Более ста лет назад было показано, что удаление яичников, являющихся основным источником эстрогенов у женщин в пременопаузе, оказывает противоопухолевый эффект у больных с распространенным РМЖ.
Как остановить выработку гормонов?
Остановка функции яичников у женщины (хирургическая, лучевая, гормональная) приводит к снижению уровня эстрогенов крови с 1000-100 до 100-10 ммоль/л, т. е. в 10 раз. Остаточный уровень эстрогенов обеспечивается превращением андростендиона, вырабатываемого корой надпочечников, в эстрогены за счет реакции ароматизации, протекающей в жировой и некоторых других тканях.
В постменопаузе главным путем образования эстрогенов является ароматизация андрогенов, продуцируемых надпочечниками. Таким образом, блокада яичников не обеспечивает полной остановки образования этих гормонов, и требуется дополнительное воздействие, чтобы прервать стимуляцию опухоли.
Спросите вашего врача: Какое значение имеет определение рецепторов к эстрогенам и прогестерону в лечении рака молочной железы?
Определение рецепторов к эстрогену и прогестерону в опухоли молочной железы является на сегодняшний день стандартным мероприятием, позволяющим планировать объем лечение, определять в нем роль гормонотерапии, а также определять риск возникновения рецидива заболевания.
Определение рецепторов к эстрогенам и прогестерону проводится с помощью иммуногистохимического исследования. Материалом для исследования обычно являются блоки препарата (кусочек опухоли, специально обработанный и залитый в парафин). Исследование проводится в специальных лабораториях.
Значительный прогресс в лечении рака молочной железы внесли исследования по выявлению и количественному определению в опухолевых клетках стероидных рецепторов к эстрагену и прогестерону. Пациентки, опухоли которых содержали рецепторы к эстрогену и прогестерону, в 50-65% случаев оказались чувствительными к гормональной терапии. В то же время, если опухоль содержала один тип рецептора, чувствительность к гормональной терапии значительно снижалась. В случае если опухолевые клетки не содержали рецепторов, то эффективность гормонотерапии не превышала 10%.
В настоящее время общепринято, что если более 10% опухолевых клеток содержат рецепторы к эстрогену или прогестерону, то опухоль следует считать гормоночувствительной. В Израиле гормональные препараты применяются на различных этапах комбинированного и комплексного методов лечения операбельных форм рака молочной железы, а также в случаях генерализации опухолевого процесса.
Следует признать, что первичная опухоль молочной железы состоит из биологически различных популяций клеток. Они различаются по многим параметрам, в частности по скорости роста, кариотипу, наличию или отсутствию гормональных рецепторов, продукции опухоль-ассоциированных белков, иммуногенности, чувствительности к гормоно- и химиотерапии.
Эффективной последующей антиэстрогенной стратегией явилась блокада рецепторов этих гормонов. С этой целью были синтезированы селективные модуляторы рецепторов к эстрогенам (SERM) тамоксифен и торимефен. Назначение тамоксифена в течение пяти лет у пациенток с рецептор-позитивными опухолями в менопаузе позволило сократить частоту рецидивов и возникновения рака контралатеральной молочной железы на 50%, уменьшить смертность на 28%.
Помимо этих препаратов есть и новые, не упомянутые в статье, созданные по тому же принципу — блокировке рецепторов опухоли к гормонам женщины или же подавлению функции яичников. Спросите у нашего консультирующего врача о новых направлениях лечения гормоно-зависимых опухолей груди и какие успехт уже достигнуты в лечении не чувствительных к гормонам опухолей. Мы можем помочь вам — не тяните время, оно не ждет.
Знание статуса гормональных рецепторов вашей опухоли имеет важное значение. Только после определения этой характеристики рака молочной железы можно ставить вопрос: стоит ли назначать гормональную терапию или нет. Выяснить, какая у вас опухоль — гормонозависимая или нет — это первоочередная задача, которая ставится перед врачом-морфологом после выполненной биопсии или операции (мастэктомии или лампэктомии).
Гормональные рецепторы и тесты по определению гормон-рецепторного статуса
Без сомнения, все первичные опухоли после биопсии или операция должен проверяться на наличие рецепторов эстрогена и прогестерона. С этой целью врач-морфолог осматривает ткань опухоли под микроскопом, чтобы определить, сколько клеток содержат данные рецепторы. Примерно в 70% случаев злокачественные опухоли молочных железы является гормонозависимые (то есть на поверхности злокачественных клеток выявляются рецепторы к эстрогенам и прогестерону).
Более того, статус гормональных рецепторов важен не только при планировании лечения первичной опухоли. Повторное определение гормональных рецепторов также выполняться, если выявляются местный рецидив или метастазы. Связано это с тем, что со временем гормональный статус опухли может меняться.
Гормон выступает в качестве ключа, а рецептор — замка. Когда ключ открывает замок, клетка получает приказ о выполнении определенного действия. В случае эстрогена и прогестерона клеткам молочной железы через рецепторы передается приказ на рост и размножение.
Все клетки молочной железы содержат рецепторы. Однако их количество в злокачественных клеток намного превышает норму. Такой переизбыток рецепторов определяет так называемую гормоно-зависимость опухоли, то есть её драйверами роста являются гормоны эстрогена и прогестерона.
Чтобы остановить рост опухоли, необходимо прервать сигнал, передаваемый от гормона к рецептору, что достигается двумя способами:
- Снижением уровня гормонов в организме
- Блокировкой рецептора, то есть создаются условие, при котором гормон не может с ним связаться
В ходе опухолевой прогрессии рецепторы эстрогена могут появляться и исчезать, что не характерно для рецепторов прогестерона — если они отсутствуют, то и в дальнейшем никогда не будут выявляться.
Шкала оценки содержания рецепторов в баллах
Оценка производится от 0 баллов до 3 баллов. Этот показатель можно найти в патморфологическом заключение.
| Баллы | Что означает |
| Рецепторы не обнаружены | |
| 1+ | Выявлено небольшое количество рецептов |
| 2+ | Обнаружено умеренное количество рецепторов |
| 3+ | Рецепторов очень много |
Иногда вместо баллов указывается процент клеток, которые дали положительный результат на рецепторы. Если вы увидите число 0%, то это означает, что ни в одной клетке не было обнаружено рецепторов, а 100% — они присутствуют во всех клетках.
Ваш статус гормональных рецепторов — почему это важно
Кроме того, возможен случай, когда опухоль может содержать как гормональные рецепторы (гормонозависимая), так и быть HER2-положительной, что означает — эстроген, прогестерон и факторы роста могут стимулировать деление клеток. Это так называемый трижды позитивный рак груди.
Узнайте больше: Экзогенный и эндогенный эстроген при раке груди
Если ваша опухоль — ER + или PR +, то это означает, что гормоны стимулируют её рост, и тактика гормонального подавления (то есть гормональная терапия), вероятно, будет работать. Если опухоль отрицательная по гормональным рецепторам (ER- или PR-), то гормоны не оказывает никакого влияния на её клетки, соответственно, гормональная терапия не даст никакого эффекта. Чтобы определиться с оптимальным вариантом лечения, необходимо выяснить и другие параметры опухоли, например, статус по HER2 рецептору.
Если вы узнали, что ваша опухоль имеет отрицательный гормональный статус, то попросите доктора сообщить вам числовое измерение это показателя (в процентах или баллах). Даже если он невелик, гормонотерапия может быть эффективной.
Тактика дальнейшего лечения в зависимости от полученного результата
Если у вас опухоль ER + и / или PR +, то это означает, что вам показана гормонотерапия (эндокринотерапия). Выбор антигормонального препарата определяет ваш менопаузальный статус.
После наступления менопаузы ситуация другая, в организме женщины не так много эстрогенов, как было ранее. В постменопаузе он в основном синтезируются из андрогенов. Это превращение осуществляется с помощью фермента ароматазы. Для подавления этого фермента используются препараты, называемые ингибиторами ароматазы. Блокировка фермента приводит к тому, что в организме начинает вырабатываться мало эстрогенов, соответственно, стимуляция опухолевого роста снижается.
Врач может назначить следующие ингибиторы ароматазы:
- Фемара (Femara, летрозол)
- Аромазин (Aromasin, экземестан)
- Аримидекс (Arimidex, анастрозол)
Перечисленные препараты могут быть назначены и в пременопаузе, но только после подавления яичников. Для подавления яичников используется либо лекарственные средства, либо удаляют яичники (в последнее время этого применяется редко). После этого, тамоксифен отменяется и назначается один из ингибиторов ароматазы. Данная стратегия, как показывают последние исследования, имеет преимущество в плане выживаемости.
При ранних стадия рака груди (в случае ER + и постменопауза) совместно с ингибитором ароматазы может быть использован бисфосфонат. По-видимому, такой подход снижает риск рецидивов (особенно риск возникновения костных метастазов).
Применение гормональной терапии при ранних стадиях рака груди, когда у опухоли положительный статус гормональных рецепторов, снижает риск рецидива примерно вдвое.
Иногда можно использовать и другие антигормональные средства. Например, такой препарат как Фазлодекс (фулвестрант), который является селективным супрессором эстрогеновых рецепторов. Его можно использовать при лечении рака, который прогрессирует на фоне приема тамоксифена или ингибитора ароматазы. Помимо этого, существуют и другие виды гормональной терапии, применяемые при лечении 4 стади заболевания.
До последнего времени тамоксифен или ингибиторы ароматазы рекомендовали принимать на протяжении 5 лет. Тем не менее, появляется все больше данных, свидетельствующих о том, что для женщин с высоким риском рецидива более длительный прием этих препаратов может нести выгоду. Ввиду этого, важно акцентировать на этом внимание. Поэтому обязательно поговорите с вашим доктором от текущих рекомендациях относительно продолжительности приема антигормональных средств.
Рак молочной железы (РМЖ) является наиболее распространенным онкологическим заболеванием среди женщин. Согласно статистике, эта болезнь поражает в среднем одну из восьми женщин в возрасте до 90 лет. Однако в последнее время наука шагнула далеко вперед в разработке новых более эффективных методов лечения рака молочной железы.
Чтобы подобрать наиболее эффективный метод лечения, очень важно выявить тип опухоли и стадию заболевания. Помимо прочих определяющих данных, РМЖ также отличается по наличию или отсутствию на поверхности раковой клетки тех или иных рецепторов. На сегодня известны следующие типы рака молочной железы:
- Эстроген-рецептор положительный (ER+) рак молочной железы – обозначает, что на злокачественных клетках имеются связывающие рецепторы эстрогена, что ускоряет размножение и предотвращает гибель опухоли.
- Прогестерон-рецептор положительный (PR +) рак молочной железы – клетки опухоли имеют на своей поверхности связующие рецепторы прогестерона.
- HER2-положительный РМЖ – когда на поверхности раковых клеток имеется специфический белок HER2 (рецептор эпидермального фактора роста человека 2 типа), который способствует росту опухоли.
- Тройной негативный (ER-/PR-/HER2-) рак молочной железы – когда на клетках опухоли не обнаружено ни одного из известных на сегодня специфических рецепторов.
Также могут быть комбинации гормонозависимых опухолей, например HER2 (+) и (ER+), (ER+) и (PR +) и так далее.
Перспективным направлением в терапии онкологических заболеваний является определение генетического строения опухоли при помощи специальных анализов. Они позволяют индивидуально подобрать пациенткам наиболее подходящее лечение, что значительно повышает шансы на выздоровление.
Персонализированное, или индивидуальное лечение рака – это новейший метод терапии, основанный на определении мутаций раковых клеток при помощи специальных анализов и подбору индивидуального таргетного лекарства для каждого конкретного пациента. Такой метод целевой терапии, направленный на действие конкретных клеток опухоли, значительно увеличивает эффективность лечения.
Масштабное исследование, результаты которого были опубликованы в августе 2016 г. в научном журнале New England Jounal of Medicine, показало, что 46 % женщин с раком молочной железы на ранней стадии не нуждаются в химиотерапии и могут успешно лечиться с помощью индивидуально подобранной биологической терапии. Тесты, в которых проверяется более 70 специфических генов, помогли эффективно подобрать биологические препараты для таких пациенток.
В 2016 году ряд открытий касался лечения трижды негативного рака – самой агрессивной разновидности рака молочной железы, который не реагируют на новейшие биологические и гормональные препараты.