Дисгормональные гиперплазии и рак молочной железы

Цель занятия: Изучить этиологию, патогенез, клинику, диагностику и лечение дисгормональных гиперплазий и рака молочной железы.

16. Определение понятия. Эпидемиология дисгормональных гиперплазий и рака молочной железы.

17. Этиология, патогенез дисгормональных гиперплазий и рака молочной железы.

18. Классификация, клиника, диагностика и лечение дисгормональных гиперплазий молочных желез. Особенности хирургических вмешательств.

19. Классификации рака молочной железы (TNM, по стадиям, гистологическая).

20. Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз рака молочной железы.

21. Принципы лечения рака молочной железы.

22. Хирургические вмешательства при раке молочной железы.

Необходимый исходный уровень знаний студентов:

7. Анатомия органов грудной клетки.

8. Методы исследования молочных желез.

9. Этиология, патогенез, клиника воспалительных заболеваний молочных желез.

7. Уметь собирать анамнез.

8. Уметь проводить физикальное исследование молочных желез и периферических лимфоузлов.

9. Уметь оценивать результаты лабораторных, инструментальных, рентгенологических и морфологических данных.

Место проведения занятия – учебные комнаты кафедры.

Продолжительность занятия – 4 часа.

Методическое и материальное оснащение:

13. Методические разработки;

15. Ситуационные задачи;

16. Проблемные вопросы;

18. Таблицы, слайды.

1. Определение исходного уровня знаний (тесты) 10 мин

2. Разбор больного по теме занятия 110 мин

3. Разбор рентгенограмм 20 мин

4. Обсуждение вопросов по теме 30 мин

5. Решение ситуационных задач 20 мин

6. Самостоятельная работа студентов с больными 30 мин

7. Итоговый контроль знаний студентов 20 мин

К фоновым заболеваниям, повышающим риск развития рака молочной железы многие исследователи относят мастопатию или дисплазио, включающую разнородную группу заболеваний, связанных с избыточным и некоординированным ростом эпителия, миоэпителия и соединительной ткани молочной железы. В основе их лежит нарушение гормонального статуса организма, поэтому дисплазии относятся к дисгормональным гиперплазиям молочной железы. Клинически выделяют: диффузную, узловую и смешанную формы мастопатии. Д.В.Головин /1969/ подразделяет диффузную мастопатию на 5 вариантов — мазоплазию /масталгию/, фиброаденоматоз, фиброзирующий аденоз, цистоаденопапиллому и эктазию крупных протоков. Различают два основных варианта фиброадономатоза — непролифирирующий и пролиферирующий. К первому варианту относятся следующие гистологические формы: дольковая протоковая, фиброзная, кистозная. Клинически различают три формы: фиброзную, кистозную и фиброзно-кистозную. К узловым дисплазиям относят: аденому; фиброаденому; листовидную фиброаденому, которая может быть доброкачественной и малигнизированной.

Частота малигнизации дисгормональных гиперплазий зависит от их клинико-морфологических форм. Риск малигнизации непролиферирующей мастопатии составляет 0,86%, при умеренной пролиферации — 2,34%, при резко выраженной пролиферации — 31,4%. Рак молочной железы сочетается с фиброаденоматозом в46% по данным гистологического исследования операционного препарата.

Основными жалобами при наличии диффузной мастопатии являются: боль в молочных железах диффузного характера, усиливающаяся во второй фазе менструального цикла; наличие уплотнений повсем полям молочных желез, обусловленные усилением фиброзной тяжистости и грубодольчатой перестройкой паренхимы; выделения из сосков серозного или молозивного характера. При узловых формах заболевания определяется четко очерченный узел плотноэластической консистенции неспаянный с окружающими тканями. Диагностика заболеваний молочных желез основывается на тройном тесте – клинический осмотр, УЗИ молочных желез (маммография у пациенток старше 35 лет), пункционная биопсия с последующим цитологическим исследованием. Лечение узловых форм дисгормональных гиперплазий молочной железы оперативное – секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием, либо энуклеация образования. Диффузные формы ДГМЖ лечатся консервативно в зависимости от преморбидного фона и гормонального статуса больной.

Рак молочной железы – злокачественная опухоль молочной железы , исходящая из эпителия протоков и долек. Отдельно выделяют рак Педжета – плоскоклеточный рак соска.

Патогенетическая характеристика рака отражает гистологические особенности опухоли. Она включает такие параметры, как размер первичного очага, его локализацию в молочной железе, тип роста, морфологическое строение, степень дифференцировки, реакцию окружающих опухоль тканей, наличие регионарных метастазов и их строение.

По типу развития РМЖ различают две основные формы рака: узловую; диффузную. Последняя в свою очередь подразделяется на: диффузно-инфильтративную; отечно-инфильтративную; панцирную; инфламаторную /мастито- и рожеподобную/.

Распространение рака может осуществляться путем непрерывного роста по сосудам и межтканевым щелям и путем переноса отторгающихся опухолевых клеток током лимфы и крови, то есть метастазирования. Отток лимфы от молочной железы и лимфогенное метастазирование рака может происходить в различных направлениях. Основным является подмышечный путь, по которому в норме оттекает от молочной железы более 90% лимфы. Другие пути лимфооттока несут меньшую нагрузку, к ним относятся надключичный, парастернальный, медиастинальный /или позадигрудинный/ межреберный, перекрестный по подкожному и кожным лимфатическим сосудам к контрлатеральным подмышечным и надключичным лимфатическим узлам, дополнительный путь Герота через лимфатическую сеть подложечной области в брюшную полость и по лимфатическим сосудам брюшной стенки к паховым и забрюшинным лимфатическим узлам, а также в брюшную полость и яичники. Гематогенное метастазирование рака молочной железы характеризуется многообразием поражения отдаленных органов и тканей, легких, костей, печени, яичников, кожи и др

Классификация рака молочной железы по распространенности процесса способствует составлению рационального плана терапии, выбора унифицированного метода лечения и проведению единообразного учета и оценки отдаленных результатов. В России принята отечественная классификация, опубликованная в 1956 году и переизданная в 1985, а также учитываются элементы ТNМ из Международной классификации без формирования из них стадии заболевания, так как они не совпадают со стадиями по отечественной классификации.

Клиническая картина рака молочной железы разнообразна, и зависит от многих факторов — стадии заболевания, типа роста опухоли, локализации ее в молочной железе, реакции окружающей опухоль тканей. Различают узловые и диффузные формы рака. Ведущим признаком узловой опухоли является наличие плотной бугристой опухоли, хорошо отличаемой от окружающих тканей или не имеющей четких границ, ограничено смещаемой в ткани железы. Для диффузных форм рака характерен общий признак — распространение опухолевых клеток в виде тяжей, инфильтрирующих ткань молочной железы на большом протяжении. Они отличаются бурным течением, плохим прогнозом. В редких случаях первым симптомом рака молочной железы могут быть выявленные метастазы в регионарных лимфатических узлах. Такая метастатическая или скрытая (оккультная) форма рака составляет от 0,19 до 2% среди больных раком молочной железы, чаще у женщин, не подвергающихся профилактическим осмотрам.

Клиническое обследование слагается из осмотра и пальпации молочных желез и зон регионарного лимфооттока. Осмотр позволяет выявить ассиметрию молочных желез за счет сморщивания тканей железы опухолью или увеличения ее объема при больших опухолях и отеке. Инфильтрация опухолью Куперовских связок приводит к их укорочению и втяжению кожи, что проявляется в виде симптома умбиликации или “площадки кожи” над опухолью. Опухоли, расположенные в ареолярной зоне, распространяются по протокам, втягивают и фиксируют сосок, изменяют форму ареолы. При раке Педжета сосок, а иногда и окружающая кожа, могут превращаться в мокнущую экземоподобную поверхность с неровными краями.

Пальпация является основным, наиболее простым и доступным методом диагностики рака молочной железы. Узловые формы рака выявляются в виде плотных бугристых образований, твердость которых уменьшается от центра к переферии, ограниченно смещаемых, нередко связанных с подкожной клетчаткой и кожей, реже с подлежащей мышечной фасцией и грудной стенкой. Пальпацией определяют локализацию, размеры, границы опухоли, ее отношение к окружающим тканям. Диффузные формы рака характеризуются в первую очередь изменениями со стороны кожи молочной железы в виде утолщения, отека, изменения сосудистого рисунка, покраснения, гиперемии. Опухоль на фоне отека может иногда пальпаторно не определяться.

Наиболее широкое применение в практике приобрел метод тройной диагностики — клинический, маммографический и цитологический. Последние годы к ним прибавился четвертый метод — ультразвуковой диагностики. Сочетание этих методов дает наиболее высокий процент правильных заключений.

Лечебная тактика при РМЖ должна быть строго индивидуализирована с учетом целого ряда факторов, влияющих на прогноз: стадии заболевания, темпов роста опухоли, выраженности инфильтративного компонента, состояния окружающих опухоль тканей, возраста больной, ее гормонального фона, иммунологического статуса, сопутствующих заболеваний, общего состояния больной. В зависимости от этих факторов и планируется лечение больных, которое может быть радикальным, паллиативным и симптоматическим, а также хирургическим, комбинированным, комплексным.

Оперативное лечение рака данной локализации строится на трех основных онкологических принципах: радикализме операции, соблюдении правил абластики и правил антибластики. Основными вмешательствами при РМЖ являются: мастэктомии Пейти, Маддена, ампутация молочной железы, радикальная секторальная резекция (квадрантэктомия) молочной железы с лимфаденэктомией.

Перечень вопросов для собеседования:

1. Хирургическая анатомия молочной железы и регионарных лимфоколлекторов.

2. Этиология и патогенез дисгормональных гиперплазий (мастопатии) и рака молочной железы.

3. Классификация, клиника, диагностика и лечение (медикаментозное и хирургическое) дисгормональной гиперплазии молочных желез.

4. Классификация рака молочной железы.

5. Клиника узловой формы рака молочной железы.

6. Клиника диффузных форм рака молочной железы.

7. Диагностика рака молочной железы.

8. Осложнения рака молочной железы.

9. Дифференциальный диагноз рака молочной железы.

10. Хирургические вмешательства при раке молочной железы.

11. Комбинированное и комплексное лечение рака молочной железы, возможные осложнения.

Самостоятельная работа студентов:

Студенты курируют больных с раком молочной железы и различными формами дисгормональных гиперплазий молочных желез — собирают анамнез, обращая внимание на этиопатогенетические факторы и форму заболевания. Проводят физикальное обследование больных — осмотр, пальпацию молочных желез и зон регионарного лимфооттока. Знакомятся с результатами клинических и дополнительных методов исследования, ставят диагноз, назначают лечение. Пишут историю болезни.

Гиперплазия молочной железы — это заболевание груди, которые вызвано излишним разрастанием ее тканей. Болезнь встречается достаточно часто, примерно у восьми женщин из десяти. Более распространенное название – мастопатия. Она возникает, когда в женском организме есть гормональные нарушения. У мужчин гиперплазия молочных желез также может быть, но эти случаи очень редкие. Причины иные, чем у женщин.

Причины гиперплазии молочной железы
Болезнь встречается у женщин от 20 до 20 лет, протекает в разных формах. Основной причиной медики считают гормональное нарушение в организме. Также имеет значение генетическая предрасположенность, пережитые стрессы, заболевания эндокринной системы, длительные периоды грудного вскармливания, контакт с вредными химическими веществами, механические травмы молочных желез. Иногда причиной выступает прием гормональных медикаментозных препаратов, которыми лечат другие болезни. Потому при приеме таких препаратов нужно сначала обследоваться на гиперплазию.

Симптомы гиперплазии молочной железы
Определить проявления мастопатии может только врач. Но женщины могут и сами заметить первые признаки. Типичная симптоматика:

узелковые образования в груди;
отечность и боль в груди;
выделения из соска различной консистенции и цвета;
боль в груди переходящая в плечо, или в подмышечную впадину;
деформация формы груди;
нарушения менструального цикла;
образования в груди могут быть твердыми, или мягкими, находиться в одном и том же месте, или быть подвижными.
Впрочем, заболевание может протекать без явной симптоматики. Потому важны профилактические осмотры врача.

Виды
Выделено множество видов гиперплазии молочных желез, которые классифицируют по причинам появления.

Дисгормональная гиперплазия молочных желез. Этот вид заболевания носит характер доброкачественных изменений в структуре тканей груди и лечится гормонами, подобранными врачом, после изучения результатов исследования.

Железистая гиперплазия молочной железы. Это это избыточные образования железистой ткани груди. Они имеют форму дисков, характеризуются подвижностью, потому сложно выявляемы при самоосмотре и пальпации железы. Боли нет. Эта форма известна как аденоз. Заболевание прогрессирует, новообразования становятся более заметны.

Гиперплазия эпителия молочной железы представляет собой разрастание клеток эпителия молочной железы в избыточном количестве. Эту форму заболевания фиксируют в основном у беременных женщин, потому что гормональный фон из существенно изменен. Лечение недлительное, относительно легкое. После рождения ребенка горомны приходят в норму, гиперплазия эпителия проходит. Но врачи не советуют ждать самовыздоровления. Нужно идти к врачу и проходить специальные обследования.

Диффузная гиперплазия молочных желез. Для этой формы характерно появление мелких, похожих на зернышки, опухолей и узелков в груди. Основным проявлением является болезненность груди перед началом менструации. На этой проявление женщины, как правило, внимания не обращают, что очень плохо, потому что болезнь постепенно развивается. Следствием может быть рак молочных желез.

Узловая гиперплазия молочной железы. Через некоторое время новообразования при диффузной гиперплазии молочных желез растут в размере и превращаются в плотные узлы, размером с вишню. Тогда болезнь переходит в стадию узловой гиперплазии молочной железы. Усиливаются боли в области груди, отмечаются молочные, с кровью или прозрачные жидкие выделения из сосков. При менструации симптомы всё так же проявляются.

Существует также кистозная и фиброзная гиперплазия. Разница заключается в структуре новообразования, при фиброзной — образования грубые, тяжелые, с четко определенной структурой, не двигаются и их можно легко нащупать. При фиброзно-кистозной гиперплазии появляется киста в молочной железе.

Протоковая гиперплазия молочных желез. Ткани эпителия разрастаются в протоках молочной железы. Течение болезни и клиника типичные. Пока болезнь находится на ранних стадиях, ее можно вылечить. А на поздних врачи отмечают предраковое состояние. Если не лечить болезнь, она может превратиться в злокачественную опухоль.

Очаговая гиперплазия молочной железы. При этой форме уплотнения не кучкуются, они представляют собой отдельные образования в тканях, которые врачи называют очагами. Опасность очаговой гиперплазии молочной железы состоит в том, что она наиболее склонна к перерождению в злокачественную форму.

Стромальная гиперплазия молочной железы представляет собой мышечно-фиброзную опухоль, которую диагностируют в редких случаях. Характер опухоли доброкачественный. В мышечной ткани груди формируются щели, которые устелены миофибробластами (перерожденными клетками фибробластами, которые обычно находятся в мышечной ткани и способствуют заживлению ран). Эта форма бывает у лиц перед менопаузой или во время нее. Среди молодых женщин она практически не распространена.

Атипичная гиперплазия молочной железы. При этой форме заболевания не только чрезмерно образуются ткани, но и происходят структурные изменения в самих клетках. Это предраковое состояние, иногда лечится медикаментами, но в основном прибегают к хирургическому пути удаления.

Дольковая гиперплазия молочной железы бывает двух видов. При одном из них увеличивается количество мелких протоков аденоз, в самой дольке появляются альвеолярные узелки из двухслойного эпителия, которые характеризуются подвижностью. При втором виде (атипичный) не только фиксируют опухоли, но изменение их клеточной структуры. Этот вид гиперплазии опасен появлением риска рака молочной железы. В группе повышенного риска находятся женщины 40-60 лет.

Диагностика гиперплазии молочной железы
Диагностика гиперплазии молочной железы базируется на нескольких исследований. Важен это самостоятельный осмотр женщиной себя, который проводится минимум 1 раз в 4 недели. Молочные железы нужно проверить на наличие узелков, уплотнений, болевых ощущений при пальпации. Обращайте внимание на состояние груди до, во время и после менструации. Если вы отметили новообразования, обратитесь к маммологу, который назначит анализы. Проводится маммография (рентген молочной железы). Если опухоль выявляется, делается анализ на цитологию – проверяют, доброкачественный или злокачественный характер носит опухоль.

Лечение гиперплазии молочной железы
Лечение гиперплазии молочной железы очень разнообразно и зависит от типа заболевания и стадии развития. Если течение типичное, а стадия ранняя, то можно начать с устранения причины: стрессы, нарушение гормонального баланса, физические травмы.

Препараты для лечения:

Ременс (устраняет дисбаланс гормонов, нормализирует работу гипоталамуса и гипофиза). Принимают Ременс при гиперплазии молочной железы по 20 капель два раза в сутки, курс 3 месяца. Побочным эффектом может быть аллергическая реакция на компонент препарата (при индивидуальной чувствительности).

Этинилэстрадиол – гормональный препарат, предназначен для лечения гиперплазии молочной железы, вызванной недостатком эстрогенов. Показанием для применения является неатипичная гиперплазия молочной железы, вторичная эстрогенная недостаточность и другие заболевания. Принимают препарат от 0,05мг до 0,1 мг за один прием, трижды в день. Курс лечения обычно длительный (2-4 месяца). Побочными эффектами приема данного препарата можно считать гиперпигментацию кожных покровов, тошноту, рвоту, увеличение веса и другие расстройства со стороны нервной, эндокринной систем.
Линдинет 20, 30 — гормональное средство с содержанием гестодена и этинилэстрадиола. Оно подавляет рост разнообразных новообразований, регулирует уровень гормонов. Применяется, если зафиксированы образования в груди с диаметром минимум 10 мм. Также в качестве профилактики рецидивов после хирургического удаления образований. Принимать лекарство нужно с первого дня менструации, по 1-й табл в сутки, в одно и то же время. После 21-й таблетки делают недельный перерыв. Далее врач назначает анализы и делает выводы о продолжении лечения. Среди побочных действий выделяют тошноту, аллергию, высыпания на коже, воспаление во влагалище и пр.Помимо гормональных средств, терапия включает прием йодосодержащих и седативных препаратов.

Йодосодержащие лекарства от гиперплазии молочной железы:

Кламин – препарат с содержанием йода и прочих активных веществ, которые выделены морской водорослью ламинарией. Кламин рекомендуют для улучшения функционального состояния молочной железы и для общеукрепляющего эффекта. Принимается 1 табл или 2 капс во время еды, 2 раза в сутки.
Калий йодистый применяется при нарушении образования гормонов щитовидной железы, что служит частой причиной рассматриваемого заболевания Калий йодистый принимают от 100 до 200 мкг за один прием, 1 раз в сутки. Среди побочных эффектов распространены аллергические реакции.
Йод-актив – лекарство, в котором есть йод и молочный белок. Показания для применения данного препарата – это снижение рисков появления заболеваний, которые связаны с йододефицитом. Применяют по одной или две таблетки во время приема пищи один раз в день. Побочные эффекты могут проявляться в виде аллергии.

Седативные препараты:

Сибазон. Оказывает спазмолитическое, антиаритмическое и пр. действия. Применяется при бессоннице, неврозе и т.д. Дозировку определяет врач, она может быть разной для каждой пациентки. Среди побочных эффектов часто встречаются астения, сонливость, отдышка.Грандаксин представляет собой психовегетативный регулятор. Применяют при неврозах, климактерических синдромах, депрессивных состояниях. Может применяться в количестве от 1 до 2 таблеток 1-3 р в день (определяет лечащий врач). Побочные действия проявляются в виде головных болей, тошноты, зуда кожи и других изменения состояния человека.

Амизил – успокаивающий препарат, который рекомендуют при неврозах и расстройствах нервной системы. Принимают по один — два миллиграмма 4 р. в день, на протяжении четырех – шести недель. Побочные действия Амизила проявляются сухостью (во рту), тахикардией, судорогами.Если гиперплазия молочной железы атипичная, или на поздней стадии, когда новообразований большое количество, применяют хирургическое удаление опухолей.

Прогноз при гиперплазии молочной железы
Прогноз при развитии гиперплазии молочной железы чаще всего позитивный. Исход зависит только от доброкачественности новообразований, стадии заболевания и эффективности назначеного лечения. Если вовремя поставить диагноз и подобрать подходящее лечение, то его успех очень высок.

Чтобы избежать или вовремя диагностировать такое заболевание, как гиперплазия молочной железы, необходимо реагировать на любые изменения в самочувствии, ходить хотя бы раз в год на осмотр к врачу и как можно меньше подвергать организм стрессу.

Мастопатия молочной железы — частое женское заболевание. У женщин детородного возраста процент заболеваний мастопатией колеблется от 60 до 80%. Ткани молочной железы остро реагируют на гормональный фон организма женщины, внешние и внутренние перемены.

Дисгормональные гиперплазии молочной железы возникают из-за высокого содержания эстрогенов или отсутствия колебаний этого полового гормона во время менструального цикла, что постоянно стимулирует ткани молочных желез.

Часто бывает так, что женщина игнорирует первые звоночки развития мастопатии, такие как сильная боль в груди перед и во время менструации. Необходимо знать и помнить симптомы мастопатии, чтобы лечение мастопатии пришло вовремя.

Различают диффузную и узловую мастопатию, симптомы которых мы опишем ниже.

Диффузная мастопатия молочной железы характеризуется тем, что ее развитие — длительное и незаметное для женщины. Примерно в середине менструального цикла происходит уменьшение эстрогенов в крови, что является нормой. Если этого не случилось, то ткани молочных желез, которые выросли под действием данных гормонов, не возвращаются в свое прежнее состояние. Таким образом молочные железы имеют множество уплотнений и развивается диффузная мастопатия, к симптомам которой относятся:

• Боли в молочных железах перед менструацией, которая стихает при ее начале;
• Боль в подмышечной впадине, плече и груди;
• Чувство тяжести и набухания в молочных железах;
• Шарообразные уплотнения, которые появляются в верхней части груди.

На данной стадии мастопатии молочной железы, болезнь поддается лечению.

Если в молочных железах наблюдаются узелки от 3 мм до 3 см, то значит уже развилась узловая мастопатия, к симптомам которой относятся:

• Сильные боли в груди, которые не прекращаются с началом менструации;
• Выделение жидкости из соска: прозрачной или кровянистой;
• Явная зернистость тканей, которая прослеживается при пальпации молочных желез.

К разновидностям узловой мастопатии относятся липома, папиллома, кисты и фиброаденома, что являются доброкачественными опухолями, которые ни в коем случае нельзя запускать. Такая опухоль может перерасти в злокачественную — по статистике каждой седьмой женщине ставят диагноз рак молочной железы. Отметим, что симптомы узловой мастопатии и рака молочной железы схожи, поэтому будьте внимательнее. Для уточнения диагноза необходимо сделать ультразвуковую диагностику и маммографию. К обязательным процедурам так же относится исследование крови на гормоны. Иногда для обследования требуется взять пункцию (взятие ткани на исследование).

Только правильный диагноз позволит назначить корректное лечение мастопатии.

Причины возникновения гиперплазии (мастопатии) молочных желез:

• Женские заболевания, такие как фибромиома матки, хронические аднекситы, эндометриоз;
• Травма молочной железы;
• Частые и продолжительные стрессы;
• Неврозы, депрессии;
• Нарушения менструального цикла;
• Заболевания щитовидной железы и другие эндокринологические заболевания;
• Гепатиты;
• Нарушение обмена веществ;
• Искривление и поражение позвоночника в грудном отделе;
• Сексуальные расстройства;
• Наследственная предрасположенность к онкологическим заболеваниям по материнской линии;
• Злоупотребление алкоголем, курение;
• Частое употребление кофе, крепкого чая, колы, шоколада;
• Аборты;
• Поздние первые роды, бесплодие, выкидыши;
• Ношение неправильного бюстгальтера: неудобного по размеру и форме, а также низкого качества;
• Использование некачественной косметики по уходу за телом;
• Частое посещение солярия;
• Отсутствие или короткий период грудного вскармливания;
• Обезвоженность организма хронического характера, которая приводит к самоотравлению шлаками и токсинами.

Рак молочной железы. Рак молочной железы составляет 1/4 всех случаев рака у женщин. Наиболее высока заболеваемость раком молочной железы в 40—60 лет.

Риск развития рака молочной железы наиболее высок у женщин с длительным репродуктивным периодом (с ранним наступлением первой менструации и поздней менопаузой), у нерожавших или родивших после 30 лет, у больных ожирением, гор­монально-активными опухолями яичников и после лечения эстро­генами. Ранние беременность и роды, полноценное кормление грудью снижают риск развития рака молочной железы. Анализ факторов риска указывает на роль дисбаланса половых гормонов, в первую очередь относительной или абсолютной гиперэстрогении, при развитии рака.

При раке молочной железы велика роль генетических факторов. Вероятность развития рака молочной железы у женщины составляет 30—50%, если у ее матери или сестры рак молочной железы раз­вился до наступления менопаузы. При раке, развившемся в постме­нопаузе, такой зависимости нет. При синдроме Ли-Фраумени наблюдаются злокачественные опухоли разных тканей и органов, в том числе, рак молочной железы, что обусловлено мутацией супрес-сорного гена р53 в зародышевых клетках. У 50% больных раком мо­лочной железы выявлены соматические мутации гена p53, у 20% — гена Rb. Высока также частота амплификации генов HER2/neu, int-2, c-ras, c-myc.

Выделяют следую­щие формы рака молочной железы: \

1) неинфильтрирующий рак: внутрипротоковый, дольковый рак insitu;

2) инфильтрирующий рак;

3) болезнь Педжета соска.

Внутрипротоковый рак молочной железы характе­ризуется ростом атипичного эпителия в пределах протоков. Опухо­левые клетки не инвазируют окружающую строму, однако могут рас­пространяться по протокам (интраканаликулярно). Выделяют несколько форм внутрипротокового рака в зависимости от характера роста, основные из них: солидный, папиллярный, комедокарцинома и криброзный рак.

При комедокарциноме происходит быстрое размножение злокачественных клеток и их слущивание в просвет протоков. Поэтому просвет протоков запол­няется некротическими массами, которые выдавливаются из мо­лочных синусов при надавливании на молочную железу в виде серо-черных угрей.

Дольковый рак insitu характеризуется пролиферацией однотипных клеток со светлой цитоплазмой и округлыми ядрами с отчетливо выраженными ядрышками. Округлые агрегаты таких клеток обнаруживаются в концевых отделах терминальных прото­ков. Возможность перехода таких изменений в инфильтрирующий рак подвергается сомнению, однако дольковый рак insitu часто соче­тается с очагами инвазивного рака и внутрипротоковой карциномы.

Инвазивный протоковый рак является самой частой формой инвазивного рака молочной железы, он составляет 65—80% рака данной локализации. Чаще всего он протекает в форме скирра (фиброзный рак). Опухоль имеет вид плотного узла, на разрезе напоминающего сырой картофель. Микроскопически группы атипич­ных клеток в виде пластов, тяжей, трубочек располагаются в фиб­розной строме.

Медуллярный рак молочной железы представлен мягким серо-красным узлом с участками некроза. Микроскопически опухоль построена из крупных полиморфных клеток, образующих пласты и тяжи, разделенные небольшими прослойками стромы. Отличительной особенностью медуллярного рака молочной железа является выраженная лимфоцитарная инфильтрация стромы с при­месью плазматических клеток. Прогноз при медуллярном раке более благоприятный, чем при других формах инфильтрирующего рака.

Коллоидный рак молочной железы относительно редок, он преобладает у пожилых женщин. Мягкий опухолевый узел имеет вид бледного голубовато-серого желатина. Микроскопически представлен ”озерами” слизи, в которых видны группы опухолевых клеток.

Инвазивный дольковый рак составляет, по разным данным, от 3 до 10% всех случаев рака молочной железы. Опухоль обычно плотно-эластичная или плотная, на разрезе серая или белая. Образование кист, кровоизлияний, петрификатов для нее не харак­терно. В 20% поражение двустороннее. Микроскопически опухолевые клетки мелкие, относительно мономорфные, они формируют тяжи или цепочки, инфильтрирующие фиброзную строму, иногда образуют солидные скопления. Нередко бывает трудно отличить инвазивный дольковый рак от протокового, поэтому некоторые исследователи отрицают выделение данной формы инвазивного рака молочной железы.

Болезнь Педжета является одной из форм протокового рака, который возникает в выстилке молочных синусов. Распростра­няясь интраэпителиально, рак захватывает кожу соска и ареолы. Болезнь Педжета проявляется экземоподобными изменениями аре­олы и соска, с серозным и геморрагическим отделяемым из соска. Позже появляется изъязвление, иногда полностью разрушающее со­сок. Микроскопически в подлежащей ткани молочной железы опре­деляется протоковый рак insitu или инвазивный протоковый рак. В эпидермисе и в участке протоковой карциномы определяются раковые клетки Педжета: крупные клетки с обильной светлой цито­плазмой и пузырьковидными ядрами с крупными ядрышками.

Клинически рак молочной железы обычно диагностируется как пальпируемые массы в молочной железе. Примерно в половине слу­чаев при впервые выявленном раке уже есть метастазы. При внутрипротоковом раке, как правило, уплотнение в молочной железе не пальпируется, но имеются выделения из соска. Инфильтрирующий характер роста сопровождается типичным клиническим симптомом ”лимонной корки” — уплотнением и втяжением кожи над опухо­лью. Вовлечение в процесс большого числа лимфатических сосудов и узлов приводит к нарушению оттока лимфы от молочной железы, что сопровождается выраженным отеком, гиперемией, болезненно­стью молочной железы. Для обозначения такого процесса используют термин ”воспалительный рак”, что не является характеристикой морфологического варианта рака, а лишь указывает на блок лимфа­тического дренажа молочной железы.

Метастазирование. Основной путь оттока лимфы, и, следова­тельно, распространения лимфогенных метастазов — подмышечные лимфатические узлы. Кроме того, метастазы рака молочной железы обнаруживают в околоключичных, шейных, подлопаточных лимфо­узлах. Из внутренних квадрантов грудной железы часть лимфы посту­пает в окологрудинные лимфоузлы средостения, а при локализации опухоли в нижних отделах — даже в лимфоузлы брюшной полости.

Гематогенные метастазы в легкие наблюдаются у 60—70% боль­ных. В 30—40% случаев поражаются печень и кости. Иногда отда­ленные метастазы проявляются через много лет после радикального удаления опухоли. Пациенток нельзя считать выздоровевшими в те­чение 15—20 лет.

Прогноз и отдаленные результаты лечения при раке молочной железы определяются многими факторами. Благоприятен прогноз при размере первичной опухоли менее 2 см. Существенно влияет на прогноз характер вовлечения лимфоузлов. При раке без метастазов в подмышечные лимфоузлы 5-летняя выживаемость составляет 80%, при наличии метастазов в 2—3 лимфоузла — 50%, при метастазах в 4—5 лимфоузлов — 21%.

Выживаемость больных значительно различается в зависимости от гистологического типа и степени зрелости рака. Так, 30-летняя выживаемость при внутрипротоковом раке составляет 74%, при па­пиллярном раке — 65%, коллоидном — 58%, при инфильтрирующем протоковом — 34%.

На тактику лечения и прогноз влияет наличие или отсутствие эстрогенных и прогестероновых рецепторов. Их определение про­изводится в опухолевой ткани иммуногистохимическим методом. Опухоли с высоким содержанием эстрогеновых рецепторов имеют лучший прогноз. Наилучший ответ на гормональную терапию наблюдается у опухолей, имеющих рецепторы как к эстрогенам, так и к прогестерону.

Дата добавления: 2018-04-15 ; просмотров: 627 ;