогенно, с наличием дольчатого строения или без него
— Могут быть одиночные или многоочаговые объемные образования
— Очень редко могут подвергаться некрозу и приобретать частично кистозный вид
о Тератома/тератокарцинома:
— Анэхогенное/сложное гетерогенное кистозное образование с четкими контурами
— Для тератомы/тератокарциномы характерно наличие кистозных структур, кальцификация (хрящевая ткань, незрелая костная ткань) с фиброзом или без него
о Эмбриональноклеточный рак:
— Гетерогенное, преимущественно солидное образование смешанной эхоструктуры
— Низкая степень злокачественности, в одной трети случаев встречается кистозный некроз
— Нередко наблюдается обширная кальцификация
— Эмбриональноклеточный рак является агрессивной опухолью, может прорастать белочную оболочку и искажать контуры яичка
о Опухоль желточного мешка:
— Наиболее часто встречающееся новообразование яичек в детском возрасте
— У детей проявляется в чистом виде, при этом у взрослых почти всегда смешивается с другими элементами зародышевых клеток
о Хорионкарцинома:
— Гетерогенное объемное образование смешанной эхоструктуры
— Кистозные структуры часто имеют кальцификацию
— Типичными проявлениями хорионкарциномы являются кровоизлияние и очаги некроза
— В чистой форме обычно встречается редко; в 8% случаев встречается в составе СГО
— Высокая степень злокачественности
• Цветовое допплеровское картирование
о Опухоль размером менее 1,5 см чаще гиповаскулярная, а опухоль размером более 1,6 см чаще гиперваскулярная
о Обычно имеет дезорганизованный кровоток
о Кистозные структуры аваскулярные
(Слева) УЗИ яичек, В-режим, продольная плоскость: у пациента с кистозной тератомой определяется сложное гетерогенное объемное образование с кистозными структурами различного размера и небольшими эхогенными очагами.
(Справа) Сравнительная цветовая доплерография обоих яичек, поперечная плоскость: визуализируется правосторонняя тератома с кистозными структурами и усиленным кровотоком.
4. МРТ при герминогенной опухоли яичка:
• Т2-ВИ:
о Используется для выявления метастазов в лимфатических узлах
о Забрюшинная лимфаденопатия имеет умеренно высокую интенсивность сигнала
о Семинома гипоинтенсивная, имеет многоузловое строение
о Низкоинтенсивные лентовидные внутриопухолевые структуры представляют собой фиброваскулярные септы
5. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ:
о Помогает уменьшить количество ложноотрицательных результатов КТ:
— Может помочь дифференцировать резидуальную опухоль от рубца у пролеченных пациентов
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о УЗИ используется для выявления и характеристики объемного образования мошонки; КТ или MPT — для определения стадии метастазирования; ПЭТ-для оценки резидуальной опухоли после проведенного лечения
• Советы по протоколу исследования:
о Используйте высокочастотный (9-15 МГц) линейный датчик
(Слева) Цветовое допплеровское картирование яичка, поперечная плоскость: визуализируется слабо отграниченное от других структур гипоэхогенное объемное образование с внутренним кровотоком. Объемное образование проникает в белочную оболочку и вовлекает стенку мошонки.
(Справа) УЗИ яичка, В-режим, продольная плоскость: визуализируется гетерогенное объемное образование, имеющее четкие контуры, с кистозными структурами и гипоэхогенными участками. При патологическом исследовании выявлена смешанная герминогенная опухоль с компонентами хорионкарциномы и зрелой тератомы.
в) Дифференциальная диагностика герминогенной опухоли яичка:
2. Лимфома:
• Старшая возрастная группа, наиболее часто встречающаяся опухоль яичка у мужчин старше 60 лет
• В 50% случаев является двусторонней, часто имеет множественные очаги, ассоциированные с лимфаденопатией
• Гипоэхогенные и гиперваскулярные очаги по данным цветового допплеровского картирования
3. Подострая гематома:
• Наличие в анамнезе травмы, ассоциированного гематоцеле
• Гипоэхогенная по данным УЗИ
4. Сегментарный инфаркт:
• Острая боль, непальпируемое образование
• Обычно зона инфаркта гипоэхогенная, с аваскулярным участком на цветовом допплеровском картировании
5. Очаговый орхит:
• Неравномерно гипоэхогенная зона внутри яичка, увеличение придатка яичка
• Усиление васкуляризации по данным цветового допплеровского картирования, без смещения сосудов
• Реактивное гидроцеле низкой эхогенности, утолщение стенок мошонки
(Слева) Цветовое допплеровское картирование правого яичка с многоочаговой семиномой, продольная плоскость: определяются множественные гипоэхогенные объемные образования с сопутствующим микролитиазом, преимущественно периферическим кровотоком, и минимальным кровотоком внутри самих гипоэхогенных объемных образований.
(Справа) КТ среднего этажа брюшной полости с контрастированием, аксиальный срез: у пациента с раком яичка визуализируется конгломерат метастатических парааортальных и забрюшинных гиподенсивных лимфатических узлов.
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Взаимосвязь с крипторхизмом, предшествующим контрлатеральным раком; вероятная связь с паротитным орхитом, микролитиазом, онкологической отягощенностью семейного анамнеза
• Генетика:
о Отягощенный семейный анамнез увеличивает риск
• Ассоциированные аномалии:
о Гинекомастия, препубертатная вирилизация
• 95% опухолей яичка являются злокачественными герминогенны-ми опухолями
• 65% опухолей имеют один гистологический тип (наиболее часто встречается семинома)
• 35% опухолей имеют более чем один гистологический тип
2. Стадирование, степени дифференцировки и классификация:
• Стадия I (А): опухоль ограничена яичком
• Стадия II(B): опухоль метастазирует в лимфатические узлы ниже диафрагмы
• Стадия IIА (В1): увеличение забрюшинных лимфатических узлов до 2 см (5 см 3 )
• Стадия IIB (В2): увеличение забрюшинных лимфатических узлов до 2 см, но менее 5 см (10 см 3 )
• Стадия IIС (ВЗ): увеличение забрюшинных лимфатических узлов более 5 см
• Стадия III (С): опухоль метастазирует в лимфатические узлы выше диафрагмы
• Стадия IIIA (С1): метастазы в пределах лимфатической системы
• Стадия IIIB или IV: экстранодальные метастазы
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Солидное или солидно-кистозное образование яичка
• В 10-15% случаев имеется поражение придатка яичка или семенного канатика
• В 2-3% случаев процесс двусторонний
д) Клинические особенности:
1. Проявления герминогенной опухоли яичка:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Пальпируемое объемное образование яичка, безболезненное увеличение
о Тупая ноющая боль (27%)
о Острая боль (10%)
• Другие признаки/симптомы:
о Гинекомастия, вирилизация
• Клинический профиль:
о Молодые мужчины, имеющие пальпируемое объемное образование яичка и повышение уровня опухолевых маркеров в сыворотке крови:
— При ведении пациентов с ГО яичка признанную роль играют три сывороточных опухолевых маркера
— Бета-субъединица хорионического гонадотропина человека (бета-ХГЧ):
Повышается при чистом либо смешанном эмбриональноклеточном раке или при хорионкарциноме; а также у 15-20% пациентов с распространенной семиномой
— Альфа-фетопротеин (АФП):
Повышение уровня более 10000 мкг/л встречается в основном только у пациентов с несеминомными герминогенными опухолями (не встречается при чистой семиноме)
Повышение уровня АФП наиболее часто встречается при опухоли желточного мешка и менее часто при эмбриональных опухолях
— Лактатдегидрогеназа (ЛДГ):
Повышается у 40-60% мужчин с герминогенными опухолями яичка
2. Демография:
• Возраст:
о Семинома: средний возраст — 40,5 лет
о Несеминомная опухоль: 20-30 лет
о Опухоль эндодермального синуса/тератома: первые 10 лет
• Этнические особенности:
о Наиболее высокий уровень заболеваемости у кавказцев и евреев
• Эпидемиология:
о Наиболее часто встречающееся новообразование у мужчин в возрасте от 15 до 34 лет
о Составляют 1% от всех опухолей у мужчин, 4-6% — от урогенитальных опухолей у мужчин, занимает 4 место среди причин смерти от онкологических заболеваний в возрасте от 15 до 34 лет
о Семиномы чаще всего встречаются у мужчин в возрасте 35-39 лет, являются наиболее частой опухолью неопустившегося яичка
о Семиномы редко встречаются в возрасте до 10 лет и после 60 лет
4. Лечение герминогенной опухоли яичка:
• Семинома очень чувствительна к лучевой терапии в сочетании с химиотерапией или без нее
• Радикальная орхиэктомия; при несеминомных опухолях производится иссечение забрюшинных лимфатических узлов
• При метастатическом поражении применяется лучевая терапия или химиотерапия
е) Список использованной литературы:
1. Kreydin El et al: Testicular cancer: what the radiologist needs to know. AJR Am J Roentgenol. 200(6): 1215-25,
2. McDonald MW et al: Testicular tumor ultrasound characteristics and association with histopathology. Urol Int. 89(2): 196-202, 2012
3. Sohaib SA et al: Imaging studies for germ cell tumors. Hematol Oncol Clin North Am. 25(31:487-502, vii, 2011
4. Sohaib SA et al: The role of imaging in the diagnosis, staging, and management of testicular cancer. AJR Am J Roentgenol. 191 (2):387-95, 2008
5. Dalai PU et al: Imaging of testicular germ cell tumours. Cancer Imaging. 6:124-34, 2006
6. Jones RH et al: Part I: testicular cancer-management of early disease. Lancet Oncol. 4(12):730-7, 2003
7. Woodward PJ et al: From the archives of the AFIP: tumors and tumorlike lesions of the testis: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 22(1): 189-216, 2002
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.11.2019
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Рохоев М. А., Нечушкина И. В., Михайлова Е. В., Тюляндин С. А.
С 1990 по 2009 г. в НИИ детской онкологии и гематологии (НИИ ДОГ) на обследовании и лечении находились 62 ребенка с герминогенной опухолью яичка . Средний возраст наших пациентов составил 3,7 года (от 3 мес до 15 лет). У всех детей проводили исследование титра онкомаркеров, ультразвуковое исследование. У 14 детей выявлены метастазы. Оперативное лечение на первом этапе в объеме орхифуникулэктомии проводили всем 62 детям . Забрюшинная лимфаденэктомия выполнена 4 детям и торакотомия с удалением метастазов в легком 5. Лекарственное лечение проведено 47 детям со злокачественной герминогенной опухолью . Использование комбинированного метода в лечении злокачественной опухоли яичка позволило добиться 100 % безрецидивной и общей выживаемости.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Рохоев М. А., Нечушкина И. В., Михайлова Е. В., Тюляндин С. А.
Diagnostics and treatment of tumors of a testicle at children: 19 years of experience
From 1990 to 2009, at the Research Institute for OBCs were examined and treated 62 children with testicular germ cell tumors. The average age of our patients was 3.7 years (range 3 months to 15 years). All children performed a study of tumor markers titer, ultrasound. In 14 children identified metastases. Surgical treatment is the first stage in the volume orhifunikulektomii conducted all 62 children. Retroperitoneal limfoadenektomiya made in 4 children and 5 children underwent thoracotomy with removal of metastases in the lung. Drug treatment was performed in 47 children with malignant germ cell tumor. Using a combined method in the treatment of malignant testicular tumors led to 100 % relapse-free and overall survival.
Диагностика и лечение герминогенных опухолей яичка
у детей: 19-летний опыт
М.А. Рохоев, И.В. Нечушкина, Е.В. Михайлова, П.А. Керимов, О.А. Капкова
Контакты: Магомед Ахмадулаевич Рохоев rokhoev@outlook.com
С1990 по 2009 г. в НИИ детской онкологии и гематологии (НИИ ДОГ) на обследовании и лечении находились 62 ребенка с гермино-генной опухолью яичка. Средний возраст наших пациентов составил 3,7 года (от 3 мес до 15 лет). У всех детей проводили исследование титра онкомаркеров, ультразвуковое исследование. У 14 детей выявлены метастазы. Оперативное лечение на первом этапе в объеме орхифуникулэктомии проводили всем 62 детям. Забрюшинная лимфаденэктомия выполнена 4 детям и торакото-мия с удалением метастазов в легком — 5. Лекарственное лечение проведено 47 детям со злокачественной герминогенной опухолью. Использование комбинированного метода в лечении злокачественной опухоли яичка позволило добиться 100 % безрецидивной и общей выживаемости.
Ключевые слова: дети, яичко, герминогенная опухоль
Diagnostics and treatment of tumors of a testicle at children: 19 years of experience M.A. Rokhoev, I. V. Nechushkina, E. V. Mikhaylova, P.A. Kerimov, O.A. Kapkova
Scientific Research Institute for Pediatric Oncology and Hematology, N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
From 1990 to 2009, at the Research Institute for OBCs were examined and treated 62 children with testicular germ cell tumors. The average age of our patients was 3.7 years (range 3 months to 15 years). All children performed a study of tumor markers titer, ultrasound. In 14 children identified metastases. Surgical treatment is the first stage in the volume orhifunikulektomii conducted all 62 children. Retroperitoneal limfoadenektomiya made in 4 children and 5 children underwent thoracotomy with removal of metastases in the lung. Drug treatment was performed in 47 children with malignant germ cell tumor. Using a combined method in the treatment of malignant testicular tumors led to 100 % relapse-free and overall survival.
Key words: children, testicle, germ cell tumor
Злокачественные опухоли яичка являются сравнительно редкими. Частота злокачественных опухолей яичка у детей составляет 2—3 % всех солидных новообразований [1]. У взрослых и у детей преобладают герминогенные опухоли яичка (ГОЯ) [2]. У взрослых мужчин они представлены в основном семиномами, которые крайне редко наблюдают у детей и подростков [3]. Наибольший пик заболеваемости приходится на ранний подростковый период, а наименьший — на первые 3 года жизни [4]. У детей прослеживается определенная зависимость между возрастом и гистологическим строением опухоли. Фактически возрастной пик развития опухолей яичка приходится на первые 2 года жизни ребенка [5]. Морфологическая структура опухолей яичка разнообразна, о чем свидетельствует классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2004 г. [6]. ГОЯ у детей составляют 60 % новообразований яичка и проявляются раньше. Клиническая картина ГОЯ крайне мономорфна: в основном и зачастую единственным признаком является увеличение объема мошонки и пальпируемое образование яичка.
Химиотерапия с использованием препаратов платины, введенная в 1970-х годах, совершила революцию в лечении ГОЯ, которые оказались особенно восприимчивы к препарату. Исход болезни очень редко бывает летальным, а 5-летняя общая выживаемость (ОВ) составляет 99 % [1], в то время как у взрослых пациентов с заметно повышенным уровнем опухолевых маркеров или с наличием внелегочных метастазов, относящихся к группе с плохим прогнозом, 5-летняя ОВ составляет 48—61 %.
Цель исследования — оценка морфологической структуры опухоли яичка и результатов химиотерапии, выполненной в НИИ ДОГ, с внедрением в практику цисплатина, а также изучение особенностей, связанных с диагностикой пациентов с ГОЯ.
Материалы и методы
Работа выполнена на основании анализа клинического материала 62 детей с объемными образованиями яичка, находившихся на обследовании и лечении в НИИ ДОГ в период с 1990 по 2009 г. Диагноз установлен на основании комплексного обследования
детей. Детям с подозрением на опухоль яичка при поступлении проводилось исследование титра а-фето-протеина (АФП), хореонического гонадотропина человеческого (ХГЧ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Для выявления образования и степени распространенности процесса, связи с окружающими тканями и возможности оперативного лечения детям выполнялась ультразвуковая томография (УЗВТ) мошонки, брюшной полости забрюшинного пространства и малого таза, рентгенологическое обследование грудной клетки, компьютерная томография (КТ), КТ-исследование грудной клетки и брюшной полости. Диагнозы подтверждены морфологически согласно классификации ВОЗ 2004 г. [7]. ГОЯ выявлена у всех 62 пациентов, из них у 13 (21,1 %) детей — доброкачественные и у 49 (79 %) — злокачественные образования яичка.
Как видно из рис. 1, наиболее распространенной ГОЯ у детей, обращавшихся к нам, была опухоль желточного мешка (ОЖМ) (п = 24), семинома представлена единичным случаем.
Зрелая тератома 13 (20,9 %)
Незрелая тератома 9 (14,9 %)
Эмбриональный рак 2 (4,1 %)
ГОЯ сложного строения 13 (20,9 %)
Рис. 1. Структура распространенности ГОЯ у детей
Средний возраст детей, находившихся на лечении в НИИ ДОГ, составил 3,7 года (от 3 мес до 15 лет). Наиболее часто болели дети первых 3 лет жизни — 47 (75,8 %) случаев. Наше исследование показало, что ОЖМ диагностирована только у детей до 3 лет (100 %) (рис. 2).
Самым частым проявлением болезни независимо от морфологии и возраста явилось увеличение яичка (92,6 %) с пальпируемым образованием, что и заставило родителей обратиться к врачу.
Стадирование опухолей яичка проводилось в соответствии с рекомендованной Children’s Cancer Group and Pediatric Oncology Group. При поступлении больные с ГОЯ и I стадией злокачественного процесса составляли большинство — 27 (55,1 %) (рис. 3).
Всем пациентам с подозрением на опухоль проводили исследование уровня АФП и ХГЧ, также выполняли УЗВТ.
Незрелая тератома Зрелая тератома ГОЯ сложного строения Эмбриональный рак Семинома
До 1 года от 2 до 3 лет от 3,1 до 6 лет от 6,1 до 12 более
Рис. 2. Возрастное распределение детей с ГОЯ
Опухоли яичка, n = 49
II стадия, n = 10
III стадия, n = 3
Стадия I: локализованная опухоль, маркеры нормализовались после орхифуникулэктомии
Стадия II: орхифуникулэктомия, опухолевые клетки в мошонке или в половом тяже (менее чем 5 см от проксимального края резекции), забрюшинные лимфатические узлы менее 2 см в диаметре и стойко повышенные опухолевые маркеры.
Стадия III: забрюшинные лимфатические узлы более 2 см в диаметре
Стадия IV: отдаленные метастазы
Рис. 3. Стадирование по Children ‘s Cacer Group and Pediatric Oncology Group
Лечение получили все 62 пациента, на первом этапе выполнена орхифуникулэктомия (ОФЭ), в том числе 47 (75,8 %) детям с последующим проведением полихимиотерапии.
Важным диагностическим моментом при ГОЯ является определение титра онкомаркеров — АФП и ХГЧ и исследование ЛДГ. Титр маркеров исследовался во всех случаях с подозрением на опухоль яичка. Значение маркера АФП при первичной опухоли варьировалось от 190 до 66 300 МЕ. У 40 (64,5 %) детей (р 1000 МЕ и у 4 пациентов > 10 000 МЕ. У прооперированных детей титр АФП постепенно снижался до нормальных цифр в те-
чение 1—2 мес. В ранние сроки после радикальной операции без рецидива значение титра АФП колебалось в пределах от 36 до 840 МЕ, при метастазах и рецидивах — от 500 до 6450 МЕ. У детей с тератомами титр АФП всегда оставался в пределах нормы. Уровень хорионического гонадотропина (ХГТ), как одного из основных маркеров ГОЯ, был повышен в 6 случаях: в 4 — при ГОЯ сложного строения (в 3 наблюдениях одним из элементов была хориокарцинома, в 1 — семи-нома), в 1 случае — при семиноме и в 1 — при эмбриональном раке (рис. 4). Таким образом, можно говорить о том, что повышение уровня АФП характерно в целом для злокачественной герминогенной опухоли, а повышение ХГЧ более характерно для хориокарци-номы, семиномы.
ОЖМ Незрелая Зрелая ГОЯ сложного тератома тератома строения
Рис. 4. Результаты исследования онкомаркеров при ГОЯ
Одним из наиболее важных и легко доступных наряду с исследованием АФП, ХГЧ в диагностике ГОЯ является УЗВТ, которая проводится всем детям при подозрении на объемное образование яичка. В нашем исследовании выявлен ряд УЗВТ-признаков, характерных для ГОЯ. При ультразвуковом сканировании ГОЯ не оставалось сомнений, что все опухоли исходили из яичка (100 %). Преобладало узловое строение опухоли — 82,1 % (п = 32): в виде единичных — 71,7 % узлов (п = 28) или множественных — 10,2 % узлов (п = 4). Диффузный процесс в яичке составил 17,9 % (п = 7) и определялся только при злокачественных заболеваниях. В 74,3 % (п = 29) опухолевые узлы имели четкие контуры. В 94,9 % образования были неоднородны по структуре. Злокачественные ГОЯ достоверно чаще ^ Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
В лечении ГОЯ используют комбинированный метод, сочетая 2 и более методов лечения. На первом этапе всем детям выполнена ОФЭ. В лечении 47 (75,8 %) детей применяли сочетание оперативного вмешательства с полихимиотерапией, только оперативное лечение проводили при доброкачественном характере патологии. Следует отметить, что не все дети поступали к нам с первичной опухолью, и зачастую детям по месту жительства ошибочно выполнялось нерадикальное оперативное вмешательство, что приводило к рециди-вированию и к выполнению повторной операции. По месту жительства радикальные операции проведены только 12 (19,3 %) детям, 26 пациентам выполнены нерадикальные оперативные вмешательства, ревизия с биопсией, деторзия, операция Винкельмана или Бергмана, удаление опухоли.
Необходимость выполнения забрюшинной лимф-аденэктомии возникла у 6 детей с поражением забрю-шинных ЛУ. Все эти дети получили по 4 курса полихимиотерапии; размеры метастатических узлов в среднем составляли 10 х 4 см, уровень АФП — в пределах нормы (рис. 5).
Рис. 5. Фрагмент забрюшинной лимфаденэктомии
Также 3 пациентам выполнялась торакотомия и 2 торакоскопических удаления метастазов легких. Количество метастазов варьировалось от 1 до 5, максимальный размер достигал 0,5 см. Отметим, что уровень АФП у детей перед оперативным вмешательством в среднем составлял 7,4 МЕ, т. е. соответствовал норме. Также необходимо отметить, что при морфологическом исследовании послеоперационного материала у всех детей с метастазами констатирован лечебный патоморфоз IV степени.
Важным этапом в лечении ГОЯ является полихимиотерапия с использованием препаратов платины. Лекарственное лечение получили 47 (75,8 %) пациентов — все дети с диагнозом злокачественной гермино-генной опухоли. В нашей клинике в системной полихимиотерапии детей применяются 2 схемы: VAB-6 и ВЕР (рис. 6). Количество курсов зависело от уровня маркеров и колебалось от 2 до 8. Более 4 курсов получали дети с рецидивами или с метастазами. Миело-супрессия на фоне использования этих протоколов незначительная [6], в частности в нашем исследовании она отмечена у 4 детей.
У 4 (6,5 %) пациентов диагностирован рецидив заболевания, сроки рецидивирования — первые 3мес. Следует отметить, что все пациенты с рецидивами первично оперированы по месту жительства, из них 2 (3,2 %) выполнена ОФЭ и 2 (3,2 %) — орхэктомия. После пересмотра материала в НИИ ДОГ у 2 пациентов после орхэктомии выявлена инфильтрация опухоли в сосуды (все дети с ОЖМ).
Анализ эффективности проводимой терапии проводили согласно критериям ВОЗ у пациентов с мета-
ВЕР (п = 29) Щ VAB (п = 18)
По схеме ВЕР препаратами:
• Блеомицин 15 мг/м2 1-й день
• Этопозид 100 мг/м2 1-5-й дни
• Цисплатин 20 мг/м2 1-5-й дни
По схеме VAB-6 препаратами:
• Винбластин 5 мг/м2 1-й день
• Блеомицин 10 мг/м2 1-3-й дни
• Циклофосфан 600 мг/м2 1-й день на фоне уромитексана 1:1
• Цисплатин 100 мг/м2 4-й день
• Дактиномицин 1000 мг/м2 1-й день
Рис. 6. Лекарственное лечение детей с герминогенными опухолями
стазами в ЛУ и легкие. Полученные данные показали, что схемы ВЕР и VAB-6, используемые в лечении по поводу герминогенной опухоли, эффективны — 100 % 3 и 5-летняя безрецидивная и общая выживаемость.
Число работ, посвященных проблеме герминоген-ной опухоли у детей, незначительно, к тому же данные вопросы рассматриваются вместе с лечением взрослых пациентов. В имеющихся публикациях (как отечественных, так и в зарубежных) содержится небольшое количество наблюдений пациентов-детей. Детально клинико-диагностические признаки опухолей яичка у детей в настоящее время не уточнены. Недостаточно освещены также вопросы комплексной диагностики, мало изучены программы лечения, не выработан план алгоритма обследования для ранней диагностики патологии у детей.
Как показало наше исследование, основными ГОЯ являются ОЖМ и тератомы. Имеются данные ряда авторов, согласно которым пик заболевания у детей приходится на ранний подростковый период и наименьший пик у детей младше 3 лет [3], однако наше исследование показало, что основной пик заболеваемости приходится на первые 3 года жизни ребенка. Интересно, что ОЖМ характерна для детей до 3 лет, у детей старше 3 лет не встречалась. В отличие от взрослых, у которых основной опухолью можно считать семиному, у детей последняя практически не диагностируется.
Диагностика геминогенной опухоли должна быть комплексной, включать исследование титра маркеров (АФП, ХГЧ) и выполнение УЗВТ. Необходимо выполнять всем детям с подозрением на опухоль также и рентгенографию грудной клетки в целях исключения метастазов. Хотелось бы вынести на обсуждение вопрос о выполнении тонкоигольной биопсии яичка у детей с подозрением на герминогенную опухоль. Мы считаем, что нет необходимости в данной манипуляции, так как исследование титра онкомаркеров и УЗВТ дают достаточно информации для диагностирования опухоли. Конечно, можно говорить о необходимости морфологической верификации опухоли, но что даст эта верификация? Ведь в любом случае при наличии опухоли яичка необходимо выполнение ОФЭ. Считаем, что выполнение пункции возможно в случае необходимости проведения химиотерапии на первом этапе, что бывает довольно редко.
Как было сказано выше, лечение ГОЯ предполагает применение комбинированного метода. С 1990 г. с введением в практику препаратов платины были созданы стандартные протоколы лечения. В настоящее время практически все крупные центры используют схему ВЕР в качестве терапии первой линии [8, 9]. Тем
не менее остается много вопросов, касающихся необходимости проведения химиотерапии у детей после ОФЭ при нормальном уровне АФП.
ГОЯ в настоящее время является курабельной. Это подтверждают наше исследование и данные мировой литературы. Несмотря на высокий титр АФП, полиорганное поражение, пациенты с ГОЯ имеют благоприят-
ный прогноз. Но ввиду редкости заболевания остается ряд вопросов, касающихся диагностики, тактики лечения. Нет пока принятых общих принципов лечения детей с данной патологией, не полностью решен вопрос о необходимости химиотерапии после проведения ОФЭ. К сожалению, недостаток знания тактики лечения у врачей общей практики, вне онкологических клиник, приводит к тому, что зачастую у детей развиваются рецидивы или множественные поражения лимфатической системы.
1. Alanee S., Shukla A. Paediatric testicular cancer: an updated review of incidence and conditional survival from the Surveillance, Epidemiology and End Results database. BJU Int 2009;104:1280-83.
2. Kusumakumary P., Mathew B.S., Hariharan S. et al. Testicular germ cell tumors in prepubertal children. Pediatr Hematol Oncol 2000;17(1):105-11.
3. Richie J.P., Steele G.S. Neoplasms of the testis. In: A.J. Wein, L.R. Kavoussi, A.C. Novick, A.W. Partin, C.A. Peters, editors. Campbell Walsh Urology. Philadelphia: Saunders 2007; 893-935.
4. Kramer S.A., Kelalis P.P. Testicular tumors in children. In: N. Javadpour, ed. Principles and Management of Testicular Cancer. New York: Thieme, 1986.
5. WHO histological classification of testis tumours, In: J.N. Eble, G. Sauter,
J.I. Epstein, I.A. Sesterhenn, eds. Pathology & Genetics. Tumours of the urinary system and male genital organs. Lyons: IARC Press, 2004: 218, pp. 250-262.
6. Wu H., Snyder H.M. 3rd. Pediatric urologic oncology: bladder, prostate, testis. Urol Clin North Am 2004;31:619.
7. Oottamasathien S., Thomas J.C., Adams M.C. et al. Testicular tumours in
children: a singleinstitutional experience. BJU Int 2007;99(5):1123-6.
8. Miki T., Mizutani Y., Akaza H. et al. Long-term results of first-line sequential high-dose carboplatin, etoposide and ifosphamide chemotherapy with peripheral blood stem cell support for patients with advanced testicular germ cell tumor. Int J Urol 2007;14:54-9.