Операцию производят некоторым больным преинвазивным РШМ, имеющим описанные противопоказания к ножевой и электрохирургической конизации, а также при микроинвазивном раке без перехода на влагалищные своды.
При выполнении экстирпации матки предпочтительна экстрафасциальная техника. Вопрос об удалении или оставлении яичников у каждой больной должен решаться индивидуально — в зависимости от возраста и состояния яичников. Мы не находим достаточных оснований для удаления визуально неизмененных яичников у больных пре- и микроинвазивным РШМ в репродуктивном периоде, так как метастазы РШМ Iа стадии в придатках матки не описаны.
После экстирпации матки яичники перемещаются из области малого таза в проксимальном направлении и фиксируются к париетальной брюшине, отступя на 4-5 см от нижнего полюса почек. Перемещение яичников кверху производится для того, чтобы избежать их облучения (если после исследования операционного препарата будут установлены показания к лучевой терапии).
Следует заметить, что выполнение экстирпации матки по поводу преинвазивного рака не исключает необходимости дальнейшего клинического и цитологического контроля, так как в 1—2% наблюдений отмечается возникновение рецидивов или очагов инвазивного рака в культе влагалища.
Экстрафасциальная экстирпация матки с верхней третью влагалища показала больным преинвазивным и микроинвазивным РШМ, у которых имеется распространенный процесс, подходящий к влагалищным сводам или переходящий на них. Это устанавливается при сопоставлении данных гистологического и эндоскопического исследований. Перед операцией желательно применение пробы Шиллера и расширенной кольпоскопии для оценки состояния влагалищных сводов.
Описание техники применяемой нами экстрафасциальной экстирпации матки имеет важное практическое значение. Только такая техника придает экстирпации матки анатомичность. Она выгодно отличается от обычной интрафасциальной техники простотой, контролем за положением мочеточников и минимальным числом осложнений. Дело в том, что при интрафасциальной технике задний листок широкой маточной связки не отсепаровывается и втянутый рубцами мочеточник может попасть в зажим, наложенный на нисходящую ветвь маточной артерии.
Одинаково хороши срединный продольный разрез от лона до пупка и поперечный разрез по Пфанненштилю.
После вскрытия брюшной полости проводится тщательная ревизия. На боковые края матки накладываются 2 зажима Кохера, что освобождает от наложения контрклемм при пересечении круглых и воронко-тазовых (подвешивающих яичник) связок. У женщин, находящихся в репродуктивном периоде, визуально не измененные яичники оставляют. В этих случаях накладывают зажимы на брыжейку маточной трубы и собственную связку яичника.
Перед наложением зажимов на воронко-тазовые связки необходимо обратить внимание на положение мочеточников, которые просвечивают через задние листки широких маточных связок. После пересечения круглых и воронко-тазовых связок вскрывается пузырно-маточная складка брюшины между натянутыми культями круглых связок. Острым путем производят отделение мочевого пузыря от шейки матки строго по центру — до переднего свода влагалища.
Широко раскрывают параметральные области. Осматривают регионарные лимфатические узлы, уточняют топографию мочеточников. При экстрафасциальном методе нет необходимости в специальном пересечении и лигировании крестцово-маточных связок: их опускают книзу вместе с задним листком. При отсепаровке заднего листка широкой маточной связки снижается риск повреждения мочеточников: они отходит книзу вместе с этим листком. Тем не менее, если определяется рубцово-спаечный процесс в близких к шейке матки отделах параметральной клетчатки, а боковые отделы задней стенки мочевого пузыря фиксированы к шейке матки или влагалищу, то безопаснее выделить мочеточники до места их впадения в пузырь.
В результате отсепаровки переднего и заднего листков широкой маточной связки и мобилизации мочевого пузыря и передней стенки прямой кишки достигается анатомичность операции: в операционную рану выводят матку и выделенную верхнюю треть влагалища, латеральное которых четко определяются маточные сосуды, их цервикальные и вагинальные веточки.
Следующий момент операции — пересечение и лигирование маточных сосудов. Вначале на основной ствол маточной артерии и вены на уровне внутреннего маточного зева накладывают слегка изогнутый сильный зажим Вертгейма строго перпендикулярно по отношению к шейке матки. После пересечения и лигирования основного ствола на цервикальную ветвь маточной артерии накладывается такой же зажим — строго параллельно шейке матки, при хорошо отведенных мочевом пузыре (особенно его боковых отделов) и заднем листке широкой маточной связки. Цервикальные ветви маточных сосудов пересекают и лигируют.
Следующим этапом, после отодвигания угла мочевого пузыря вниз и латерально, накладывают зажим на влагалищные ветви маточных сосудов, также строго параллельно боковой поверхности влагалища. Вслед за этим удается бескровно произвести дополнительную отсепаровку мочевого пузыря и прямой кишки. Верхняя треть влагалищной трубки полностью освобождается от окружающих тканей. После отделения мочевого пузыря и прямой кишки перпендикулярно боковой поверхности влагалища накладываются 2 изогнутых зажима Вертгейма.
Препарат удаляют. Обшивают боковые стенки влагалища. После этого двумя 8-образными швами переднюю стенку влагалища подшивают к брюшине мочевого пузыря, а заднюю — к брюшине прямой кишки, т.е. отсепарованному ранее заднему листку широкой маточной связки. Производят линейную перитонизацию и накладывают глухой послойный шов на переднюю брюшную стенку.
Таким образом, основные особенности этой операции заключаются в широкой отсепаровке переднего и заднего листков широкой маточной связки и приобщении к препарату тонкой фасции, покрывающей шейку матки и, если это показано, верхнюю треть влагалища (экстрафасциальная техника), уточнении топографии мочеточников и анатомичности при пересечении маточных сосудов, наложении всего двух зажимов при пересечении влагалища. Такой же экстрафасциальной техникой операции (без пересечения влагалищных веточек маточной артерии и удаления верхней трети влагалища) мы пользуемся при простой экстирпации матки по поводу пре- и микроинвазивного рака, ограниченного эктоцервиксом.
Применяя описанную выше методику операции в течение 25 лет, мы убедились в ее анатомичности и простоте, полном отсутствии повреждений и свищей мочевого пузыря и мочеточников, а также рецидивов преинвазивного и микроинвазивного РШМ.
Эта операция, еще называющаяся удаление матки или гистерэктомия, заключается в удалении органа различными способами.
В зависимости от объема вмешательства, выделяют несколько подвидов гистерэктомии:
- экстирпация матки без придатков — проводится при 1 стадии рака тела матки, нулевой стадии рака шейки матки у пациенток старше сорокалетнего возраста;
- экстирпация матки с придатками (пангистерэктомия) — показана при развитых стадиях онкопатологий тела и шейки матки, сочетании онкологии матки с поражением яичников, воспалительные заболевания органов репродуктивной системы, затрагивающие яичники;
- расширенная экстирпация матки — удаление самого органа, окружающей его клетчатки и регионарных лимфатических узлов.
Показания к проведению операции
- онкопатологии шейки и тела матки;
- миоматозные узлы большого размера;
- фиброз матки;
- эндометриоз;
- аденомиоз;
- кровотечения;
- нерегулярные менструации;
- хронические формы воспалений женских репродуктивных органов. [1]
Лапароскопическая экстирпация матки
Этот способ на сегодняшний день является базовым. Инструменты для проведения процедуры вводятся через три незначительных разреза передней части брюшной стенки. Хирург осуществляет действия под контролем видеокамеры, изображение с которой передается на монитор.
В ходе операции ответственные за кровоснабжение матки сосуды перерезаются и прижигаются с помощью специальных лапароскопических инструментов, а само удаление органа производится трансвагинальным способом (через влагалище). [2]
Подобный способ экстирпации матки показан в случаях:
- ранних стадий рака тела матки;
- множественных миом, которые сопровождаются патологическими изменениями шейки матки;
- аденомиоза;
- наружной формы эндометриоза, сопровождающей заболевания эндометрия;
- полипоз;
- атипическая гиперплазия.
Противопоказаниями к этой операции выступают:
- увеличение размеров матки до показателей, выше 16 недель беременности);
- выпадение матки;
- кисты яичника;
- ожирение;
- серьезные соматические заболевания.
- малоинвазивный способ, сопряженный с минимальной травматизацией и незначительным количеством осложнений;
- короткий период реабилитации;
- малая вероятность развития спаек;
- минимальные косметические дефекты (послеоперационный шов, рубцы).
Несмотря на то, что этот способ вмешательства сопряжен с малым количеством побочных эффектов и осложнений, при операции может возникнуть внутреннее кровотечение, быть повреждены соседние органы или сосуды.
Лапаротомная гистерэктомия
Другими словами, это — экстирпация матки с помощью трансабдоминального доступа.
Хирург получает доступ к брюшным органам, перерезает кровеносные сосуды и маточные связки и удаляет матку через разрез в передней части брюшной стенки (чревосечение). Таким образом в значительной мере расширяется обзор операционного поля, близлежащих органов и тканей, что выступает одним из главных преимуществ данного метода. [3]
Лапаротомная операция показана в случаях:
- размеры матки выше 16 недель беременности;
- признаки сдавливания соседних органов;
- меноррагия (чрезмерно обильные месячные) и метроррагия (кровянистые выделения из влагалища в межменструальный период), наблюдающиеся на протяжении длительного времени;
- быстрый рост новообразования в климактерический период;
- развитие при фибромиоме субмукозных узлов, расположенных на ножке и склонных к перекруту и некротическим изменениям;
- некроз миоматозных узлов;
- формирование при фибромиоме узлов в районе шейки матки;
- фиброматозные узлы, расположенные в межсвязочной области. [4]
Противопоказания к выполнению процедуры:
- инфекционные воспаления репродуктивных органов и органов брюшины;
- серьезные соматические нарушения (в основном сердечно-сосудистой, дыхательной и мочевыводящей систем).
- высокая травматизация;
- большее число и вероятность возникновения осложнений;
- длительный реабилитационный период;
- необходимость относительно долгой госпитализации.
Трансвагинальная экстирпация матки
Также эта операция называется вагинальная гистерэктомия и влагалищная экстирпация. Тело и шейка матки удаляются производятся через влагалищный (кольпотомный) разрез.
Вагинальная гистерэктомия показана в случаях:
- ранние стадии онкозаболеваний шейки матки;
- предраковые состояния шейки матки;
- тяжелые степени эрозии шейки матки;
- фибромиома матки (субмукозная);
- опущение влагалищных стенок (пролапс гениталий), связанное с опущением во влагалище и выпадением органов, расположенных в малом тазу;
- выраженное опущение и выпадение репродуктивных органов;
- рецидивирующий полипоз;
- ожирение;
- противопоказания к лапаротомной гистерэктомии.
Противопоказания к методу:
- развитие спаечного процесса после проводимых ранее операций;
- чревосечения в анамнезе;
- патологически увеличенная матка.
- невозможность визуальной оценки брюшных органов;
- высокая вероятность травматизации крупных сосудов, прямой кишки, мочевого пузыря, мочеточников.
Минздрав Украины рекомендует при отсутствии противопоказаний отдавать предпочтение именно влагалищному доступу, поскольку эта методика является наименее инвазивной. Результаты проведенных исследований показали, что в большинстве случаев матку возможно удалить с помощью трансвагинального способа. Согласно медицинской статистике, в зарубежных клиниках на долю влагалищной экстирпации приходится около двух третей операций по удалению матки.
При онкозаболеваниях эндометрия также производится расширенная трансвагинальная экстирпация матки с придатками под лапароскопическим контролем. Таким образом достигается широкое поле обзора, возможность оценки органов, расположенных в брюшной полости. Такая операция проводится под эндотрахеальным наркозом (обычная экстирпация — под эпидуральным) и в среднем длится около полутора часов (в то время как обычная экстирпация занимает примерно 1 час). [5]
Послеоперационные осложнения
Экстирпация матки послеоперационный период сопряжен с риском возникновения ряда осложнений. [6]
В раннем послеоперационном периоде у пациентки могут возникать:
- проявления нарушений, возникших в ходе операции;
- кровотечения;
- кровоизлияния в тазовую клетчатку;
- спаечный процесс;
- кишечная непроходимость;
- тромбоэмболия легочной артерии.
Осложнения после экстирпации матки могут возникнуть и в более поздний период. К поздним осложнениям относятся:
- инфекции раны;
- мочеполовые свищи;
- гипотония или атония мочевого пузыря;
- повреждения влагалищной культи.
Как проходит подготовка к операции
Операция по удалению матки требует соблюдения определенных правил подготовки. [7] Перед процедурой пациентке необходимо пройти следующие обследования и процедуры:
- общий и биохимический анализы крови и мочи
- кольпоскопию
- цитологию мазка
- антибиотикотерапия для профилактики послеоперационных инфекций.
Используемые источники литературы
В нашем Онкоцентре пациенткам предлагаются:
- консультации и лечение квалифицированными гинекологами, онкологами и хирургами;
- точная диагностика за 1-2 дня;
- использование современных европейских методик;
- опытный и внимательный медицинский персонал;
- комфортные условия пребывания в стационаре;
- позитивная психологическая атмосфера.
В Украине разрешено применение протоколов лечения, утвержденных Европейской ассоциацией онкологов ESMO и Американской Национальной онкологической сетью NCCN.
Стандартной схемы лечения, эффективной для каждого пациента с этим диагнозом, не существует. Методы и режим проведения терапии, длительность лечения подбираются индивидуально, в зависимости от стадии заболевания, возраста и общего состояния пациента, наличия у него противопоказаний.
Разобраться в ситуации и составить индивидуальный план обследований и лечения сможет только квалифицированный врач онколог.