Опухоли почечной паренхимы составляют 2-3 процента всех новообразований. У детей этот процент несколько выше. Мужчины болеют примерно в 2 раза чаще, чем женщины, преимущественно в возрасте 40-60 лет.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Опухоли почки, как и многих других органов — полиэтиологические заболевания. В их возникновении и развитии определенное значение имеют травмы, хронические воспалительные процессы, влияние химических веществ на почечную ткань (некоторые углеводороды, нитрозоамины, ароматические амины), лучевые воздействия, а также дезонтогенетические процессы (опухоли могут развиваться из отщепившихся зародышевых зачатков). В последние годы развитие иммунологии позволило связать возникновение опухолей почки, как и других органов, с определенными генами HLA-системы (главного комплекса гистосовместимости).
Доброкачественные новообразования почек (почечной паренхимы) встречаются редко (в 6 процентах случаев), обычно ничем себя не проявляют и самостоятельного клинического значения не имеют.
Наиболее часто встречается злокачественная опухоль почечной паренхимы — аденокарцинома (рак), которую раньше называли гипернефромой, а затем гипернефроидным раком. Далее речь будет идти об этой опухоли почки
Опухоль располагается чаще в верхнем полюсе почки, обычно инкапсулирована, на разрезе имеет пестрый вид.
Быстро растет и порастает лоханку, вены, дает метастазы в легкие и в лимфатические узлы.
Гистологически состоит из крупных клеток со светлой цитоплазмой, содержащей липиды и гликоген. Строма выражена слабо,
Симптомы аденокарциномы почки делят на местные и общие. Среди первых наиболее частой является классическая триада: гематурия, боль, пощупываемая опухоль. Часто первым и единственным признаком опухоли ночки является гематурия. Промежутки между первой и последующей гематурией бывают различными — от нескольких дней до нескольких лет. Поэтому чрезвычайно важное значение приобретает цистоскопия в момент гематурии с целью установить источник кровотечения. Интенсивная гематурия при опухоли бывает со сгустками червеобразной формы (если кровь свернулась в мочеточнике) или бесформенными (если они образовались в мочевом пузыре). Сгусток крови может обтурировать мочеточник и вызвать развитие почечной колики, что помогает установить сторону поражения. Острая боль, возникающая вслед за гематурией, весьма характерна для опухоли почки. Боль как самостоятельный симптом опухоли почки наблюдается чаще всего в далеко зашедших стадиях болезни, когда в бластоматозный процесс вовлекаются окружающие ткани и нервы, Боль носит ноющий характер с иррадиацией по ходу пораженного нерва.
Большая пальпируемая опухоль обычно бывает поздним признаком заболевания. Сама опухоль плотная и бугристая, прощупывается при поражении нижнего сегмента ночки, а при опухоли верхнего ее сегмента пальпируется неизмененный нижний полюс почки вследствие смещения ее книзу.
При перкуссии над опухолью, расположенной в забрюшинном пространстве, определяется тимпанит в отличие от опухоли брюшной полости, дающей при перкуссии тупой звук.
Нередким, но поздним симптомом может быть варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика), развитие которого обусловлено сдавлением или прорастанием опухолью, либо опухолевый тромбоз почечной вены; сдавлением нижней полой вены или одной из вен яичников опухолью либо ее метастазами в заброшенные лимфатические узлы, а также смещением увеличенной почки, приводящим к перегибу почечной вены. Варикоцеле, обусловленное опухолью почки, в отличие от «идиопатического» возникает как слева, так и справа и не исчезает в горизонтальном положении тела.
Из общих симптомов злокачественной опухоли почки следует отметить похудание, плохой сон и аппетит, анемию, ускоренное СОЭ, длительную повышенную температуру тела, артериальную гипертонию и полицитемию. Повышение температуры тела наблюдается у 20-30 % больных раком почки и нередко имитирует картину инфекционного заболевания. Полицитемия связана с повышенной продукцией эритропоэтина тканью опухоли почки, а артериальная гипертония обусловлена ишемией почечной ткани вследствие давления опухоли.
ДИАГНОЗ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Диагностика основывается на симптоматике, данных исследования крови (анемия, увеличение СОЭ, гииопротеинемия, повышение уровня щелочной фосфотазы), мочи (эритроцитурия, протеинурия), радиоизотонных, рентгенологических и ультразвукового методов исследования. Важное значение в диагностике и дифференциальной диагностике имеет биопсия почки. Лимфоадепоапгиография при опухоли почки позволяет выявить метастазы в забрюшинные лимфатические узлы.
Для выявления отдаленных метастазов в обязательном порядке предпринимают рентгенографию легких, грудной клетки, черепа, позвоночника, таза.
Дифференциальную диагностику проводят с солидарной кистой почки и туберкулезом почки, с гидронефрозом, пионефрозом, поликостозом почек, мочекаменной болезнью, карбункулом почки и периренальной липомой.
Опухоль быстро растет и прорастает почечную лоханку, вены, иногда достигает огромных размеров, дает метастазы.
Течение аденокарциномы почки подразделяется на 4 стадии но системе TNM:
Т1 — опухоль в пределах почечной капсулы;
Т2 — опухоль прорастает фиброзную капсулу почки;
Т3 — вовлечение в опухолевый процесс сосудистой почки или околопочечной жировой капсулы;
Т4 — прорастание опухоли в соседние органы;
Nx — определить состояние регионарных лимфатических узлов до операции невозможно;
Nt — метастазы в регионарных лимфатических узлах определяются рентгенологическими или радиоизотонными методами исследования;
М0 — отдаленные метастазы не определяются;
М1- одиночный отдаленный метастаз;
М2 — множественные отдаленные метастазы,
Метастазы наблюдаются в среднем у 50 % больных, а прорастание опухоли в почечную вену — у 15 % больных. Адепокарцинома почки дает метастазы в следующие органы: легкие, региональные лимфатические узлы, костный скелет, печень, во вторую почку и надпочечники. Нередко метастаз рака почки проявляется клиническими симптомами раньше первичного очага поражения. Вместе с тем метастазы могут появиться поздно — через 10, 15 и даже 20 лет после удаления пораженной раком почки.
Прогноз зависит от стадии заболевания и возможности проведения радикального лечения. Плохими прогностическими признаками считают некоторые клинические симптомы: лихорадку, варикоцеле, а также молодой возраст больных.
Основной метод лечения адеиокарциномы почки — пефрэктомия (удаление почки). При двустороннем новообразовании, опухоли единственной почки показана резекция. Противопоказания к операции: тяжелая степень раковой кахексии, множественные метастазы в различные органы, тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность.
Лучевая терапия малоэффективна. Она может быть рекомендована лишь после нерадикально выполненной операции и при явно неоперабельной опухоли или ее метастазах (для уменьшения болей). Химиотерапия также малоэффективна.
У взрослых составляют 2-3% всех новообразований. У детей этот процент значительно выше (см. Вильмса опухоль). Мужчины заболевают примерно в 2 раза чаще, чем женщины, преимущественно в возрасте 40-60 лет.
Классификация. Опухоли почечной паренхимы делятся на следующие группы. 1. Доброкачественные опухоли: аденома, липома, фиброма, лейомиома, ангиома и гемангиома, лимфангиома, хондрома, остеома, миксома, дермоиды. 2. Злокачественные опухоли: аденокарцинома, саркома, смешанная опухоль. 3. Вторичная (метастатическая) опухоль почки.
Статистические данные. В последнюю четверть XX века опухоли почек встречаются чаще, что следует объяснить значительным улучшением диагностики, причем в более ранних стадиях заболевания. Доброкачественные новообразования наблюдаются редко, составляя лишь 6% опухолей почечной паренхимы. Они, как правило, ничем не проявляются, не распознаются и самостоятельного клинического значения не имеют. Поэтому далее речь будет идти главным образом о наиболее частой злокачественной опухоли паренхимы почки — аденокарциноме.
Течение рака паренхимы почки (аденокарцинома) подразделяется на четыре стадии по системе TNM, рекомендованной Международным противораковым союзом. T1 -опухоль в пределах почечной капсулы; Т2 -опухоль прорастает фиброзную капсулу почки; Т3 — вовлечение сосудистой ножки почки или околопочечной жировой капсулы; Т4 — прорастание опухоли в соседние органы (брюшина, кишечник, печень, плевра); Nx -оценить состояние регионарных лимфатических узлов до операции невозможно; по получении гистологических данных вносится дополнение: Nx- или Nx+; Nx — метастазы в регионарных лимфатических узлах определяются рентгенологическими или радиоизотопными методами исследования; М0 — отдаленные метастазы не определяются; М1 — одиночный отдаленный метастаз; М2 — множественные отдаленные метастазы. Метастазы наблюдаются в среднем у 50%, а прорастание опухоли в почечную вену — у 15% больных раком почки. Рак почки дает метастазы в следующие органы: легкие (54%), регионарные парааортальные и паракавальные лимфатические узлы (46%), костный скелет (32%), печень (36%), контралатеральную почку (20%), надпочечники (16%). Сравнительно нередко метастаз рака почки проявляется клиническими признаками до обнаружения первичного опухолевого очага. Вместе с тем метастазы могут появиться и поздно — через 10, 15 и даже 20 лет после удаления почки, пораженной раком. Другой особенностью аденокарциномы почки является склонность ее метастазов в легкие к регрессии после удаления первичного очага. Опухоль поражает любые части почки, достигая иногда огромных размеров. Для рака почки весьма характерно прорастание опухоли в почечную и нижнюю полую вену. Главными источниками метастатической опухоли почки являются опухоли надпочечника (33%), легких (18%), щитовидной железы (15%) и почки на противоположной стороне (12%).
Симптоматика. Симптомы аденокарциномы почки делят на местные и общие. Среди первых наиболее частой является классическая триада: гематурия, боль, прощупываемая опухоль. Тотальная безболевая гематурия часто бывает первым и единственным признаком опухоли почки. Промежутки между первой и последующей гематурией бывают различными — от нескольких дней до нескольких лет. Поэтому чрезвычайно важное значение приобретает цистоскопия в момент гематурии с целью установить источник кровотечения. Интенсивная гематурия при опухоли почки бывает со сгустками червеобразной формы (если кровь свернулась в мочеточнике) или бесформенными (если они образовались в мочевом пузыре). Сгусток крови может обтурировать мочеточник и вызвать почечную колику, что помогает установить сторону поражения. Острая боль, возникшая вслед за гематурией, — весьма характерный признак опухоли почки. Боль как самостоятельный симптом опухоли почки наблюдается чаще всего в далеко зашедших стадиях болезни, когда в бластоматозный процесс вовлекаются окружающие ткани и нервы. Боль носит ноющий характер с иррадиацией по ходу пораженного нерва.
Из общих симптомов злокачественной опухоли почки следует отметить похудание, плохой сон и аппетит, анемию, увеличенную СОЭ, длительное повышение температуры тела с неправильного типа кривой, полицитемию, артериальную гипертонию. Гиперпирексия наблюдается у 20-30% больных раком почки и нередко имитирует картину инфекционного заболевания. Полицитемия связана с повышенной продукцией эритропоэтина тканью опухоли почки, а артериальная гипертония обусловливается ишемией почечной ткани вследствие давления опухоли и артериовенозного шунтирования в ткани опухоли.
Диагностика основывается на симптоматике, данных исследования крови (анемия, увеличение СОЭ, гипопротеинемия, повышение уровня щелочной фосфатазы), мочи (эритроцитурия, протеинурия), радиоизотопных и рентгенологических методов исследования. Обзорная урография выявляет увеличение тени и деформацию контуров почки. Эти признаки еще более четно выявляются при томографии и пневморетроперитонеуме. Экскреторная урография позволяет выявить дефект наполнения или оттеснение лоханки и чашечек, деформацию чашечно-лоханочной системы, отклонение верхнего отдела мочеточника к средней линии. Нефротомография обнаруживает усиленное насыщение рентгеноконтрастным веществом зоны опухоли в отличие от кисты, в зоне которой контрастность слабее. К ретроградной пиелографии прибегают редко, только в случаях резкого снижения функции почки, не позволяющего получить четкую картину на экскреторных урограммах. Ни экскреторную урографию, ни ретроградную пиелографию не следует предпринимать при гематурии или в первые дни после нее, так как сгустки крови в чашечках или лоханке могут симулировать опухолевый дефект наполнения. Весьма важно полипозиционное исследование (на спине, животе, в полубоковом положении), дополнительно выявляющее деформацию чашечек, не обнаруживаемую в обычном положении.
Лимфаденоангиография при опухоли почки способна выявить метастазы в забрюшинные лимфатические узлы, но интерпретация снимков затруднена тем, что воспалительно-дегенеративные изменения в узлах сходны с опухолевыми, отрицательные результаты лимфографии не исключают метастазов. При любом результате лимфографии показана ревизия забрюшинных лимфатических узлов одновременно с нефрэктомией. Для выявления отдаленных метастазов в обязательном порядке предпринимают рентгенографию легких, грудной клетки, черепа, позвоночника, таза. Важное значение в распознавании злокачественных опухолей почки в последние годы приобрели радиоизотопные методы исследования. На скано(сцинти)граммах опухоль проявляется дефектом накопления изотопа вплоть до полного отсутствия изображения почки. При непрямой радиоизотопной почечной ангиографии в зоне опухоли определяется повышенное накопление изотопа. При эхографии удается получить изображение опухоли почки, начиная от 2 см в диаметре. По отраженным эхо-сигналам метод позволяет дифференцировать плотное образование в почечной паренхиме от полости с жидким содержимым (солитарная киста, гидронефроз, пионефроз и др.). В современных условиях схема обследования больного с подозрением на опухоль почки должна быть следующей. Начинают с клинико-лабораторных методов, после чего проводят радиоизотопные и ультразвуковые исследования, позволяющие выявить очаговые изменения в паренхиме почки. Вопрос о природе этих изменений решается затем с помощью рентгенологических методов.
Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями: солитарная киста почки, туберкулез, гидронефроз, пионефроз, поликистоз почек, мочекаменная болезнь, карбункул почки, периренальная липома.
Лечение. Основным методом лечения рака почки является нефрэктомия. При двустороннем новообразовании, новообразовании подковообразной или единственной почки показана ее резекция. Единичные отдаленные метастазы и поражение регионарных лимфатических узлов, распознанные до операции, не должны служить противопоказанием к ней. Это прежде всего относится к метастазам в кости, легкие и печень, по поводу которых может быть проведено радикальное оперативное лечение. Противопоказания к операции: тяжелая степень раковой кахексии, множественные метастазы в различные органы у престарелых больных, далеко зашедшая сердечнососудистая недостаточность. В зависимости от вида и локализации опухоли используют различные доступы к почке (см. Нефрэктомия): ретроперитонеальный, трансперитонеальный и торакоабдоминальный. Чаще пользуются люмботомией по Федорову. В случае большой опухоли, исходящей из верхнего сегмента почки, хороший доступ к почке достигается разрезом по Нагаматцу (Nagamatsu) с сегментарной резекцией двух нижних ребер или торако-френолюмболапаротомией. Особенность нефрэктомии по поводу опухоли почки состоит в необходимости выполнения двух основных требований: лигирование сосудов почечной ножки до мобилизации всей почки и выделение почки вместе с жировой капсулой. Непременным условием радикальности операции следует считать удаление опухолевых тромбов из почечной и нижней полой вен и пораженных забрюшинных лимфатических узлов.
Лучевая терапия при опухолях почки у взрослых малоэффективна. Она может быть рекомендована лишь после нерадикально выполненной операции (оставление инфильтрированной жировой капсулы почки, пораженных метастазами опухоли лимфатических узлов, опухолевого тромба в почечной или нижней полой вене) и при явно неоперабельной опухоли или ее метастазах (для уменьшения болей). Химиотерапия также малоэффективна. В последние годы с некоторым успехом используют у иноперабельных больных препараты прогестерона (антагонисты эстрогенов). В нашей стране применяют оксипрогестерона капронат по 250-500 мг в сутки внутримышечно в течение 3 мес.
Прогноз зависит от стадии опухоли и радикальности оперативного лечения. Плохими прогностическими признаками считают некоторые клинические симптомы: лихорадку, варикоцеле, а также молодой возраст больных.
Эпидемиология. Опухоль паренхимы почки составляет около 3 % всех новообразований. Заболеваемость раком почки в среднем составляет 4 случая на 100 тыс. населения, а ее прирост происходит за счет асимптоматических новообразований, обнаруживаемых случайно при УЗИ и КТ. С помощью этих методов стало возможным выявление рака почки на ранних стадиях заболевания, а ультразвуковое сканирование является методом скрининга новообразовании данного органа. Мужчины болеют в 2 раза чаще, причем пик заболеваемости у них наблюдается в возрасте старше 50 лет, в то время как у женщин заболевание чаще возникает на 3-м и 4-м десятилетии жизни.
Классификация. Для стадирования рака почки применяется классификация TNM (2002)
Выделено несколько клинико-морфологических форм почечно-клеточного рака: светлоклеточный (наиболее частая форма почечноклеточного рака — около 60%), зернистоклеточный, саркомоподобный рак (веретеноклеточный и полиморфноклеточный варианты), железистый (обычная аденокарцинома). Не редко встречается сочетание гистологических вариантов (смешанноклеточный вариант).
Этиология и патогенез. По-прежнему остается неизвестной тиология почечных новообразований. Почечноклеточный рак развивается из эпителия проксимального извитого канальца нефрона. Реди факторов, способствующих появлению опухоли почки, отмечают курение, травму почки, контакт с нитрозосоединениями и циклическими углеводородами, асбестом, а также злоупотребление анальгетиками, регулярное использование гемодиализа у больных хронической почечной недостаточностью.
Возникновению опухоли почки способствуют фоновые заболевания, приводящие к нефросклерозу, наиболее частыми из которых являются гипертоническая болезнь, сахарный диабет, нефролитиаз, хронический пиелонефрит и др.
Исследования по генетике почечноклеточного рака установили транслокацию 3-й и 11-й хромосом. Доказано значение наследственных факторов при почечноклеточном раке, при этом имеется в виду наследование предрасположенности к возникновению опухоли, а не самого новообразования.
Симптоматика. Выявляемые в последнее время опухоли паренхимы почки у 35-70 % больных бессимптомны. Эти опухоли стали обнаруживать при профилактических ультразвуковых исследованиях с частотой 0,4-0,95 % обследованных. Симптомы рака почки чрезвычайно многообразны и разделяются на ренальные и экстраренальные. Ренальные симптомы включают классическую триаду: гематурия, боль и пальпируемое образование в подреберье. Эта триада не позволяет установить диагноз своевременно, так как она характерна для далеко зашедшего опухолегого процесса и наблюдается лишь у 8 % больных. Сочетание двух из этих симптомов, а именно боли и гематурии, встречается также при нефролитиазе. При этом дифференциально-диагностическим признаком является последовательность появления этих симптомов: при мочекаменной болезни сначала появляется почечная колика, и лишь после ее купирования или стихания определяется наличие крови в моче, а при опухоли почки колика возникает после тотальной безболевой макрогематурии вследствие обтурации мочеточника сгустком крови. Все же необходимо отметить, что боль при опухоли почки обычно имеет ноющий характер.
Эпизод тотальной безболевой макрогематурии может внезапно возникнуть среди полного здоровья и также неожиданно прекратиться. Причиной гематурии является разрыв варикозно расширенных вен форникальной зоны. Как уже отмечалось, в моче нередко появляются сгустки крови, которые являются слепком мочеточник и имеют червеобразную форму. При появлении крови в моче грубейшей ошибкой будет применение различных кровоостанавливающи средств. Необходимо проведение цистоскопии для определения и источника кровотечения. При цистоскопии можно выявить опухоль другие заболевания мочевого пузыря или поступление мочи, окрашенной кровью, из устья мочеточника, что направит диагностику в определенном направлении.
Несмотря на то что пальпируемое образование в подреберье зачастую трактуется как проявление запущенности, оно может явиться и первым симптомом заболевания. Далеко не всегда при пальпации живота и поясничной области можно определить признаки, характерные для опухоли почки: плотность, бугристость. Доступность пальпации неизмененной нижней половины почки может быть обусловлена смещением почки книзу в случае локализации новообразования в верхнем ее сегменте. При этом ошибкой будет отказ от поиска опухоли почки, связанный с тем, что врач на основании пальпации диагностирует нефроптоз.
Экстраренальные симптомы: гипертермия, артериальная гипертензия, ускорение СОЭ, анемия (токсическое угнетение красного ростка костного мозга), эритроцитоз (повышение выработки эритропоэтина), симптоматическое варикоцеле (опухолевый тромбоз почечной или нижней полой вены, сдавление яичковой вены опухолью или лимфатическими узлами), неметастатическое нарушение функции печени (синдром Штауффера), гиперкальциемия.
Появилось мнение, что рак почки небольшого размера метастазирует очень редко. Вместе с тем у 5 % больных первые проявления заболевания бывают обусловлены метастазами в отдаленных органах (кашель, кровохарканье при метастазах в легких; упорная головная боль при метастазах в головном мозге; часто рецидивирующие или постоянные радикулиты, межреберные невралгии при метастазах в костях и т. д.). Установить первоисточник опухоли в таких ситуациях бывает чрезвычайно трудно, тем более, что новообразование в почке может оказаться очень небольшого размера.
Диагноз опухоли почки основан на клинических признаках результатах лабораторных, рентгенологических, радиоизотопных, ультразвуковых исследований, а также данных гистологического исследования биоптатов опухолевого узла и метастазов.
Важное значение для установления правильного диагноза имеет тщательный опрос больного. При беседе с пациентами учитывают изменения массы тела, аппетита, эпизоды немотивированного повышения температуры тела. При опросе пациентов особое внимание уделяют динамике артериального давления и эпизодам макрогематурии. Физикальное обследование включает пальпацию почек в горизонтальном положении, на боку и стоя. Измерение артериального давления проводят по общепринятой методике в горизонтальном положении больного. В случае отклонения цифр артериального давления от физиологической нормы (110/70-140/90 мм рт. ст.) измерение производят в различных положениях тела (стоя, лежа, сидя), а также сразу после дозированной физической нагрузки и спустя 5, 10, 15 мин после нее. Особое внимание при обследовании пациента уделяют выявлению признаков хронической почечной недостаточности: сухости, бледности кожного покрова и слизистых оболочек, характерного запаха изо рта. Таким образом, несмотря на широкое внедрение высокотехнологичных средств диагностики, детальное физикальное обследование пациентов не потеряло своей значимости. Лабораторные методы исследования позволяют выявить экстраренальные симптомы, перечисленные выше (ускорение СОЭ, анемия, гиперурикемия и др.).
Наиболее информативными методами диагностики считают УЗИ, КТ, МРТ. Типичный рак почки при УЗИ представлен эхоплотным образованием, при КТ с контрастированием с меньшим усилением плотности, чем норамальная радом расположенная почечная паренхима. При МРТ новообразование почки также менее интенсивно накапливает парамагнитное вещество, чем нормальная почечная паренхима. Чувствительность УЗИ в диагностике объемных образований почки составляет 97 %, томографии — до 100 %.
Целесообразно начинать обследование больных с подозрением на опухоль почки с УЗИ. К признакам опухоли относят неровность контуров образования и почки, различие эхоструктуры образования и нормальной почечной ткани, отсутствие усиления эхосигналоз по дистальной границе образования, деформацию чашечно-лоханочной системы. При центральном расположении опухоль оттесняет и деформирует лоханку и чашечки, паренхима почки уплотняется. При периферическом расположении опухоли выявляют нормальную лоханку и чашечки, дефект в корковом слое.
Магнитно-резонансная томография применяется после проведения УЗИ как альтернатива КТ, если речь идет о преимущественно жидкостном характере новообразования. В настоящее время МРТ — метод выбора при внутрикавальной опухолевой инвазии для определения границ тромба. Магнитно-резонансная томография незаменима у больных с опухолью почки при хронической почечной недостаточности, а также непереносимости йодсодержаших рентгеноконтрастных препаратов.
Отдаленные метастазы чаще всего локализуются в легких, костях, печени, головном мозге. Для их обнаружения предложены различные методы, однако ни один из них не позволяет полностью исключить наличие бессимптомных отдаленных метастазов. Об этом свидетельствуют многочисленные факты появления метастазов рака почки спустя очень большой срок после нефрэктомии. Во многих исследованиях на момент установления диагноза рака почки у 23-40 % больных уже имелись отдаленные метастазы. С учетом наибольшей частоты метастазов рака почки в легких и костях перед операцией необходимо проводить рентгенографию легких, черепа, позвоночника, таза, метафизов трубчатых костей. Для исключения костных метастазов широко применяют изотопную сцинтиграфию, а для исключения метастазов в лимфатических узлах средостения, печени, головном мозге, легких — КТ и МРТ.
Таким образом, УЗИ, КТ и МРТ позволяют выявить объемные образования почки более чем у 95 % больных, установить природу заболевания почти у 90 %, определить стадию рака у 80-85 %. Не все указанные методы должны использоваться у каждого больного раком почки. Если при УЗИ имеется типичное плотное образование в почке, следующим этапом должна стать КТ, дающая информацию, необходимую для проведения операции. Если после УЗИ и КТ возникают сомнения в плотном или жидкостном характере новообразования, целесообразна его пункция с возможной кистографией и биопсией.
Дифференциальная диагностика при опухоли почки должна проводиться с солитарной кистой, поликистозом, гидронефрозом, нефроптозом, карбункулом почки, пионефрозом, опухолью забрюшинного пространства и другими заболеваниями, при которых почка увеличивается и меняет свою конфигурацию. Проведение дифференциальной диагностики почечно-клеточного рака в некоторых ситуациях является крайне трудной.
Лечение. Операция остается единственным методом, позволяющим рассчитывать на излечение или продление жизни при раке почки.
Выделены абсолютные, относительные и избирательные (элективные) показания к органосохраняющей операции.