Почти все раки молочной железы возникают из клеток железистого эпителия, выстилающего альвеолярные и дольковые молочные протоки, и поэтому представляют собой типичные аденокарциномы. Правда, при скрининге особенно часто обнаруживаются настоящие внутрипротоковые карциномы in situ (DCIS). Большинство первичных раков к моменту постановки диагноза инвазируют строму железы (инвазивная карцинома).
Подавляющее большинство опухолей представляют собой плотные новообразования, расположенные внутри железы, иногда к моменту постановки диагноза наблюдаются изъязвления кожного покрова, и опухоль приобретает инфильтрирующий характер. При небольшом поражении кожных покровов наблюдается морщинистость или втяжение кожи, при инфильтрации кожи опухолью происходит обструкция локальных лимфатических протоков и развивается симптом апельсиновой корки.
Опухоли крайне полиморфны, и их классификация основана на данных микроскопических исследований. В последнее время широко используются гистохимические красители. Стадия развития опухоли, и особенно степень ее дифференцировки, имеет большое прогностическое значение.
Места локального и отдаленного распространения опухоли молочной железы
Локальное распространение опухоли происходит вглубь, на грудную стенку и связанные с ней структуры (ребра, плевру и плечевое сплетение), или кнаружи, на кожу. По лимфатической системе опухоль распространяется на подмышечные и надключичные лимфоузлы, а также на внутриорганную лимфатическую сеть или контрлатерально. Метастазы гематогенного происхождения в основном возникают в костях (особенно в осевом скелете), печени, легких, коже и в органах центральной нервной системы (головной и спинной мозг). Часто они обнаруживаются в области брюшины и таза, включая яичники и надпочечники.
Нередко отмечается необычное распространение опухоли, например обширное метастазирование костей без признаков поражения мягких тканей. У некоторых пациенток наблюдается агресссивный местный рецидив опухоли, так называемый рак en cuirasse (склеро-дермоподобная форма), который не сопровождается образованием отдаленных метастазов. Опухоль в виде обширной язвы поражает большую часть грудной стенки. Причины такой агрессивности опухоли неясны, однако она не связана с гистологической ее характеристикой и со стадией развития.
Гематогенное рапространение опухоли играет критическую роль, поскольку пациентки умирают от отдаленных метастазов, а не от ее локального роста. Вероятность метастазирования в подмышечные лимфатические узлы хорошо коррелируется с размером первичной опухоли. Выявлена взаимосвязь между количеством пораженных лимфатических узлов и выживаемостью. Поражение внутренних лимфатических узлов является ранним и важным признаком существования опухоли, расположенной в центральной зоне молочной железы.
Для этих опухолей особенно характерна высокая опасность рецидивирования, и смертность от них выше, чем от опухолей, расположенных в других участках молочной железы. Особенно неблагоприятным клиническим признаком является поражение подключичных лимфатических узлов. Согласно последним данным, большое прогностическое значение имеет факт обнаружения опухолевых клеток в костном мозге. По-видимому, эти клетки распространяются гематогенным путем, и их количество, циркулирующее в кровотоке, может быть независимым прогностическим фактором, даже при оценке общей выживаемости больных.
Результаты скрининговых исследований помогают понять природу возникновения и развития опухолей молочной железы. Можно утверждать, что в данном случае рак представляет собой прогрессирующее заболевание. Поэтому время постановки диагноза является чрезвычайно важным фактором, от которого зависит результат лечения, и для небольших опухолей достаточно эффективными могут оказаться методы локального лечения. Оценка степени индивидуального риска также стала более точной.
Рак молочной железы — злокачественное новообразование, развивающееся из клеток эпителия протоков и/или долек паренхимы железы.
Эпид-я. РМЖ на 1 месте в структуре онкологической заболеваемости женщин. На 2 месте в мире. На 5 месте в Бел. Самые высокие показатели — в США.Самую низкую заболеваемость регистрируютв странах Африки.Заболеваемость РМЖ увеличивается с возрастом,начиная с 40 и достигая пика в 60-65 лет. Для женщин 70 лет ежегодный риск заболевания РМЖ в 3 раза выше, чем для женщин в возрасте 40 лет, а ежегодный риск смерти от РМЖ в 5 раз выше, чем для женщин 40 лет.
Этиол-я. Доказана наследственнаяая предрасположенность к РМЖ. Исходя из этого, выделяют:
• спорадический рак (около 68%); нет случаев рака молочной железы у обоих родителей в 2 поколениях;
• семейный РМЖ (около 23%).Случаи РМЖ у одного или нескольких кровных родственников;
• генетическое предрасположение к раку в результате наличия мутаций генов BRCA1/BRCA2 (около 9%). Отмечают случаи РМЖ у кровных родственников, а также ассоциированный рак (первичная множественность — поражение яичников, толстой кишки).
Группы риска по раку молочной железы зависят от следующих этиологических факторов:
1. Гормональные факторы:
а) эндогенные — гиперэстрогенемия в результате:
— особенностей менструального цикла (раннее менархе до 12 лет; поздняя менопауза после 55 лет)
— детородной функции (нерожавшие, 1-ые роды после 30 лет; аборты до 18 лет и после 30 лет)
— особенностей лактации (гипо- и агалактия)
— особенностей половой жизни (ее отсутствие, позднее начало, фригидность, механические способы контрацепции)
— заместительная терапия гормонами в пред- и постменопаузе сроком более 5 лет.
— длительный прием комбинированных оральных контрацептивов: более 4 лет до первых родов, более 15 лет в любом возрасте.
2. Факторы образа жизни и окружающей среды
— географическое расположение и питание (высококалорийная диета, избыточное потребление животных жиров, малая физическая активность)
— злоупотребление алкоголя (увеличивают риск на 30%)
— курение (до 16 лет – увеличивает риск в 2 раза)
— радиация (облучение) и травмы молочных желез
3. эндокринно-метаболические нарушения: ожирение, атеросклероз, заболевания надпочечников и щитовидной железы
4. индивидуальный анамнез:
— возраст старше 40 лет
— ранее перенесенный рак молочной железы или рак яичников
5. Предшествующие заболевания молочных желез
— атипическая гиперплазия молочных желез
6. Семейный анамнез: генетические факторы:
— наличие у ближайших родственников рака молочной железы, рака яичника, колоректального рака
— связь с наследственными синдромами (Cowden, BLOOM)
— мутации генов BRCA-1; BRCA-2
Патогенез. Вследствие воздействия факторов – активация пролиферативных процессов, акт-я продукции ФСГ- увелич. фолликула – увелич. эстрогены – пролиферация слизистой матки, эпителия протоков железы.
Факторы защиты: ранняя беременность, первый ребёнок мальчик, долг. вскармливание.
Клинические проявления РМЖ.
1) безболезненное плотное образование различных размеров, округлой или неправильной формы, с бугристой поверхностью, незначительным ограничением подвижности (если не прорастает в грудную стенку). Молочная железа часто деформирована (увеличена или уменьшена, имеет локальное выбухание, срезанный контур).
б) симптом площадки – при приеме, аналогичном предыдущему, появляется уплощенный участок фиксированной кожи
в) симптом втяжения (умбиликации) – при приеме, аналогичном предыдущему, появляется легкое втяжение
г) симптом лимонной корки – лимфатический отёк кожи, виден визуально
д) утолщенная складка ареолы (симптом Краузе)
е) изменение цвета кожи над опухолью
ж) раковая язва – не глубокая, плотнее окружающих тканей, имеет подрытые, выступающие над поверхностью кожи края и неровное дно, покрытое грязноватым налетом
3) симптомы со стороны соска: изменения формы и положения соска, втяжения соска и ограничение его подвижности вплоть до полной фиксации (симптом Прибрама – смещение опухоли вместе с соском – результат прорастания опухолью выводных протоков железы), геморрагическое отделяемое из соска
4)Увеличение подмышечных лимфоузлов.
5) Изолированный отёк.
Вторичные симптомы: изьязвление кожи, кровотечения, присоединение вторичной инфекции, метастазы в кости (позвоночника, таза, бедро, рёбра), метастазы в печень, лёгкие, плевру.
Физикальное обследование: ассиметричность, увеличение в объёме, различные уровни сосков, выделения из сосков, изменения кожи, пальпация стоя и лёжа, симптомы см. выше.
Осмотр. Осмотр молочных желез следует проводить при достаточном освещении, на некотором расстоянии от пациентки, стоящей сначала с опущенными руками, а затем — с поднятыми кверху.
1) размеры (диаметр) — принято отмечать до 1 см, до 2 см, от 2 до 5 см, свыше 5 см; измерения обычно производят с помощью линейки или циркуля;
2) анатомическая форма — узловатая, местно-распространенная, или локально-инфильтративная, диффузно-инфильтративная (занимающая либо большую часть, либо всю молочную железу);
3) консистенция — плотная, плотноэластическая, бугристая;
4) локализация — центральная, наружные квадранты (верхний и нижний), внутренние квадранты (верхний и нижний).
При пальпации регионарных л. у. в подмышечной, подключичной и надключичной зонах важно установить:
а) отсутствие уплотненных и увеличенных л.у.;
б) наличие увеличенных или уплотненных л.у.;
в) расположение увеличенных л.у. в виде цепочки или конгломерата спаянных между собой узлов;
г) наличие или отсутствие отека верхней конечности.
Совокупность анамнестических сведений, данных осмотра и пальпации является условием определения клинической формы РМЖ: узловатой, местной инфильтративной, диффузной инфильтративной или осложненных (инфильтративно-отечной, инфильтративно-лимфангитической, язвенной).
Особый интерес представляет рак Педжета — своеобразная форма РМЖ, поражающая сосок и ареолу. По преобладанию тех или иных клинических симптомов при раке Педжета различают экземоподобную (узелковые, мокнущие высыпания на коже ареолы), псориазоподобную (наличие чешуек и бляшек в области соска и ареолы), язвенную (кратероподобная язва с плотными краями) и опухолевую (наличие опухолевидных образований в субареолярной зоне или в области соска) формы.