Эндоцервикс при раке матки

Суть заболевания

У женщин при обнаружении эндоцервикоза шейки матки часто появляется паника, поскольку данный диагноз им не знаком. По сути, данная патология слизистой – это та же самая эрозия или эктопия, но с уточнением формы. Механизм развития заболевания сложный, болезнь может протекать в течение длительного времени.

Анатомическое строение женских половых органов обеспечивает надежную защиту матки и придатков от проникновения в них инфекционных агентов. В нормальном состоянии шейка матки имеет два вида эпителия. Во влагалищной зоне она покрыта плоским, а внутри выстлана цилиндрическим. Шейка матки постоянно контактирует с кислой средой влагалища. Большое количество лактобацилл обеспечивает своевременное подавление роста колоний патогенных микроорганизмов. Внутри цервикальный канал имеет щелочную среду, благодаря чему сперматозоиды способны передвигаться в нем и достигать своей цели. При нарушении границ данных зон эпителия происходит своеобразный выворот цилиндрического, из-за чего нарушается работа половых органов:

снижается защитная функция шейки матки;
воспаляется часть цервикального канала, контактирующая с кислой средой влагалища;
снижается вероятность зачатия;
повышается риск инфицирования внутренних половых органов.

При визуальном осмотре гинеколог может заподозрить эндоцервицит, поскольку слизистая изменена, отечна, есть покраснения. Однако поставить точный диагноз можно только с помощью обследования.

Формы патологии

При проведении кольпоскопии могут определиться:

железисто-кистозные включения – воспаленные железы цервикального канала становятся кистами;
железистые образования – в результате воспалительного процесса отдельные эпителиальные клетки становятся эрозией;
папиллярные включения – в области смещения эпителиальной ткани заметны сосочки;
поверхностно расположенные клетки – воспаленные участки находятся на поверхности тканей и не проникают вглубь.

Во время обследования также можно установить стадию заболевания. По характеру течения и динамике его классифицируют на формы:

Начальная или стационарная форма поражения слизистой. При обследовании обнаруживается, что изменение клеток присутствует только в верхнем сегменте влагалища. При этом заболевание не поражает новые ткани и не подвергается обратному преобразованию. Стационарный тип смещения тканей характеризуется нахождением в исходном состоянии на протяжении длительного времени. В данном случае врачи часто выбирают выжидательную тактику и не предпринимают никаких коррекционных действий.
Воспаление шейки матки прогрессирующей формы. Во время диагностики обнаруживается выход цилиндрического эпителия на участок, для которого наличие этого типа эпителия не характерно. Если процесс сопровождается активным делением клеток, можно увидеть кистозные образования различной формы и размера. Прогрессирующий тип воспаления требует обязательной терапии. Неконтролируемое деление клеток может привести к появлению злокачественной опухоли.
Заживающий процесс в области выхода цилиндрического эпителия на плоский. При обследовании видно, что патологические участки затягиваются, на них формируется естественная эпителиальная ткань. Данное состояние обычно не вызывает беспокойства и не требует врачебного вмешательства.
Осложнившаяся форма воспаления. Данное состояние развивается в результате инфицирования влагалища или цервикального канала. Изменение тканей происходит из-за негативного влияния патогенных микроорганизмов.
Хронический процесс развивается по причине отсутствия врачебной помощи. Зачастую встречается у женщин, которые игнорируют визиты к гинекологу. Прогноз хронического течения болезни всегда индивидуальный, зависит от давности болезни и скорости распространения клеток.

Определив форму заболевания и установив его причины, врач может подобрать для пациента адекватную терапию.

Причины возникновения

Спровоцировать развитие заболевания может:

наследственная предрасположенность – изменение эпителиальной ткани возникает в период внутриутробного развития из-за генетических аномалий;
изменение гормонального фона – часто наслоение одного типа эпителия на другой определяется в период полового созревания, начала половой жизни, беременности и после родов;
повреждение тканей шейки – провокатором становятся осложненные роды, оперативные вмешательства, травмы;
инструментальные вмешательства – лечение и диагностика внутриматочных патологий;
инфицирование специфическими и неспецифическими микроорганизмами.

В группу риска входят женщины с ослабленным иммунитетом, вредными привычками и те, кто принимает оральные контрацептивы. Эпидермизирующийся процесс может возникать при обострении ВПЧ и герпетической инфекции. Определить провоцирующий фактор бывает достаточно трудно. Поэтому при обращении женщины врач изучает анамнез и детально знакомится с клинической картиной, после чего назначает диагностику.

Симптомы

У многих пациенток заболевание не имеет характерных признаков. Изредка возникают болезненные ощущения в малом тазу, которые могут усиливаться при половом контакте. После трения с шейкой матки возникает необильное кровотечение. Его могут спровоцировать: интимная близость, использование тампонов, спринцевание.

При заболевании в хронической стадии женщина не имеет никаких признаков, помимо неприятных ощущений после полового акта. На поверхности шейки матки отсутствуют нервные окончания, поэтому постоянной острой боли нет.

Если провокатором эпидермизирующегося воспаления стали условно-патогенные или патогенные микроорганизмы, у пациентки появляются обильные вагинальные выделения с неприятным запахом, ухудшается самочувствие, снижается работоспособность и появляется гипертермия.

Диагностический минимум

Перед лечением проводится диагностика, включающая в себя:

осмотр с помощью зеркал;
мазок с шейки матки;
цитологическое исследование;
кольпоскопию;
биопсию;
анализ крови на скрытые инфекции;
определение гормонального статуса;
УЗИ.

Поскольку дисплазия является осложнением данного процесса, необходимо во время обследования ее исключить. При обнаружении атипичных клеток устанавливается стадия патологического процесса и выбирается индивидуальная методика коррекции.

Консервативные методы

Если в результате комплексного обследования установлена заживающая форма воспаления, женщине рекомендуется иммуномодулирующая терапия и прием витаминов.

При начальном изменении эпителиальной ткани или незначительных масштабах распространения патологического процесса проводится консервативная терапия. Пациентке назначаются противомикробные, антисептические, противовирусные или противогрибковые лекарства системного действия – зависит от результатов диагностики. В дальнейшем рекомендуется прием препаратов для восстановления влагалищной микрофлоры. Для устранения боли и других неприятных симптомов назначаются НПВС и спазмолитики. При кровотечениях рекомендуются гемостатические препараты.

Хирургическое вмешательство

При стремительном нарастании силы симптомов или отсутствии положительного результата от консервативной методики рекомендуется оперативное вмешательство. Современные методы малоинвазивных операций позволяют устранить эндоцервикоз с первого раза без неприятных последствий в будущем. Если пациентка желает иметь детей, об этом необходимо уведомить специалиста. В этом случае врач выбирает малотравматичные методики, не вызывающие рубцевания тканей и исключающие вероятность инфицирования.

В гинекологии используется:

диатермокоагуляция – обработка тканей электрическим током;
криодеструкция – обработка низкими температурами;
радиоволны – осуществляется выпаривание патологических клеток;
лазер – иссекает атипичные участки и оказывает антисептический эффект.

Редко можно встретить использование химических веществ. Обработка лекарственными препаратами, имеющими токсичное действие на патологически расположенные клетки, не показывает столь быстрого результата и требует повторения процедуры.

Народные средства

Народная медицина предлагает множество растительных средств для устранения эндоцервикоза. Несмотря на положительные отзывы о методиках, необходимо проконсультироваться с врачом об их применении.

Женщины активно используют:

календулу для спринцевания;
медовые тампоны;
настойку боровой матки;
микроклизмы с алоэ.

При использовании народных рецептов необходимо помнить, что орошения влагалища и спринцевания запрещены, если есть активный воспалительный процесс. Не рекомендованы ванны и согревающие компрессы, если у женщины эндометриоз или есть опухоли в малом тазу.

Заключение

Характерным признаком проблем с шейкой матки является периодическое выделение крови, которое не имеет ничего общего с менструацией. Часто оно возникает после интимной близости, физической нагрузки. Если есть подобные беспокойства, необходимо обязательно показаться врачу. Со временем измененная эпителиальная ткань может незаметно переродиться в рак.

Новообразования в половых органах оказывают крайне негативное влияние на здоровье женщины – эндоцервикальный рак является причиной полной утраты детородной способности с угрозой для жизни пациентки, особенно при обнаружении запущенной стадии заболевания. Оптимальный вариант лечения – хирургический: удалив опухолевый очаг, можно создать условия для успешной борьбы со злокачественным новообразованием.

Цервикальная неоплазия — причины и факторы риска

Чаще всего опухолевый рост с первыми признаками рака шейки матки возникает у женщин в возрасте от 30 до 50 лет. Клетки наружных (экзоцервикс) и внутренних (эндоцервикс) тканей шейки матки перерождаются под действием следующих причин:

хронический воспалительный процесс вирусного или бактериального происхождения;
механическая травма при родах, абортах и диагностических вмешательствах;
снижение местной и общей иммунной защиты;
длительное влияние химических канцерогенов (курение).

Фоновый процесс для цервикальной опухоли – цервицит и эрозия шеечной поверхности, вызванные папилломавирусом (16 или 18 тип вируса папилломы человека). Дисплазия шейки (интрацервикальная неоплазия) является облигатным предраком, требующим проведения хирургического лечения в ближайшее время после обнаружения патологии.

Стадии

При первичном обнаружении опухоли врач выполнит полное обследование, цель которого — определение опухолевой стадии и выбора варианта терапии. Выделяют 4 стадии онкологического процесса:

Глубина опухолевого роста в эндоцервиксе до 5 мм при ширине поражения до 7 мм;
Новообразование в экзоцервиксе или эндоцервиксе величиной от 5 до 40 мм без прорастания в ткани и органы малого таза;
Поражение опухолью стенок влагалища до нижней трети или врастание в близлежащие органы с появлением клеток новообразования в регионарных лимфоузлах;
Карцинома с прорастанием внутренних органов или наличие отдаленных метастазов.

Оптимально выявить заболевание на начальных этапах формирования: рак матки 3 стадии вылечить значительно сложнее, потому что прогрессирующий онкологический процесс может стать источником метастазов в ближайшие и отделенные органы.

Проявления заболевания

Цервикальный предрак (дисплазия) чаще всего протекает бессимптомно. При начальной стадии рака шейки матки женщину могут беспокоить следующие симптомы:

редкие и скудные межменструальные выделения крови;
увеличение количества слизисто-молочных неинфекционных белей;
периодически возникающие тянущие боли в животе.

Важно вовремя посетить доктора, не пытаясь игнорировать первичные проявления и симптомы рака шейки матки. Нельзя заниматься самолечением с применением средств народной медицины. При запущенной форме опухолевого процесса возникают следующие проявления:

кровотечения ациклического характера;
болевые ощущения в пояснице и животе;
обильные вагинальные бели;
проблемы с мочеиспусканием и дефекацией (в поздних стадиях).

При ежегодном посещении врача-гинеколога можно рано выявить первые проявления болезни и предотвратить прогрессирование злокачественной опухоли.

Основные методы диагностики

Основа успешного выявления предопухолевых изменений в цервикальном канале – регулярное выполнение анализа мазков из эндоцервикса на онкоцитологию. Врач при стандартном гинекологическом осмотре всегда оценивает влагалищную часть шейки матки с обязательным взятием мазков на атипические клетки. По показаниям надо сделать следующие исследования:

расширенная кольпоскопия;
трансвагинальное ультразвуковое сканирование;
биопсия тканей шеечного канала с проведением гистологического исследования.

При необходимости и по показаниям врач назначит рентгенологические (снимки груди, урография), эндоскопические (ирригоскопия, ректороманоскопия) и томографические исследования (МРТ, КТ), помогающие точно выявить распространение опухоли и метастазирование. Обнаружив дисплазию или цервикальный рак, надо максимально быстро выполнить все необходимые обследования и выбрать эффективную лечебную тактику.

Методы лечения

Возраст и стадия опухолевого роста определяют тактику терапии. Наиболее эффективным является хирургическое лечение рака шейки матки, которое используется при дисплазии и при любых стадиях раковой опухоли. У женщин, мечтающих о рождении малыша, при предраковых изменениях проводится радиоволновая или диатермохирургическая конизация шейки матки (частичное удаление тканей эндоцервикса). При любых стадиях шеечной онкологии применяются 2 основные операции:

простая экстирпация матки без придатков (при 1-2 стадии);
расширенная пангистерэктомия при запущенных формах болезни (полное удаление всех репродуктивных органов с резекцией лимфоузлов и клетчатки малого таза).

Риск появления отдаленных метастазов после удаления рака матки требует проведения комбинированной терапии с применением лучевых методик и противовирусного воздействия. Лучевая терапия может быть дистанционной или внутриполостной. Выделяют следующие виды радиотерапии:

радикальная (для полного подавление опухолевого роста);
паллиативная (для уменьшения размеров и повышения качества жизни пациентки с 4 стадией эндоцервикального рака);
симптоматическая (для остановки кровотечения).

Схема лечения для каждой пациентки подбирается индивидуально – необходимо аккуратно и точно выполнять все рекомендации и назначения онколога. Прогноз рака шейки матки зависит от времени выявления опухоли – 5-летняя выживаемость при начальной стадии достигает 85%, при 4 – 10-11%.

Обычно причиной онкологической патологии в эндоцервиксе является заражение передающейся половым путем папилломавирусной инфекцией, поэтому основой профилактики будут следующие мероприятия:

вакцинирование всех девочек в возрасте от 9 до 16 лет (желательно сделать прививку до начала интимной жизни);
предотвращение абортов;
отказ от ранних интимных связей и многократной смены половых партнеров;
поддержание оптимальной иммунной защиты;
отказ от вредных привычек.

Всем женщинам ежегодно надо профилактически посещать врача-гинеколога, чтобы сдать мазок на онкоцитологию: раннее обнаружение диспластических изменений в эндоцервиксе поможет предотвратить запущенные формы эндоцервикального рака.

Диагностика некоторых патологических процессов шейки матки вызывает трудности даже у опытных патологов. В первую очередь это касается дифференциальной диагностики предраковых состояний, внутриэпителиального рака (карциномы in situ) и микроинвазивной карциномы. Предраковые изменения ЭКЗО-цервикса, к которым прежде всего относят цервикальную интраэпителиальную неоплазию (СІN), которая достаточно хорошо изучена: существует множество публикаций и монографий по этиологии, патогенезе, морфологических критериях дифференциальной диагностики различных ступеней тяжести СІN с реактивными процессами. Гораздо больше вопросов вызывает диагностика предопухолевых состояний и начальных раков эндоцервикса. Поскольку эндоцервикс покрыт железистым эпителием, то наиболее частой злокачественной опухолью является аденокарцинома различной степени дифференцировки. В отличие от экзоцервикса, где спектр последовательных изменений от нормального эпителия к инвазивному плоскоклеточному раке достаточно широкий и хорошо определен (цервикальной интраэпителиальной неоплазией легкой, умеренной, тяжелой степени — карцинома in situ — инвазивный плоскоклеточный рак), для аденокарцином эндоцервикса эта последовательность изменений значительно короче.

Аденокарцинома in situ

На сегодня известно, что аденокарцинома in situ (ALS) является предраковым состоянием для большинства аденокарцином эндоцервикса. Существует несколько условий, на которых базируется данный вывод: похожая цитоморфологическая характеристика ALS и инвазивной карциномы; частая локализация на одном участке; примерно одинаковая частота ассоциации с папиломавирусами высокого риска (16 и 18 тип) карциномы in situ эндоцервикса встречаются в среднем на 10 лет раньше, чем инвазивные аденокарциномы (по данным разных авторов, средний возраст составляет 35-40 лет) в литературе описаны отдельные случаи прогрессирования от ALS к инвазивного рака.

Аденокарцинома in situ в подавляющем большинстве случаев возникает в зоне трансформации на грани многослойного плоского эпителия экзоцервикс и цилиндрического эпителия эндоцервикса. Примерно в 10-15% встречается мультифокальный рост. В 30-70% также обнаруживается CIN разной степени.В подавляющем большинстве случаев женщины не высказывают никаких специфических жалоб, поэтому ALS чаще является случайной находкой при исследовании биоптатов или материала конизаций шейки матки по поводу плоскоклеточных интраэпителиальных поражений. Иногда атипичные железистые клетки выявляются при исследовании мазков по Папаниколау, но, к сожалению, этот метод является менее чувствительным для выявления как аденокарциномы in situ, так и инвазивной аденокарциномы эндоцервикса по сравнению с плоскоклеточными поражениями. Учитывая тот факт, что аденокарцинома in situ эндоцервикса встречается преимущественно у женщин репродуктивного возраста, то наиболее рекомендуемым методом лечения является эксцизия пораженного участка. Но следует учитывать, что даже широкая конизация с чистыми краями не гарантирует отсутствие рецидива интраэпителиальной или инвазивной карциномы. Поэтому, среди клиницистов есть много сторонников гистерэктомии, как метода выбора при ALS. Следовательно, при диагностике патологии эндоцервикса на морфолога ложится большая ответственность. С одной стороны гипердиагностика может лишить женщину возможности иметь детей, с другой стороны, гиподиагностики еще более опасной, поскольку, по законам опухолевой прогрессии, карцинома in situ рано или поздно трансформируется в инвазивный рак, и тогда методы и прогноз будут совсем другими.

Морфологически при аденокарциноме эндоцервикса in situ могут наблюдаться нарушения как гисто-, так и цитоархитектоники. Изменения гистоархитектоники, как правило, незначительно выражены и представлены папиллярными структурами на поверхности эндоцервикса, крибрознымы и папиллярными структурами в криптах. Чаще в участках ALS наблюдается более плотное расположение желез, выстланных гиперхромными эпителиальными клетками, заметно уже при обзорном увеличении. Патологические изменения клеток поверхностного эпителия и эпителия цервикальных желез являются решающими в дифференциальной диагностике и представлены скоплением и выраженной гиперхромностью ядер, потерей полярности, увеличением ядерно-цитоплазматического соотношения, глибчастым расположением хроматина с незаметными ядрышками, появлением митозов и апоптотических телец.Несмотря на большое количество морфологических признаков ALS, диагностика и интерпретация полученных данных зачастую осложнены. Некоторые из этих морфологических критериев имеют большое диагностическое значение, другие — меньше, но при морфологической оценке изменений их обязательно оценивают в совокупности.

Кроме того, существует достаточно большая группа опухолевых и неопухолевых процессов, имитирующих аденокарциному in situ эндоцервикса, поэтому установить правильный диагноз, используя обычные морфологические методы, бывает очень трудно, а иногда и невозможно. К патологических процессам, которые по данным литературы, зачастую нуждаются в дифференциальной диагностике с интраэпителиальной карциномой эндоцервикса, относятся реактивные изменения эпителия при эндоцервиците, трубная метаплазия, эндометриоз эндоцервикса, феномен Ариас-Стеллы; микрогландулярная гиперплазия и вторичная атипия желез, обусловленная действием инфекционных агентов, радиации, лекарств и гормонов.

В лабораториях чаще встречаются с реактивными изменениями эпителия при эндоцервиците и трубной метаплазии.

Реактивные изменения эндоцервикса

При выраженной воспалительной инфильтрации эндоцервикса, особенно при обострении процесса с появлением интраэпителиальных нейтрофилов, можно наблюдать полиморфизм эпителиоцитов с наличием клеток с большими гиперхромными ядрами. В отличие от ALS, такие клетки расположены в участках с наиболее выраженным воспалением одиночно или небольшими группами среди нормальных клеток. Несмотря на увеличенные ядра, ядерно-цитоплазматического соотношение остается нормальным, количество митозов невелико и, как правило, нет апоптозных телец.

Трубная метаплазия

При трубной метаплазии наблюдается замещение цилиндрического слизопродуцированого эпителия эндоцервикса на эпителий трубного типа. По данным разных авторов, такие изменения эпителия наблюдаются в 30-100% шеек матки, удаленных по различным причинам. При трубной метаплазии складывается представление скученности ядер, наблюдается их увеличение, гиперхромность и нарушения полярности, вызывает подозрение на ALS. Однако, в отличие от аденокарциномы in situ, такие изменения чаще встречаются в верхней порции цервикального канала, следовательно мы их увидим скорее в материале с соскоба цервикального канала, чем в биоптате шейки матки. При трубной метаплазии эпителий представлен различными типами клеток, в том числе и реснитчатыми, хорошо заметными в препаратах хорошего качества. В отличие от ALS, хроматин в ядрах расположенный более равномерно, нет митозов и апоптозных телец.

Эндометриоз

При эндометриозе эпителий желез часто бывает очень похожим на эпителий при ALS. Особые трудности возникают при наличии эпителия пролиферативного типа: возможно многорядного расположения ядер, выглядит как нарушена полярность, формирование ядрышек, наличие митозов. Дифференциальная диагностика значительно облегчается наличием вокруг желез цитогенной стромы эндометрия или присутствием сидерофагов, но, к сожалению, такое бывает нечасто. Поэтому, по нашему мнению, наиболее полезными морфологическими дифференциальными признаками являются характерное расположение митозов в апикальном отделе клеток при ALS и наличие апоптозных телец, при эндометриозе встречается редко и в небольшом количестве.

Феномен Ариас-Стеллы

Встречается почти исключительно при беременности и в эндоцервиксе бывает редко. При этом, оказываются несколько расширены просветы желез, покрытых эпителием с увеличенными гиперхромными ядрами и светлой цитоплазмой. Конечно, в данном случае, клинические данные о беременности имеют первоочередное значение для дифференциального диагноза. Морфологическим признаком, свидетельствующим против ALS, является низкий ядерно-цитоплазматический индекс, дегенеративный характер хроматина, света вакуолизированные цитоплазмы и отсутствие митозов.

Микрогландулярная гиперплазия эндоцервикса

Заболевание нередко вызывает дифференциально-диагностические трудности как с аденокарциномой in situ, так и с инвазивным раком. Анамнестические данные, наиболее часто сопровождают микрогландулярную гиперплазию: молодой возраст пациенток (в среднем 30 лет), отсутствие симптомов или незначительные вагинальные выделения, гормональная индукция (употребление оральных контрацептивов примерно в 67% случаев), беременность (7% случаев). Морфологически микрогландулярная гиперплазия характеризуется резким увеличением количества желез, расположенных очень плотно в виде мелких тубулярных структур.

Нередко выявляются полипообразные образования. Очевидным морфологическим признаком, отличающим эту патологию от ALS, является выраженное нарушение гистоархитектоники при незначительной цитологической атипии. Как правило, нет выраженного увеличения и гиперхромии ядер, митозы не обнаруживаются, очень часто можно заметить субнуклеарние вакуоли.

ЦМВ-инфекция

Ионизирующее облучение

Ионизирующее облучение может вызвать значительную ядерную атипии в эпителии эндоцервикса, похожую на опухолевую, но существуют определенные морфологические признаки, позволяющие в большинстве случаев исключить опухолевый характер процесса. Важнейшим критерием является отсутствие митозов, дополнительными признаками являются частая вакуолизация ядер и цитоплазмы пораженных клеток, полное отсутствие нарушения гистоархитектоники (клетки эпителия расположены в один слой, полярность сохранена), гиалиноз подчиненной стромы и реактивные изменения фибробластов.

Оральная гормональная контрацепция

При употреблении оральных контрацептивов терапии тамоксифеном в ендоцервиксе могут проявляться большие клетки с увеличенными гиперхромными ядрами, окруженными обильной светлой пенной или эозинофильной цитоплазмой. Иногда такие изменения называют атипичной оксифильной метаплазией. В отличие от ALS, ядерно-цитоплазматического отношение остается нормальным, нет скученности ядер, отсутствуют митозы и признаки апоптоза. Конечно, в случаях вторичной атипии желез анамнестические данные значительно облегчают установление диагноза.

Таким образом, уже при обычном гистологическом исследовании эндоцервикса можно обнаружить морфологические признаки, позволяющие установить диагноз аденокарциномы in situ. Важнейшими, на наш взгляд, являются:

резкая граница между измененным эпителием и нормальным;
заметное увеличение ядерно-цитоплазматического отношения;
появление митотических фигур, особенно в апикальном отделе эпителиоцитов;
большое количество апоптотических телец.

Косвенным признаком, помогающим в дифференциальной диагностике, является частое сочетание ALS с CLN высокой градации. При ограниченном количестве диагностического материала и недостаточности характерных морфологических признаков использования дополнительных методик, в частности иммуно-гистохимического исследования, значительно облегчает диагностику.

Иммуногисгохимические маркеры

Иммуногистохимическими маркерами, который часто используется при дифференциальной диагностике ALS с другими патологическими процессами, является канцероэмбриональный антиген (CEA), маркер пролиферации Ki67 и р16. При ендоцервикальной карциноме in situ наблюдается диффузная экспрессия Ки 67, при реактивных процессах, эндометриозе и трубной метаплазии положительная реакция наблюдается в отдельных клетках или мелких группах клеток. Клетки ALS более чем в 80% случаев дают диффузную положительную цитоплазматическую реакцию на ранцероэмбрионального антигена, в то время как в реактивном эпителии и при метаплазии окраски является слабым и проявляется только в наиболее поверхностных отделах.

Для эндоцервикальной карциномы in situ характерна сильная диффузная ядерная и цитоплазматическая реакция на р16, при трубной метаплазии, реактивных процессах и эндометриозе реакция или отрицательная, или фокальная и слабая. Кроме прямого назначения, иммуногистохимическая окраска также помогает лучше увидеть резкий переход между нормальным эпителием и неопластическим. В литературе имеются данные об использовании для дифференциальной диагностики маркера BCL2, при этом наблюдается положительная реакция клеток в участках трубной метаплазии и эндометриоза и отрицательная в ALS, но в лаборатории для таких целей этот маркер не используется.

Инвазивная карцинома

Следующим этапом опухолевой прогрессии при аденокарциноме эндоцервикса является ранняя инвазивная (микроинвазивная) карцинома, которая характеризуется прорастанием за базальную мембрану не глубже чем на 3 мм. (некоторые авторы предпочитают 5 мм.), имеет протяженность менее 7 мм. при отсутствии инвазии в лимфатические капилляры. В отличие от плоскоклеточного рака, определить микроинвазию при аденокарциноме гораздо труднее. Наиболее характерными морфологическими признаками инвазии, являются: нерегулярное расположение желез, наличие единичных желез, покрытых атипичным эпителием, между нормальными цервикальными криптами, и десмопластична реакция стромы. Иммуногистохимическое исследование с привлечением маркеров кровоносних и лимфатических сосудов CD31 и CD34 облегчает диагностику сосудистой инвазии, а использование общих цитокератинов позволяет лучше выявлять эпителиальные клетки среди плотного воспалительного инфильтрата и отличать их от макрофагов.

Диагностика продвинутых инвазивных карцином эндоцервикса обычно вызывает меньше трудностей. Нозологии, неоднозначно воспринимается как патологами, так и клиницистами, злокачественная аденома (adenoma malignum) или аденокарцинома с минимальными изменениями. Это высокодифференцированная муцинозная аденокарцинома, при которой большинство эпителиальных клеток почти не отличается от нормальных (ВОЗ, 2003).

По данным литературы злокачественная аденома составляет 1-3% цервикальных аденокарцином. Поражаются женщины разных возрастов. Среди клинических проявлений преобладают выделения преимущественно муцинозный характер и вагинальные кровотечения. При осмотре шейка обычно не изменена, иногда может быть увеличена и уплотнена. В 10-15% случаев злокачественная аденома возникает у больных синдромом Peutz-Jeghers. Более половины случаев связаны с мутацией гена STK11. В 50% случаев одновременно оказываются муцинозные опухоли яичника. Пациенты со злокачественной аденомой обычно выявляются на более поздних стадиях, чем с аденокарциномами обычного типа и имеют худший прогноз, средний процент выживаемости для всех стадий составляет 28%, для 1 стадии — 50%. Морфологически аденокарцинома с минимальными изменениями характеризуется неравномерным расположением крупных желез неправильной формы, некоторые из них в виде пальцевидных инвагинат, которые глубоко проникают во внешнюю треть цервикальной стенки.

Неопухолевые патологические процессы

Существует определенное количество неопухолевых патологических процессов, требующих дифференциальной диагностики со злокачественной аденомой: туннельные кластеры, глубокие наботые кисты, гиперплазия мезонефральных остатков микрогландулярной гиперплазии, эндоцервикальная гиперплазия любого типа, и аденомиомы. Наиболее весомыми морфологическими критериями для установления диагноза аденокарциномы с минимальными изменениями считают глубокую инвазию, наличие среди нормальных эпителиоцитов клеток с признаками атипизм (увеличенные ядра, появление ядрышек), наличие митотических фигур и инвазию в сосуды. Иммуногистохимическая злокачественная аденома характеризуется сильной диффузной реакцией на СЕА, что можно использовать как дополнительный признак, однако иногда окраска может быть фокальная, что ограничивает его дифференциально-диагностическое значение.

Редко используют для дифференциальной диагностики р16, поскольку подавляющее большинство случаев не ассоциированные с вирусом папилломы человека. Известно, что железы в аденокарциноме с минимальными изменениями секретируют преимущественно нейтральный муцин, подобный желудочного, в то время, как нормальный и реактивный цервикальный эпителий секретирует в равном количестве и нейтральный, и кислый муцин, также можно использовать в дифференциальной диагностике.

Таким образом, диагностика начальных стадий злокачественных эпителиальных опухолей эндоцервикса является сложным заданием и требует комплексного подхода с привлечением общеногистологического и иммуногистохимического методов, требует определенного опыта и уровня осведомленности патолога, а также активного сотрудничества между клиницистами и морфологами .