Гематурия при раке простаты

Рак предстательной железы составляет 1,4% заболеваний ра­ком мужчин. В подавляющем большинстве случаев он наблюдается у мужчин старше 50 лет (около 87%). Значительно реже он встре­чается в возрасте 40—50 лет и как исключительная редкость — в более молодом возрасте. В противоположность этому саркома простаты чаще всего бы­вает в детском возрасте, причем нередко поражаются дети в воз­расте 1 —2 лет.

Причины

Этиология рака предстательной железы, как и других локализаций злока­чественных новообразований, не выяснена. Относительно пато­генеза имеются более или менее твердо установленные факты. В частности, важную роль в патогенезе новообразований простаты играют:

1) нарушение баланса андрогенов и эстрогенов. Установлено, что повышение уровня андрогенов приводит к бурному росту рака простаты. В противоположность этому, угнетение андрогенной функции обусловливает замедление, а в некоторых случаях даже обратное развитие опухолевого процесса;

2) рак предстательной железы часто развивается на почве малигнизации аденомы 5 — 20% случаев;

3) хронические воспалительные процессы также способствуют развитию рака простаты.

Роль воспалительных процессов в возникновении опухолей предстательной железы некоторыми авторами до сих пор оспари­вается. Нам кажется, что длительные хронические воспалитель­ные процессы, сопровождающиеся гиперпластическими разрас­таниями, нельзя не учитывать, поскольку аналогичные изменения в других органах способствуют развитию опухолей.

Патологическая анатомия

Злокачественные новообразования простаты разделяются на первичные и вторичные.

Первичные опухоли исходят из тканей железы, а вторичные прорастают или метастазируют в простату из других органов, чаще всего из мочевого пузыря и семенных пузырьков.

В зависимости от того, из какой ткани исходит опухоль, различают рак и саркому предстательной железы. Чаще всего на­блюдается раковый процесс. По характеру роста и клеточной струк­туры различают аденокарциному, скирр и редко встречающиеся ксантомные и коллоидные раки. Нередко наблюдаются смешан­ные формы рака, при которых можно обнаружить все названные клеточные структуры.

При аденокарциноме, как правило, наблюдается бугристая плотная опухоль в виде узла. Капсула вовлекается в процесс поздно.

Скирр и солидный рак характеризуются инфиль­трирующим ростом, отличаются чрезвычайной плотностью, очень рано прорастают капсулу.

Клеточная структура рака простаты пестрая. Зачастую в одной и той же опухоли встречаются элементы железистого и плоско­клеточного рака.

Метастазирование

Метастазирование рака простаты — бурное, раннее и независя­щее от величины опухоли. Нередко наблюдаются при небольшой первичной опухоли обширные или отдаленные метастазы, и нао­борот, встречаются больные с большой первичной опухолью и отсутствием метастазов.

Основные пути метастазирования — прорастание в соседние органы и лимфогематогенное распространение опухоли.

Метастазы рака простаты путем прорастания опухоли наиболее часто распространяются на семенные пузырьки, мочевой пузырь и прямую кишку.

При лимфагематогенном метастазировании в первую очередь поражаются подвздошные и парааортальные лимфатические узлы, а также ткани по ходу передних и боковых сосудов. Нередко опухоль распространяется вдоль позвоночника в виде инфильт­рата. Паховые лимфатические узлы вовлекаются в процесс поздно.

Отдаленные метастазы наиболее часто поражают поясничные позвонки, кости таза и бедер. Указанные костные метастазы обус­ловлены интимной связью перипростатического лимфатического и венозного сплетений с лимфатической и венозной сетью костей таза и позвоночника.

По характеру метастазов рака простаты в кости различают остеолитические, остеобластические и смешанные. Отмечено, что остеолитические ме­тастазы наблюдаются преимущественно при аденокарциноме, а остеобластические — при твердых формах рака.

Чаще всего поражаются из паренхиматозных органов мета­статическим процессом легкие, печень и надпочечники.

Саркома предстательной железы отличается чрезвычайной гистологической пестротой. В простате наблюдались все существующие разновид­ности сарком, но чаще всего встречается круглоклеточная и вере­теноклеточная саркома. Консистенция опухоли бывает умеренно плотная, но никогда не достигает такой плотности, как при раке. Иногда наблюдаются очаги флюктуации, трудно отличимые от абсцесса. Рост быстрый, метастазирование ранее и мало чем отли­чающееся от рака.

Симптомы

Клинические признаки рака простаты в начальном периоде весьма невыраженные. При запущенных стадиях появляются признаки, на которые следует фиксировать внимание врачей и больных.

Основными симптомами рака предстательной железы являются расстройства мочеиспускания, гематурия, боли и нарушение функ­ции кишечника.

Расстройство мочеиспускания наблюдается при раке простаты в 60—90% и мало чем отличается от дизурических явле­ний, имеющих место при аденоме простаты. Нарушение акта мо­чевыделения начинается с появления учащенных позывов по но­чам, а затем и днем, после чего наступает затрудненное мочевыде­ление с ослаблением силы и истончением струи. В последнем случае иногда наступает острая задержка мочи. Часто больных беспокоит переполнение мочевого пузыря с явлениями недержа­ния мочи. Последнее бывает зачастую связано с опухолевой инфильтрацией сфинктера мочевого пузыря, который в ре­зультате резкого уплотнения утрачивает сократительную спо­собность и зияет.

Конечно, при самых начальных формах рака предстательной железы рас­стройства мочевыделения не наблюдаются. Больше того, в некото­рых случаях даже в далеко зашедшем периоде болезни наруше­ний выделения мочи не имеется. Мы наблюдали ряд таких боль­ных и убедились в том, что расстройства мочевыделения не на­ступают при поверхностной локализации опухоли в наружно-боковых отделах, а также при периферическом (экзофитном) росте опухоли при любом ее расположении. В то же время срединная (центральная) локализация опухоли, а также любое другое ее расположение при центральном (эндофитном) направ­лении роста всегда вызывает расстройство мочевыделения, причем данный симптом у этих больных в большинстве случаев является ранним и ведущим.

Гематурия при раке предстательной железы встречается в 30 — 46%. Характер ее, ин­тенсивность и длительность колеблются в больших пределах. Ге­матурия всегда зависит от прорастания или резкого застоя и пере­полнения кровью сосудов в результате сдавления опухолью. В зависимости от того, какая часть мочевыводящих путей поражена опухолевым процессом, различают инициальную гематурию (при прорастании задней уретры), терминальную (при нарушении це­лости пузыря), тотальную (при вовлечении в процесс треугольни­ка Льетода). По интенсивности кровотечения гематурия может быть обильной (макроскопической) и незаметной на глаз (микро­скопической). Некоторые авторы связывают интенсивность и длительность гематурии с гистологи­ческой структурой опухоли. Плотные раки (скирр, солидный рак) сопровождаются длительной микроскопической гематурией, мяг­кие раки (аденокарцинома) обусловливают профузные, внезапно появляющиеся и прекращающиеся кровотечения. Общим для всех проявлений гематурии при злокачественных новообразованиях простаты являются внезапность и относительная бессимптомность.

Боли наблюдаются в 30 — 40% и появляются вначале при моче­испускании и дефекации. Боли имеют характер тупых, ноющих и сверлящих, по поводу чего больные подчас длительно лечатся под разными диагнозами, поскольку боли иррадиируют в промеж­ность, прямую кишку, крестец, пах, яички, лобковую область и нижние конечности. Неприятные, тупые, зачастую ноющию боли в уретре с иррадиацией в прямую кишку, не связанные с наличием воспалительных изменений, должны наводить на мысль об опухоли простаты.

Нарушение функции кишечника в виде затруднения и болез­ненности при дефекации, а также обильные выделения слизи с наличием тенезмов и зуда в прямой кишке при раке простаты за­висят от механического сдавления и сопутствующих опухолевому процессу воспалительных изменений. Данный симптом встречает­ся реже, чем расстройство мочевыделения и связан преимущест­венно с экзофитным ростом опухоли.

К перечисленным выше симптомам рака предстательной железы следует добавить, что общее состояние больного ухудшается уже в начальном периоде бо­лезни. Появляются общая слабость, быстрая утомляемость, поте­ря веса, зачастую наблюдается повышение температуры. Эти яв­ления обусловлены как самой опухолью, так и вторичными воспалительными изменениями, обусловленными наличием ново­образования.

Распознавание рака предстательной железы в ранних стадиях связано с большими трудностями. Основой для правильного и своевременного диагноза является тщательный анамнез и неодно­кратно объективное исследование органа.

Наиболее важным в диагностическом отношении является паль­цевое исследование простаты. При этом следует обращать вни­мание на форму, размеры, характер поверхности и консистенцию железы. Нормальная железа взрослого человека имеет форму каштана, ее размеры в длину 3 — 4 см, а в ширину — около 4,5 см, поверхность гладкая, консистенция эластичная.

При начальных формах рака предстательной железы определяется небольшой учас­ток безболезненного уплотнения, который быстро увеличивается и приобретает большую плотность. Поверхность железы изменя­ется, образуются узлы, опухоль приобретает неправильную фор­му с фестончатыми краями, к этому присоединяется болезнен­ность при пальпации и боли спонтанного характера параллельно с расстройством мочевыделения.

При дальнейшем развитии особенно инфильтративных форм опухоли наблюдается увеличение всей железы, которая приобре­тает хрящевидную плотность и бугристую поверхность. Консис­тенция опухоли не всегда имеет каменистую поверхность. При аденокарциномах и особенно саркомах зачастую наблюдается умеренно плотная консистенция, мало чем отличающаяся от кон­систенции аденом простаты. В некоторых случаях определяются участки размягчения и флюктуации.

При цистоскопическом исследовании пузыря, если опухоль имеет эндофитный рост, удается обнаружить определенные изме­нения слизистой оболочки пузыря в виде буллезного отека или деформации пузыря за счет выпячивания опухоли. Однако прак­тическое значение этих изменений невелико, если учесть, что по­добные явления наблюдаются при выраженных формах рака.

Если опухоль простаты вызывает деформацию мочевого пузы­ря, определенные данные дает цистография.

В отличие от аденомы простаты картина крови при раке этого органа характеризуется полным отсутствием эозинофилов с одно­временным увеличением числа нейтрофилов.

Исследование крови на кислую фосфатазу имеет определен ное диагностическое значение лишь при диссеминирующем раке простаты с поражением костей. Тем не менее установлено, что уровень кислой фосфатазы имеет определенное значение как объективный тест при лечении больных раком простаты гормо­нальными препаратами.

Во всех случаях завершающим моментом обоснования диагноза злокачественного новообразования предстательной железы явля­ется гистологическое исследование. С этой целью применяется цитологическое исследование простатического сока, с помощью ко­торого в 10 —12% случаев удается объективно подтвердить нали­чие рака простаты. Отрицательный анализ данного исследования диагностического значения не имеет. Более достоверные данные дает биопсия простаты. Для этой цели предложен ряд конструк­ций троакаров, рекомендуется биопсия оперативным путем через промежностный доступ. Однако наиболее простой, безопасной и достоверной оказалась ректальная аспирационная биопсия с по­мощью длинной иглы и шприца.

Дифференцировать рак простаты чаще всего приходится с аденомой, хроническим простатитом, камнями простаты, тубер­кулезным в сифилитическим процессами, а также с опухолями прямой кишки и мочевого пузыря.

Различают четыре клинические стадии рака предстательной железы.

Первая стадия — единичные опухолевые узлы в простате без прорастания ее капсулы и без метастазов.

Вторая стадия рака предстательной железы — опухоль захватывает значительную часть простаты, но без перехода на соседние ткани, имеются единичные метастазы в лимфоузлах.

Третья стадия рака предстательной железы — опухоль поражает всю предстательную же­лезу, прорастает ее капсулу. Выраженные метастазы поражают также регионарные лимфоузлы.

Четвертая стадия рака предстательной железы — опухоль врастает в окружающие ткани и органы. Имеются множественные метастазы.

Саркома предстательной железы бывает реже, чем рак. Основные клинические симптомы — учащенное и болез­ненное мочеиспускание. Позже появляются боли, задержка мочи и дефекации.

У детей и молодых мужчин обычно при пальцевом исследовании определяется большая шарообразная опухоль, эластической, а в некоторых случаях мягкой консистенции. У пожилых людей и стариков консистенция саркомы может быть плотной, бугристой, трудно отличимой от рака. При цистоскопии определяется буг­ристость вокруг внутреннего сфинктера уретры и уменьшение емкости мочевого пузыря.

Лечение

До недавного времени основным методом лечения рака предстательной железы была операция — экстирпация железы вместе с семенными пузырьками и задней уретрой. Однако в силу интим­ной анатомической и лимфогематогенной связи с прилежащими органами и тканями эта травматическая операция, не удовлетворяя требованиям радикализма, приводила к большой непосредственной смертности (15 — 20%) и малоутешительным отдаленным результа­там (двухлетняя переживаемость достигла всего лишь 15 — 29%).

Для лечения больных раком простаты приме­няются эстрогенные препараты в сочетании с орхидэктомией. Данный метод лечения очень быстро нашел широкое распростра­нение и обеспечивает лучшие результаты, чем все ранее существо­вавшие способы терапии больных раком простаты. Установлено, что трехлетняя переживаемость больных после гормонотерапии достигает 60,4%, а пятилетняя — 26%. Вместе с тем с течением времени обнаружились слабые стороны гормонотерапии. Одним из важнейших ее недостатков является первичная эстрогеноустойчивость, которая достигает 30%. В случаях достижения хоро­шего лечебного эффекта, через определенный период времени (3-5 лет) возникают рецидивы, не поддающиеся лечению гормо­нальными препаратами (вторичная эстрогеноустойчивость).

Устранение эстрогеноустойчивости является основной проб­лемой современного лечения рака предстательной железы. Механизм эстрогеноустойчивости так же, как и механизм действия гормо­нальных препаратов, еще окончательно до сих пор не выяснен.

Некоторые авторы причиной вторичной эстрогеноустойчивости считают усиленную продукцию надпочечниками андрогенов, способных нейтрализовать действие эстрогенных препаратов. Другие связывают вторичную эстрогеноустойчивость с изменением свойств опухоли, которая приобретает биологическую устойчивость к эстрогенным препаратам. Какая точка зрения более правильна, сказать трудно. По-видимому, оба указанные пути играют определенную роль.

В настоящее время лечение больных раком простаты проводит­ся комплексно с широким использованием гормонотерапии в со­четании с орхидэктомией и применением оперативного удаления простаты, лучевой терапии и средств общего воздействия на ор­ганизм.

При первой стадии рака предстательной железы применяется промежностная простатэктомия — удаление простаты с капсулой, простатическим отделом уретры и семенными пузырьками, с одновременной гормо­нотерапией и орхидэктомией.

Гормонотерапия рака предстательной железы состоит в применении внутримышечно диэтилстильбестрола по 30 — 40 мг ежедневно в течение 40 — 60 дней или синестрола по 40 — 60 мг в день в течение 40 — 60 дней. Затем, в за­висимости от состояния больного и течения процесса, курсы эстрогенотерапии повторяются меньшими дозами. Перерывы между курсами лечения — от 10 дней до 2 месяцев. Большие перерывы делать нельзя. Гормонотерапия поддерживающими (уменьшен­ными по сравнению с первичными в 3 — 5 раз) дозами продолжается всю жизнь. Для более эффективного действия эстрогенных пре­паратов, особенно при рецидивах опухолей, оправдано примене­ние таблетированных кортикостероидных препаратов.

При второй стадии рака предстательной железы, если радикальное удаление опухоли невозможно, применяется гормонотерапия в таком же плане, как при первой стадии, в сочетании со средствами общего действия на организм (переливание крови, АЦС, бин-чага).

Больным 3 и 4 стадиями проводятся паллиативные опера­ции (цистостомия, нефростомия) в сочетании с гормонотерапией, применением лучевой энергии и средств общего воздействия.

Саркома простаты подлежит оперативному удалению в комбинации с использованием лучевой терапии.

Профилактика

Профилактика рака предстательной железы может быть успешной при комп­лексном использовании всех имеющихся в распоряжении врача средств.

С одной стороны, необходимо своевременно выявлять больных предраковыми процессами (аденома, хронический простатит) и проводить эффективное лечение, а с другой — необходимо обес­печить раннюю диагностику и комплексное лечение больных зло­качественными новообразованиями простаты.

Больные с расстройством мочевыделения, с жалобами на боли в промежности, прямой кишке, с нарушением дефекации, при наличии бессимптомной гематурии должны детально исследова­ться с целью исключения злокачественного новообразования простаты.