Эндометриоз послеоперационного рубца это рак

Случай из практики кесарева португальских врачей

Яркой иллюстрацией проблемы является клинический случай пациентки с раком брюшной стенки, который развился в результате кесарева сечения и эндометриоза.

Исследователи из медицинского университета Португалии (University of Coimbra Hospital Center) описали случай с 47-летней женщиной. Пациентка пережила три операции кесарево сечение. Она обратилась с жалобами на боль в области шрама после кесарева сечения. Врачи обнаружили опухоль, которая сформировалась под шрамом. Образование составило 11 см в диаметре. Оно было прикреплено к брюшной стенке.

Врачи удалили опухоль хирургическим путем.

Микроскопическое исследование тканей удаленной опухоли показал, что это клеточная карцинома. Поскольку этот вид рака берет начало в ткани эндометрия, исследователи предположили, что опухоль образуется вследствие эндометриоза брюшной стенки.

Через шесть недель после операции пациентке была проведена позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) живота. Исследование указало на высокую метаболическую активность области, где была удалена опухоль. Такое увеличение метаболической активности может быть свидетельством рецидива опухоли. Но магнитно-резонансная томография (МРТ) не выявила раковых поражений.

Женщина прошла шесть циклов химиотерапии.

Спустя девять месяцев произошел рецидив заболевания, на том же месте образовалась новая раковая опухоль. Врачами была проведена более массивная операция. Они удалили всю матку и большую часть брюшной стенки. Пациентка снова прошла курс химиотерапии.

После операции женщина лечилась антибактериальными препаратами, чтобы не допустить развитие сепсиса. Через 36 месяцев после второй операции у нее не было больше признаков опухолевого роста.

Эндометриоз брюшной стенки, как правило, возникает у женщин после кесарева сечения или после других хирургических вмешательств, при которых клетки эндометрия случайно попадают в подкожную клетчатку.

В научной литературе до 2014 года описано только 27 случаев рака брюшной стенке, обусловленных эндометриозом. Это высокозлокачественный онкологический процесс, угрожающий жизни.

Выводы ученых

Исследователи утверждают, что если увеличится количество операций кесарево сечение, то этот тип рака станет более распространенным. Авторы предлагают проводить мониторинг и выявление пациентов из группы риска. Правильное лечение эндометриоза способно предотвратить развитие злокачественной опухоли. Выявление рака на ранних стадиях увеличивает вероятность излечения.

Эндометриоз послеоперационного рубца

Эндометриоз – одно из самых распространённых и непонятных заболеваний в гинекологии. Эндометриозом называется состояние, при котором клетки слизистой оболочки матки (эндометрия) располагаются не только в полости матки (там, где и должны быть в норме), но и за пределами полости матки. Выделяют генитальный и экстрагенитальный эндометриоз. При генитальном эндометриозе поражаются наружные и внутренние половые органы (матка, маточные трубы, яичники, влагалище, вульва). При экстрагенитальном эндометриозе поражаются органы за пределами половой системы. Наиболее частыми разновидностями экстрагенитального эндометриоза являются: эндометриоз кишечника, эндометриоз послеоперационных рубцов и мочевого пузыря. Значительно реже встречается эндометриоз мочеточников, почек, лёгких и других органов.

Как возникает эндометриоз послеоперационных рубцов?

Как проявляется эндометриоз послеоперационных рубцов?

Эндометриоз послеоперационных рубцов проявляется наличием болезненного объёмного образования (уплотнения) в области кожного рубца на передней брюшной стенке после кесарева сечения или на промежности после эпизиотомии в родах. Характерно усиление боли в области патологического образования послеоперационного рубца накануне и во время менструаций. Обычно в течение времени уплотнение в области рубца постепенно увеличивается в размерах.

Как устанавливается диагноз эндометриоза послеоперационного рубца?

Какое обследование необходимо при эндометриозе послеоперационного рубца?

Эндометриоз послеоперационного рубца необходимо дифференцировать (отличать) от послеоперационных грыж передней брюшной стенки, лигатурных инфильтратов и абсцессов послеоперационного рубца и опухолей мягких тканей передней брюшной стенки (или промежности), как доброкачественных, так и злокачественных. Обычно диагноз эндометриоза послеоперационного рубца удаётся заподозрить на основании жалоб, анамнеза заболевания (появление уплотнения в рубце после кесарева сечения) и данных осмотра. Но для подтверждения диагноза целесообразно использовать инструментальные методы диагностики – ультразвуковое исследование (УЗИ) мягких тканей передней брюшной стенки или магнитно-резонансную томографию (МРТ) малого таза и брюшной полости. При сомнениях в правильности установленного диагноза целесообразно выполнение пункции объёмного образования для получения материала для цитологического или гистологического исследования. Также перед планированием хирургического лечения по поводу эндометриоза послеоперационного рубца целесообразно проведение полного гинекологического обследования для исключения наличия очагов генитального эндометриоза.

Какие возможности лечения эндометриоза существуют?

Какие лекарственные препараты используют для лечения эндометриоза?

Для лечения эндометриоза послеоперационных рубцов достаточно хирургического лечения (удаления эндометриоидного инфильтрата). Гормональное лечение после операции не доказало эффективности при профилактике рецидивов заболевания. Прогноз лечения эндометриоза послеоперационных рубцов благоприятный.

Размещено в категории: Оперативная гинекология

Экстрагенитальный эндометриоз достаточно редко встречается в практике, но самым частым его проявлением является эндометриоз после кесарева сечения. Он возникает по причине того, что после вскрытия матки клетки эндометрия попадают на края раны и начинают там функционировать и развиваться.

Э ндометриоз послеоперационного рубца

Эндометриоз послеоперационного рубца был известен уже в прошлом столетии, в 1934 году были описано около 200 больных эндометриозом, возникшем после проведения операций с лапаротомией (разрезом брюшной стенки).

На сегодняшний день у некоторых женщин эндометриоз послеоперационного рубца по передней брюшной стенки может быть единственным проявлением этой болезни, однако у других он сочетается с эндометриозом брюшины или органов малого таза.

К ак развивается

Большинство специалистов придерживается мнения, что эндометриоз рубца возникает следующим образом: при проведении гинекологических операций во время которых вскрывается полость матки, создается благоприятная возможность для кусочков эндометрия (слой, который выстилает матку) попасть на край операционной раны. Это мнение описано в имплантационной теории развития эндометриоза.

Проведение следующих операций может вызвать появление эндометриоза в рубцах:

Кесарево сечение – наиболее часто.
Удаление матки, больших миом, эндометриозных кист яичников.
Достаточно редко при операциях на маточных трубах, при внематочной беременности и других гинекологических заболеваниях.
Крайне редко при проведении негинекологических операций – удаление аппендицита, грыжи, резекции желудка и кишки и другое.

Как правило (но так бывает не всегда), эндометриоз кожного рубца развивается намного стремительней после гинекологических операций, он возникает в течение 6 месяцев – 3 лет, после негинекологических операций он может проявиться спустя 5 и более лет.

В настоящее время по причине редкого использования лапаротомии наиболее возможно развитие эндометриоза после кесарева сечения, т. к. количество таких операций возросло, а большинство других операцией стало производиться с помощью лапароскопии.

С имптомы эндометриоза после кесарева сечения

Нередко симптомы эндометриоза после кесарева сечения путают с воспалительными процессами и назначают рассасывающие лечение рубцов, в том числе и тепло, от которых пациентке становится все хуже и хуже.

Можно отметить следующие симптомы эндометриоза после кесарева сечения:

Боли перед или во время менструации в области шва. Боли могут иметь разный характер: ноющий и постоянный или колющий и приступообразный.
Во время приступов боли женщину может тошнить, у нее кружится голова.
Во время месячных могут появляться выделения коричневого цвета из рубца, обильность выделений уменьшают боль.
В области шва после кесарева сечения можно прощупать узлы, бугорки размером с вишню. Они также меняют цвет во время менструации с синего до коричневого.
Пациентки отмечают зуд в области рубца после кесарева.
Шов отличается повышенной влажностью кожи.

Д иагностика

Казалось бы, современные приборы должны помочь быстро диагностировать эндометриоз после кесарева сечения, однако это не так. Дело в том, что локализация очагов на передней брюшной стенки напоминает по признакам другие осложнения, например:

Шовные гранулемы.
Послеоперационную грыжу.
Первичный или метастатический рак.

Кроме этого признаки генитального и экстрагенитального эндометриоза на ультразвуковом обследовании (УЗИ) сильно отличаются. Самым опасным осложнением эндометриоза после кесарева сечения является его перерождение в рак – это бывает крайне редко, однако при диагностике необходимо сохранять онкологическую настороженность.

Врачу нужно учитывать жалобы пациентки в случае совпадения следующих факторов: возле рубца после лапаротомии образовались уплотнения, которые болят постоянно или периодически болит низ живота, он должен назначить УЗИ с цветовой допплерометрией. Необходимо тщательно обследовать переднюю брюшную стенку и органы брюшины и малого таза.

Однако, установить окончательную область поражения и всю его глубину возможно только при проведении хирургического лечения.

При удалении патологических очагов над ними проводиться гистологическое исследование, которое должно обнаружить не менее двух следующих признаков: эндометриальный эпителий, железы, стромы. В 25% случае таких признаков не находят, однако в 25% случае эти признаке обнаруживают в брюшине без каких-либо визуальных изменений.

Л ечение

Лечение любой формы эндометриоза разделяется на 3 этапа – медикаментозное, хиругическое, комбинированное. Первоначально пробуют лечить болезнь гормональными препаратами, если не помогает — назначают операцию. В случае возникновения эндометриоза после кесарева сечения сразу делают операцию и для профилактики образований назначают медикаментозное лечение. То есть используют комбинированных метод терапии.

Хирургическое лечение заключается в удалении патологических очагов в зоне послеоперационного шва передней брюшной стенки.

Объем операции зависит от распространенности процесса. Используют следующие методы:

Лапароскопию – операция без вскрытия брюшной полости в случае небольших образований является самой безопасной и относительно легкой.
Лапаротомия (вскрытие брюшной стенки) проводится в случае поражения соседних органов (мочевого пузыря, кишечника и других).

Во время операции стараются восстановить целостность органов и удалить все патологические образования. Женщина должна в течение 5-7 суток находиться под наблюдением в стационаре.

Необходимость профилактического лечения после операции является дискуссионным вопросом, если операция была выполнена в полном объеме, то, как правило, рецидивов не наблюдается, однако гормональные препараты могут назначить, опасаясь рецидивов. Основными препаратами для профилактики рецидивов являются:

Комбинированные оральные контрацептивы – Жаннин, Силует и другие. Они назначаются также в целях предохранения от беременности.
Прогестагены – эти препараты назначаются наиболее часто, основным представителем является диеногест или Визанна, под его действием у женщины развивается аменорея, которая способствуют малому нарастанию эндометрия.

По клиническим наблюдениям, если операция была проведена успешна, и все очаги были удалены, то у женщин, не принимавших гормональных препаратов в течение 5 лет после хирургического вмешательства не возникло никаких рецидивирующих явлений, поэтому вопрос необходимости гормональной профилактической терапии остается дискуссионным.

Для облегчения боли до хирургического лечения женщине могут назначить нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – диклофенак, ибупрофен и другие. Однако злоупотреблять ими не стоит по причине их патологического влияния на сердечно-сосудистую систему.

П рофилактические действия

К счастью, эндометриоз после кесарева сечения возникает очень редко, поэтому он достаточно мало изучен. Ответить точно вопрос : почему у некоторых он возникает, а у всех остальных его нет – очень трудно. Определенные вещи в проведении операции кесарева сечения зависит от хирурга, считается, что он может занести кусочки эндометрия на своих перчатках, используемых инструментах, салфетках, однако это также является спорным мнением.

Женщины, которые в своем анамнезе имеют диагностические выскабливания, аборты и другие операции на матке с большей вероятностью могут столкнуться с эндометриозом после кесарева сечения.

Эндометриоз шва и послеоперационного рубца после кесарева сечения

Эндометриоз можно отнести к самым неприятным гинекологическим патологиям. Лечить эту болезнь сложно, так как не установлено, почему в организме образуются эндометроидные очаги. В группу риска попадают женщины, которым были проведены операции половых органов, например, прерывание беременности или устранение новообразований в матке. Попробуем выяснить, из-за чего возникает эндометриоз после кесарева сечения, а также рассмотрим симптомы и лечение этой патологии.

В чем причина

Почему появляется эндометриоз и как он развивается? До конца этот вопрос еще не выяснен. Все методики борьбы с заболеванием построены на лабораторных исследованиях. Принято считать, что очаги эндометриоза состоят из ткани, похожей на внутренний маточный слой. Как и эндометрий, во время месячных они отторгаются, а после – вновь разрастаются.

Очаги болезни, расположенные на других женских органах, увеличиваются при менструации. К примеру, в яичнике образуется киста, где скапливается кровь и эпителий. Из-за этого начинаются боли, как в спокойном состоянии, так и во время физической активности, в том числе, при половом акте. Спазмы могут быть настолько нестерпимыми, что женщина обращается к врачу.

Кесарево сечение представляет собой проникновение внутрь матки через специальный, хирургический разрез. После извлечения ребенка осуществляется ликвидация последа, а иногда требуется выскабливание. Из-за этих процедур клетки эндометрия распространяются во внутренние мышечные слои органа и переднюю брюшную стенку. Есть предположение, что очаги болезни могут перемещаться через кровь и лимфу, чем можно объяснить ее развитие спустя несколько лет после хирургического вмешательства.

Патология может проявиться первично или вторично. Признаки появления эндометриоза после разреза матки дают о себе знать сразу. Пациентка жалуется на симптомы, которых раньше не наблюдалось и обращается за помощью. Но бывают случаи, когда проводится кесарево при эндометриозе, не диагностированном ранее. Тогда после операции болезнь прогрессирует.

Подведем итог, почему же возникает и развивается патология:

Болезнь уже существовала, но протекала без симптомов или с невыраженной клинической картиной.
Любая операция, предшествовавшая кесареву сечению: ликвидация внематочной беременности, выскабливание, устранение фиброматозных узлов.
Повторение кесарева сечения.
Потеря большого количества крови при операции и другие последствия.
Широкое операционное поле.

Более подробно о болезни читаем в статье — эндометриоз матки: симптомы и лечение

Виды и симптомы

Как проявляется эндометриоз? Это связано с выраженностью очагов заболевания и тем, выявлялось ли оно раньше.

Обычно первые признаки отмечаются спустя 1-3 года после операции. Женщина жалуется на новые неприятные симптомы или усиление уже существующих. Как правило, это боли или выделения из рубца.

Известно несколько видов эндометриоза после кесарева сечения:

очаги в месте локализации рубца на коже, в мышцах или брюшной стенке;
патология маточной стенки в области шва;
эндоментриоз во всем органе;
развитие патологии в тканях, расположенных рядом

У каждого вида эндоментриоза есть свои особенности симптоматики.

Эндометриоз послеоперационного рубца

В данном случае локализация дефекта такова, что его можно рассмотреть. Но диагностику это не упрощает. Часто эндометриоз рубца после кесарева сечения путают с разными инфильтратами и пытаются их лечить рассасывающими препаратами, физиопроцедурами. Симптомы заболевания при этом только усиливаются.

Эндометриоз данной формы может вызывать приступы тошноты и рвоты. При менструации идут коричневато-бурые мажущие выделения. Чем их больше, тем меньше ощущается спазм.

Во время обострения на передней брюшной стенке можно нащупать уплотнения разной формы, которые могут достигать 10-15 см в длину. При появлении этих конгломератов прямо под кожей легко увидеть их цвет, меняющийся в ходе цикла с коричневого на синеватый. Иногда образуются маленькие отверстия, из которых во время месячных выделяется бурая жидкость.

Цвет кожи в месте рубца и уплотнений коричневый, насыщенный или слабо выраженный. Кроме этого, у некоторых женщин наблюдается сильный зуд или усиленная влажность в области узлов.

Эндометриоз шва

Не имеет симптоматики, отличающейся от обычной формы поражения, не связанной с операцией.

Если источник заболевания локализован рядом с мочевым пузырем, в нем ощущается сдавливание, дискомфорт, тяжесть и частые позывы к мочеиспусканию. Когда очаги прорастают в стенку, при анализе в моче находят эритроциты или воспаление.

Перечислим еще несколько признаков патологии шва или остального миометрия:

Боль, тянущая или острая.
Долгие мажущие выделения крови до менструации или после нее. Чем их больше, тем меньше чувствуется боль.
Длительные месячные с выделением сгустков.
Продолжительность менструации до 7 дней.
Трудности с беременностью и вынашиванием ребенка.

Врач может заподозрить эндометриоз шва, если у пациентки есть жалобы, а также по результатам общего осмотра.

Диагностика

При эндометриозе рубца после кесарева сечения уплотнения могут пальпироваться, иметь соответствующий цвет. Важно определить, циклична ли симптоматика и как она зависит от месячных.

А вот эндометриоз шва или остального миометрия можно выявить только при помощи дополнительных исследований. К ним относятся:

Ультразвуковой осмотр органов малого таза. Проводится в 22-25 дни цикла, когда очаги патологии принимают наибольшие размеры. Матка при эндометриозе становится шаровидной формы.
Гистероскопия. Проводится перед месячными, когда очаги заболевания просматриваются в виде темных точек с выделениями крови. В полость матки помещают эндоскоп. Через камеру прибора изображение выводят на монитор. При таком способе исследования можно не просто установить наличие болезни, но и сделать прижигание ее очагов.
Лапароскопия. Помогает установить, насколько распространился процесс, поражены ли другие органы, помимо матки, например, мочевой пузырь. Метод позволяет произвести коагуляцию небольших пораженных участков.

Эндометриоз небезопасен для жизни женщины, поскольку вызывает сильные кровотечения, располагаясь даже на передней брюшной стенке. При распространении очагов заболевания в кожу или жировой слой возможно развитие раковой опухоли. Потому первые симптомы патологии — повод для немедленного обращения к врачу. Только тогда с эндометриозом можно будет справиться. Устранить болезнь навсегда невозможно, однако надолго избавиться от ее признаков и затормозить развитие вполне реально.

Женщины, перенесшие кесарево сечение, могут выбрать один из вариантов лечения: консервативный и операционный.

Хирургическое вмешательство может быть таким:

Прижигание очагов при гистероскопии.
Удаление пораженных участков во время лапароскопии: рассечение спаек и коагуляция очагов болезни. Данный способ считается самым эффективным в лечении этой патологии. Ведь благодаря оптике прибора можно заметить даже мельчайшие скопления эндометрия.
Ножевое удаление эндометриоза послеоперационного рубца с обширным иссечением кожи. Выполняется, когда дефект локализован на передней брюшной стенке. Большой объем операции в дальнейшем может потребовать пластических процедур.

Эндометриоз является гормонозависимым диагнозом, поэтому невозможно вылечить его одной операцией. Как правило, дополнительно проводят консервативную терапию, чтобы предотвратить возобновление симптомов. С этой целью применяется несколько гормональных препаратов. Они препятствуют выбросу активных веществ, способствуя угасанию источников болезни. В лечение применяют:

стандартные противозачаточные таблетки;
гестагены, к примеру, Дюфастон;
Золадекс, Диферелин, Бусерелин

Помимо гормональных таблеток используется дополнительная терапия: противовоспалительные средства и спазмолитики для снятия боли.

Благодаря вовремя проведенной диагностике и правильному лечению развитие эндометриоза удается остановить, тем самым не допуская тяжелых последствий.

Эндометриоз послеоперационного рубца

Дата публикации: 23.11.2019 2019-11-23

Статья просмотрена: 3 раза

Эндометриоз послеоперационного рубца (ЭПР) — возникновение очага эндометриоза в области послеоперационного шва. Причиной ЭПР являются хирургические манипуляции, вследствие которых происходит имплантации кусочков эндометрия в края операционной раны во время акушерских и гинекологических операций при вскрытии полости матки. Патогенетическим фактором в этих случаях является гематогенное или лимфогенное занесение элементов эндометрия в область послеоперационного рубца. Факторами, способствующими отторжению и попаданию кусочков эндометрия в лимфо- и кровоток, являются аборты, диагностические выскабливания матки, роды и менструации. Кроме того, не исключен вариант занесения частиц эндометрия с менструальной кровью руками хирурга, инструментами или марлевыми салфетками при проведении операции во время месячных. [1, 6]

При осмотре ЭПР может напоминать воспалительный инфильтрат. Иногда его можно принять за ущемленную грыжу, и лишь в ходе операционного вмешательство ставится правильный диагноз. боли в районе шва, которые усиливаются накануне менструации и во время нее. Они носят как тянущий, так и приступообразный характер и иногда сопровождаются тошнотой, выделения из рубца темно-коричневого цвета, появление которых происходит во время менструации, появление узелков или кистозных образований в области рубца, изменение цвета новообразований, при менструации они приобретают насыщенные темно-синие или красные оттенки, локальный кожный зуд. [5]

Сложность диагностики заключается в том, что заболевание начинает проявлять себя спустя несколько лет после проведенной операции в среднем через 1,5–2 года, поэтому пациентки зачастую никак не связывают неприятные признаки с кесаревым сечением. В связи с этим очень важно обратить внимание на связь усиления симптомов и менструального цикла: именно она является характерным признаком клинической картины эндометриоза. Так же в постановке диагноза важную роль играет осмотр очага ЭПР.

Основной метод лечения заболевания — хирургический: рекомендовано иссечение патологических участков с окружающими тканями. При этом образцы тканей обычно отправляют на гистологическое исследование, чтобы исключить злокачественные патологии. [1, 4]

Клинический случай

Заключение

ЭПР заболевание, которое может возникнуть после любого оперативного вмешательства связанное с женскими половыми органами. Не смотря на то что это редкое заболевание необходимо длительно наблюдать женщин после оперативных вмешательств. ЭПР имеет социальный характер так как поражает женщин репродуктивного возраста. Эндометриоз негативно влияет на качество жизни, работоспособность женщин. Недавно под эгидой Международного Общества по эндометриозу в 10 странах мира было проведено исследование с проспективным набором женщин Global Study of Women’s Health (GSWH). Для больных эндометриозом было характерно снижение продуктивности на 38 % и потеря в среднем 11 рабочих часов в неделю. Нужно помнить, что ЭМ это рецидивирующее заболевание. Необходимо дифференцировке очагов данного заболевания с опухолевым процессом. Окончательный диагноз ставится лишь после гистологического исследования удаленной ткани. [1, 5, 6]

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Огнерубов Николай Алексеевич, Улитина Елена Дмитриевна, Огнерубова Марина Александровна

Дан краткий обзор литературы, посвященной эндометриозу послеоперационных рубцов . Описан клинический случай успешного лечения эдометриоза послеоперационного рубца у пациентки 30 лет.

ENDOMETRIOSIS OF POSTOPERATIVE SCAR: CASE STUDY

A brief review of the literature on endometriosis of postoperative scars is given. A clinical case of successful endometriosis postoperative scar treatment of 30 years patient is described.

Ключевые слова: экстрагенитальный эндометриоз; эндометриоз послеоперационного рубца.

Дан краткий обзор литературы, посвященной эндометриозу послеоперационных рубцов. Описан клинический случай успешного лечения эдометриоза послеоперационного рубца у пациентки 30 лет.

Эндометриоз представляет собой разрастание эн-дометриоидной ткани, которая по своим морфологическим признакам сходна со слизистой полости матки, однако развивается за пределами обычного расположения эндометрия.

Эндометриоз обладает особенностью к инфильтрирующему росту в окружающие ткани, что объясняется протеолитическими свойствами его стромы. Причем он может прорастать серозу, мышечную ткань, клетчатку, слизистые оболочки, кожу и кость. Кроме того, эндометриоз обладает особенностью метастазировать. Миграция его клеток происходит током крови или лимфы, а также в результате перфорации эндометриоидных кист 3.

По данным различных авторов 4, эндометриоз наблюдается у 5-80 % женщин репродуктивного возраста, занимая 3-е место в структуре гинекологической заболеваемости после воспалительных заболеваний и миомы матки. Чаще всего распространен генитальный эндометриоз — 92-94 % [8], в то время как экстрагени-тальная локализация очагов не превышает, по данным разных авторов 9, 6-18 %.

Среди проявлений экстрагенитального эндометрио-за определенный интерес представляет поражение послеоперационных рубцов.

Еще в 1934 г. Н. Harbitz опубликовал 193 наблюдения эндометриоза лапаротомических рубцов. В 1940 г. Н. Wespi и M.K. Jetz-Handler обобщили 390 наблюдений локализации эндометриоза в области лапаротоми-ческих рубцов. В 1957 г. Т. Gottlieb представил сведения о 100 больных с эндометриозом вагинальных рубцов после влагалищного кесарева сечения. В ряде случаев эндометриоз в послеоперационных рубцах может быть единственным проявлением заболевания у одних пациентов, а у других сочетаться с эндометриозом органов таза и брюшной полости.

У большинства пациенток эндометриоз послеоперационных рубцов развивается в результате имплантации кусочков эндометрия в края операционной раны во время акушерских и гинекологических операций, связанных со вскрытием полости матки. Такая возможность чаще возникает при выполнении различных оперативных вмешательств — кесарева сечения, вылущивания фиброматозных узлов, операций по поводу эн-дометриоза яичников, перфорации матки, внематочной беременности и заболеваний маточных труб, а также из очагов эндометриоза тазовых органов.

Поражение вагинальных рубцов вероятнее всего происходит в результате прорастания эндометрия из нижнего отдела или перешейка матки по рубцу в матке, а затем — во влагалище.

Эндометриоз в рубцах после эпизиотомии и пери-неотомии, безусловно, объясняется имплантацией эндометрия во время родов.

Кроме того, в литературе приведены случаи, когда эндометриоз в рубцах развивается после операций, не связанных с половыми органами, — аппендэктомии, холецистэктомии, грыжесечения, резекции желудка, наложения надлобкового свища, удаление фиброаденомы молочной железы и после косметической операции на лице. В последних двух случаях наиболее вероятно гематогенное или лимфогенное занесение элементов эндометрия в область послеоперационных рубцов. Отторжению кусочков эндометрия и попаданию их в ток лимфы и крови могут способствовать любые грубые механические воздействия на матку — аборты, пальпация во время операции, диагностическое выскабливание матки, гидротубация, роды и месячные.

Чаще всего эндометриоз в рубцах развивается после акушерских и гинекологических операций в течение 1-3 лет, и гораздо позднее — после хирургических вмешательств, не связанных с половыми органами. Самое раннее развитие эндометриоза в абдоминальных рубцах наблюдали L. Kimball, W. Reeves (1957) у двух больных через 4 и б месяцев после операции по поводу перфорации матки, произведенной во время выскабливания матки в связи с ранним послеродовым кровотечением. A. Pfleiderer (1933) опубликовал сообщение о развитии эндометриоза в абдоминальном рубце через 24 года после операции по поводу аппендикулярного абсцесса.

Диагностика эндометриоза послеоперационных рубцов вызывает определенную трудность. Это заболевание часто принимают за воспалительный инфильтрат, и длительное время проводят консервативное лечение, включая тепловые процедуры. У некоторых пациенток приступообразные боли ошибочно принимают за ущемленную вентральную грыжу.

За последние 15 лет в гинекологическом отделении МСЧ № 97 мы наблюдали один случай экстрагенитального эндометриоза послеоперационного рубца. Приводим наблюдение.

Пациентка Г., 30 лет, обратилась за медицинской помощью в МСЧ № 97 в мае 2013 г. с жалобами на

наличие опухоли в области послеоперационного рубца, периодические боли в ней накануне и в период менструации. Из анамнеза известно, что в июне 2009 г. больной было выполнено оперативное вмешательство в объеме кесарева сечения. Спустя 4 месяца пациентка стала отмечать боли в области послеоперационного рубца, где она обнаружила опухоль размером 1,5х2,0 см. За последнее время опухоль стала увеличиваться. Осмотрена хирургом по месту жительства, поставлен диагноз: послеоперационная вентральная грыжа; опухоль передней брюшной стенки. При осмотре в надлобковой области имеется окрепший послеоперационный рубец по Пфаненштилю, слева в левой подвздошной области в толще мягких тканей его пальпируется опухоль размером 2,0 х 3,0 см, без четких границ, спаяна с подлежащими тканями, подвижность ограничена. Кожа в проекции образования деформирована (рис. 1).

Выполнено УЗИ мягких тканей передней брюшной стенки — в области послеоперационного рубца в левой подвздошной области сразу под кожей и над апоневрозом визуализируется овальное образование размером 2,0х3,1 см с нечеткими контурами. При цветовом доп-леровском картировании по периферии образования визуализируются единичные сосуды. Заключение: ультразвуковые признаки образования мягких тканей области послеоперационного рубца передней брюшной стенки (рис. 2).

Рис. 1. Внешний вид образования нослеонерационного рубца

Рис. 2. Ультразвуковое исследование мягких тканей передней брюшной стенки

Рис. 3. Удаленный макропрепарат

При УЗИ органов малого таза патологии не выявлено. С учетом анамнеза и результатов дополнительных методов обследования поставлен диагноз: экстра-генитальный эндометриоз послеоперационного рубца. Рекомендовано оперативное лечение. Под общим обезболиванием выполнена операция в объеме иссечения опухоли. Макроскопически опухоль имела пестрый вид с геморрагическими включениями и мелкими кистозными полостями (рис. 3).

Послеоперационный период протекал гладко, швы сняты на 10 день — заживление первичным натяжением. При патологогистологическом исследовании № 2184-93 от 20.05.13 г.: среди длинных переплетающихся тяжей фиброзной ткани — мелкие редко расположенные гнезда стромы эндометрия с типичными мелкими и кистозно расширенными гнездами, образованными эпителием трубно-маточного типа. В ткани, прилежащей к очагам эндометриоза, — гнезда сидеро-фагов. Гистологический диагноз: очаговый эндометриоз с перифокальным хроническим воспалением и фиброзом жировой клетчатки послеоперационного рубца.

Приведенный случай свидетельствует о редкой встречаемости экстрагенитального эндометриоза послеоперационных рубцов. Причиной изолированного экстрагенитального эндометриоза в данном случае явилась операционная травма — кесарево сечение. Своевременная диагностика вызывает определенные трудности. Однако наличие в анамнезе болевого синдрома, связанного с менструальным циклом, свидетельствует о специфическом характере имеющегося процесса, что и имело место в приведенном клиническом наблюдении. Основным методом лечения является хирургическое вмешательство с последующей гормонотерапией.

1. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н. Эндометриозы: руководство для врачей. 2-е изд. М., 2006.

2. Баскаков В.П. Клиника и лечение эндометриоза. М., 1990.

3. Дамиров ММ. Генитальный эндометриоз — болезнь активных и деловых женщин. М., 2010.

4. Ищенко А.И., Кудрина ЕА. Эндометриоз: диагностика и лечение. М., 2002.

5. Кублинский КС., Евтушенко И.Д., Ткачев В.Н., Наследнико-ва И.О., Меньшикова Н.С., Юрченко А.С. Эндометриоз нослеонерационного рубца — клинический случай // Проблемы репродукции. 2011. № 3. С. 89-90.

6. Линде В.А., Татарова Н.А. Эндометриозы. Патогенез, клиническая картина, диагностика и лечение. М., 2010.

7. Марченко Л.А., Ильина Л.М. Современный взгляд на отдельные аспекты патогенеза эндометриоза (обзор литературы) // Проблемы репродукции. 2011. № 1. С. б0-бб.

8. Никитина А.В. Экстрагенитальный эндометриоз послеоперационного рубца (клинический случай) // Материалы Всероссийской 71 студенческой научной конференции им. Н.И. Пирогова. Томск, 14—1б мая 2012 года. Томск, 2012. С. 1б9-170.

9. Шмидт А.А. Хирургическое лечение распространенных форм эндометриоза: автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 2008.

10. Ярмолинская М.И., Тарасова М.А., Сельков С.А. [и др.] Наружный генитальный эндометриоз: пособие для врачей. СПб., 2010.

11. Meng-Hsing Wu, Chun-Wun Lu, Pei-Chin Chuang, Shaw-Jenq Tsai // Exp. Biol. Med. 2010. V. 235. P. бб8-б77.

12. Moore C. The treatment of endometriosis with dienogest // Drugs Today. 1999. V. 35. Suppl. P. 41-52.

Поступила в редакцию 1 августа 2013 г.

Ognerubov N.A., Ulitina E.D., Ognerubova M.A. ENDOMETRIOSIS OF POSTOPERATIVE SCAR: CASE STUDY A brief review of the literature on endometriosis of postoperative scars is given. A clinical case of successful endometriosis postoperative scar treatment of 30 years patient is described.

Key words: extragenital endometriosis; endometriosis of postoperative scar.