Миому матки следует дифференцировать от рака или саркомы тела матки, с доброкачественной или злокачественной опухолью, исходящей из яичника, с воспалительными опухолевидными образованиями придатков матки, с беременностью. При наличии длительных кровянистых выделений приходится различать миому и рак тела матки. Следует иметь в виду, что эти заболевания могут сочетаться. Проведение дополнительных исследований (гистеросальпингография, гистероскопия) и диагностическое выскабливание позволяют уточнить диагноз. Доброкачественные опухоли яичников — шаровидные или овальные образования тугоэластической консистенции, как правило, четко пальпируются отдельно от матки. Если трудно определить, откуда исходит опухоль, то шейку матки с помощью пулевых щипцов смещают книзу: опухоль, исходящая из матки, смещается вместе с ней. В таких случаях эффективны ультразвуковое исследование, рентгенография органов малого таза в условиях пневмоперитонеума, эндоскопическое исследование. Подбрюшинный миоматозный узел на ножке легко принять за опухоль яичника. В том и другом случае показана операция. Трудно дифференцировать миому матки от доброкачественных опухолей яичников при наличии спаечного процесса или при раке яичника, когда опухоли спаяны в единый конгломерат. В некоторых случаях такой конгломерат очень напоминает миому матки. При невозможности уточнить диагноз показано пробное чревосечение. При небольших подслизистых миомах матки нередко проводят гормонотерапию, считая, что кровотечение связано с дисфункцией яичников. Перед назначением гормонотерапии необходимо уточнить диагноз путем дополнительных исследований. Лучше всего произвести гистероскопию или гистеросальпингографию с водорастворимыми контрастными веществами. Если такой возможности нет, то рекомендуется зондирование, которое иногда позволяет диагностировать подслизистый миоматозный узел. В этих случаях показана операция. В случаях, когда стенки матки ровные, выполняют диагностическое выскабливание. При дисфункциональных кровотечениях эта процедура является не только диагностической, но и терапевтической. Кровотечение, как правило, прекращается. При подозрении на рак тела матки (крошковидный способ) следует тщательно проверить трубные углы и произвести выскабливание особенно осторожно, так как при прорастании опухоли в толщу миометрия легко перфорировать матку.[2;34]
Миому матки приходится дифференцировать от беременности, при которой матка мягковатой консистенции. Следует обращать внимание на достоверные и вероятные признаки беременности. При необходимости проводят иммунологические и биологические реакции на беременность, ультразвуковое исследование.
Диагноз «миома матки» в постменопаузе следует устанавливать осторожно. Надо искать причину увеличения размеров матки. Рост миомы матки в постменопаузе связан либо с патологией яичников, либо со злокачественным процессом эндометрия. Возможно заращение канала. У этих больных проведение зондирования цервикального канала легко позволяет установить диагноз. При гистологическом исследовании выделившихся масс и соскоба обнаруживается саркома матки или рак эндометрия.
Роль фельдшера в диагностике миомы матки
Роль фельдшера в ранней диагностике миомы матки чрезвычайно важна, так как миому можно обнаружить на ранних стадиях её развития при плановом гинекологическом осмотре. Но может быть и так, что женщина сама обратилась с теми или иными жалобами. В любом случае необходимо собрать тщательный акушерско-гинекологический анамнез. В него входят:
- -Жалобы больной (причины, заставившие её обратиться к вам.)
- -Менструальная и секреторная функции.
- -Половая функция.
- -Перенесенные ранее гинекологические заболевания.
После провести осмотр наружних половых органов и осмотр в зеркалах. Для уточнения диагноза и дифференцальной диагностики женщину направить к врачу гинекологу или диагностический центр, где будут проведены дополнительные методы исследования.
Дифференциальную диагностику миомы матки проводят с беременностью, саркомой матки, кистомой и фибромой яичника. Чтобы дифференцировать опухоль матки от опухоли яичника, следует сместить шейку матки с помощью наложенных на нее пулевых щипцов: если опухоль исходит из матки, то она следует за движением шейки.
При дифференциальной диагностике между миомой матки и беременностью, прежде всего, обращают внимание на плотную консистенцию миомы матки, узловатую поверхность опухоли, наличие длительных и обильных менструаций, что позволит исключить беременность. Так же хорошую диагностику в данном случае дает УЗИ.
Диагностика саркомы матки чрезвычайно трудна. Обычно больной ставят диагноз миомы матки. Однако для саркомы характерны: быстрый рост опухоли, появление ациклических кровотечений, анемия без значительной кровопотери, ухудшение общего состояния. По данным УЗИ можно заподозрить саркому матки на основании неоднородной эхогенности и узловой трансформации матки, участков с нарушением питания и некрозом в узлах. Появляется патологический кровоток со снижением индекса резистентности при допплерографии ниже 0,40. Диагностически информативна также гистероскопия и диагностическое раздельное выскабливание, а при саркоме межмышечной локализации – интраоперационно с морфологическим исследованием биоптата.
Диагноз миомы матки основывается на учете и анализе жалоб, данных анамнеза, бимануального исследования, дополнительных методов диагностики.
Дополнительные методы исследования:
1. Ультразвуковое сканирование способствует выявлению узлов миомы, уточнению размеров и их расположения. Это имеет значение для выбора метода лечения.
2. Раздельное диагностическое выскабливание позволяет определить деформации полости матки и провести гистологическое исследование эндометрия
3. Гистероскопию целесообразно производить на 5-7 день менструального цикла или до и после выскабливания эндометрия. Подслизистые узлы при этом представляют собой округлой формы образования с четким контуром, белесоватого цвета и деформирующие полость матки. Достоинством гистероскопии является возможность одновременной биопсии эндометрия, имеющей важное значение для диагностики сопутствующих гиперпластических процессов эндометрия.
4. Гистерография в сагитальной и боковой проекциях позволяет определить субмукозную миому (даже небольших размеров) по форме дефекта наполнения, а также интерстициально расположенные узлы опухоли, имеющие центрипетальный рост (деформация полости матки).
5. Определенное место занимает рентгенологическое исследование органов малого таза на фоне искусственного созданного пневмоперитонеума (пневмогинекография). Это позволяет отдифференцировать подбрюшинную миому от опухолей другой локализации.
6. Лапароскопия используется для дифференциальной диагностики (миома или опухоль яичников) и для распознавания вторичных изменений в миоме (кровоизлияние, некрозы и т.д.), являющихся противопоказанием к консервативной терапии.
7. Для обследования эндометрия у больных миомой матки можно использовать радиометрию с фосфатной солью, меченной 32 Р.
Эти методы надо обязательно использовать перед началом консервативной терапии, чтобы исключить субмукозную миому матки, узловатую форму аденомиоза, опухоли яичников и другие патологические процессы, являющиеся противопоказанием к этому виду лечения.
Дата добавления: 2015-06-12 ; просмотров: 4341 . Нарушение авторских прав
Начинать обследование пациентки с подозрением на лейомиому матки необходимо с тщательного сбора анамнеза. Необходимо отметить наличие и количество абортов и их осложнения, количество родов и их осложнения, наличие внутриматочных вмешательств (лечебно-диагностических выскабливаний стенок полости матки, введение и удаление внутриматочных спиралей), перенесение инфекционных заболеваний, передаваемых половым путем (особенно трихомониаз, хламидиоз, гонорея и др.). Важным является также уточнение количества потери крови во время менструаций.
Первым методом обследования является бимануальное влагалищное исследование, позволяющее заподозрить наличие миоматозных узлов. При этом размеры матки, как правило, увеличены, поверхность неровная, бугристая, консистенция неоднородная, с участками уплотнения. Данная пальпаторная картина может и не наблюдаться, что однако, не исключает наличия миоматозных узлов. Дополнительным скрининговым методом является компьютерный анализ потенциалов биологически активных точек.
Следующим этапом постановки диагноза миомы матки является ультразвуковое сканирование органов малого таза (рис.1 и 2)
Рис. 1. Ультразвуковое сканирование органов малого таза
.
Рис.2.УЗИ: интрамуральный узел (передняя стенка матки).
Причем для более точной визуализации узлов и их особенностей необходимо использовать два датчика: трансабдоминальный и трансвагинальный. В случаях, когда необходимо дифференцировать лейомиому от аденомиоза или уточнить структуру миоматозного узла, возможно применение магнитно-резонансной томографии или компьютерной томографии. При подозрении на субмукозное расположение миоматозного узла, большую диагностическую роль играет гистероскопия и гистеросальпингография(Рис.3)
Диагностическая лапароскопия. По передней стенке матки виден интрамуральный узел с центрипитальным ростом, который хорошо кровоснабжается! У правого трубного маточного угла — также обнаруживается миоматозный узел.
Рис. 3. Гистероскопия: субмукозный узел.
В связи с тем, что маточное кровотечение, являющееся одним из самых частых симптомов лейомиомы матки, может быть также следствием патологии эндометрия, в случаях, когда есть подозрения на гиперпластический процесс, целесообразно взятие биопсии эндометрия для проведения гистологического исследования. Помимо этого, у больных с маточными кровотечениями необходимо определение уровня гемоглобина и гематокрита, а также оценка системы гемостаза (фибриноген, протромбин, время кровотечения).
В случаях, когда есть подозрения, что лейомиома прорастает в соседние органы, можно произвести интравенозную пиелографию и/или рентгенологическое исследование толстой кишки с барием.
К дополнительным методам обследования относится лапароскопия, позволяющая лучше оценить миоматозные узлы субсерозной локализации, узлы на ножке, а также состояние других органов малого таза (Рис. 4).
Рис. 4. Диагностическая лапароскопия.
Не следует принебрегать оценкой гормонального статуса по данным радиоиммунологических исследований секреции ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрогенов, прогестерона, гормонов надпочечников и щитовидной железы; определением особенностей менструального цикла по тестам функциональной диагностики;
Обязательно у всех пациенток необходимо брать мазок на выявление хламидий, микоплазм, уреаплазм и др. в связи с определенной ролью генитальной инфекции в патогенезе миомы матки.
При наличии длительных кровянистых выделений приходится различать миому и рак тела матки (Рис.1). Следует иметь в виду, что эти заболевания могут сочетаться. Проведение дополнительных исследований (гистеросальпингография, гистероскопия) и диагностическое выскабливание позволяют уточнить диагноз.
Рис. 5. Саркома матки.
Доброкачественные опухоли яичников — шаровидные или овальные образования тугоэластической консистенции, как правило, четко пальпируются отдельно от матки (Рис.2).
Рис. 6 Сочетание миомы матки с опухолью яичников (лапароскопия)
Если трудно определить, откуда исходит опухоль, то шейку матки с помощью пулевых щипцов смещают книзу: опухоль, исходящая из матки, смещается вместе с ней. В таких случаях эффективны ультразвуковое исследование, рентгенография органов малого таза в условиях пневмоперитонеума, эндоскопическое исследование.
Подбрюшинный миоматозный узел на ножке легко принять за опухоль яичника. В том и другом случае показана операция.
Трудно дифференцировать миому матки от доброкачественных опухолей яичников при наличии спаечного процесса или при раке яичника, когда опухоли спаяны в единый конгломерат. В некоторых случаях такой конгломерат очень напоминает миому матки. При невозможности уточнить диагноз показано пробное чревосечение.
При небольших подслизистых миомах матки нередко проводят гормонотерапию, считая, что кровотечение связано с дисфункцией яичников. Перед назначением гормонотерапии необходимо уточнить диагноз путем дополнительных исследований.
Лучше всего произвести гистероскопию или гистеросальпингографию с водорастворимыми контрастными веществами. Если такой возможности нет, то рекомендуется зондирование, которое иногда позволяет диагностировать подслизистый миоматозный узел. В этих случаях показана операция. В случаях, когда стенки матки ровные, выполняют диагностическое выскабливание. При дисфункциональных кровотечениях эта процедура является не только диагностической, но и терапевтической. Кровотечение, как правило, прекращается. При подозрении на рак тела матки (крошковидный способ) следует тщательно проверить трубные углы и произвести выскабливание особенно осторожно, так как при прорастании опухоли в толщу миометрия легко перфорировать матку.
Ультразвуковое исследование также позволяет в ряде случаев уточнить диагноз, поскольку имеются эхографические признаки различных патологических состояний эндометрия.
Миому матки приходится дифференцировать от беременности, при которой матка мягковатой консистенции. Следует обращать внимание на достоверные и вероятные признаки беременности. При необходимости проводят иммунологические и биологические реакции на беременность, ультразвуковое исследование.
Диагноз «миома матки» в постменопаузе следует устанавливать осторожно. Надо искать причину увеличения размеров матки. Рост миомы матки в постменопаузе связан либо с патологией яичников, либо со злокачественным процессом эндометрия. Возможно заращение канала. У этих больных проведение зондирования цервикального канала легко позволяет установить диагноз. При гистологическом исследовании выделившихся масс и соскоба обнаруживается саркома матки или рак эндометрия.
1. Вихляева Е.М. О стратегии и тактике ведения больных с миомой матки / Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов.-1997.-№3.-С.21-23.
2. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии, М, 2000, с. 424-487.
3. Вихляева Е. М., Паллади Г. А. Патогенез, клиника и лечение миомы матки. — Кишинев, 1982.
4. Савицкий Г.А. Миома матки.- СПб.:Путь, 2000.-214 с.
5. Савицкий Г.А. О формировании новой терапевтической доктрины при миоме матки/Пути развития современной гинекологии.- М., 1994.-144 с.
6. Кондриков Н.И. Структурно-функциональные изменения эндометрия под воздействием стероидных гормонов. Практ. гинек. 1999; 1 (1): 20-5.
7. Сметник В. П. // Пробл. репродукции. — 1995. — # 2.- С. 8 — 14
8. В. И. КУЛАКОВ, М. Н. ШИЛОВА. //ПРИМЕНЕНИЕ АГОНИСТОВ ГОНДОТРОПИН-РИЛИЗИНГ-ГОРМОНА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ МИОМЫ МАТКИ — Акушерство и Гинекология — 1998.-№6.
9. Ботвин М.А. современные аспекты реконструктивно-пластических операций у больных миомой матки репродуктивного возраста: вопросы патогенеза, техники операций, система реабилитации, ближайшие и отдаленные результаты: Автореф. дисс. Доктора мед наук. – М., 1999. – 70 с.
10. В.Н. Кустаров, В.А. Линде, Н.В. Аганезова. Миома матки. — С-Петербург, СПб МАПО, 2001. – 32 с.
11. Е.М. Вихляева, Л.И. Василевская. Миома матки. – М.: Медицина, 1981. – 160 с.
12. Н.И. Слепцова. Влияние объема оперативного вмешательства при миоме матки на гемодинамические показатели внутренних гениталий и качество жизни женщины: Автореф. дисс. …канд. Мед. Наук. – М., 1999. – 23 с.
13. И.С. Сидорова. Миома матки и беременность. — М.: Медицина, 1985. – 192 с.
14. В.И. Кулаков, Г.С. Шмаков. Миомэктомия и беременность. – М.: МЕДпресс-информ, 2001. – 344 с.
15. Акушерство и гинекология. Достижения и пути развития в XXI веке. Сборник научных трудов под редакцией профессора С. Н. Гайдукова, посвященный 75-летию кафедры акушерства и гинекологии СПб ГПМА, -СПб,: Издание ГПМА, 2002. – 224 с.
Полезные свойства ромашки, о которых вы могли не знать
Миому матки, осложнившуюся сильным кровотечением у женщины детородного возраста, в первую очередь необходимо дифференцировать от прервавшейся маточной беременности, затем от дисфункционального маточного кровотечения, внутреннего эндометриоза, рака тела матки и эстрогенпродуцирующей опухоли яичника, в более редких случаях — от пузырного заноса и хорионэпителиомы.
При беременности всегда имеет место задержка менструаций, матка приобретает мягкую консистенцию, выявляют признаки Горвица — Гегара, Пискачика, Снегирева. Если маточная беременность начинает прерываться (начинающийся аборт), то отмечаются усиление тонуса матки и некоторое открытие шейки матки. Кровотечение при начинающемся аборте не бывает сильным. В случае сочетания беременности и миомы матки диагностическую помощь оказывают ультразвуковое исследование (обнаружение в матке плодного яйца) и положительная реакция на хорионический гонадотропин.
При дисфункциональном маточном кровотечении матка обычно увеличивается не столь значительно (соответственно 6-7-недельной беременности). Она имеет ровную, а не бугристую, как при миоме, поверхность. Ановуляторные кровотечения начинаются обычно после задержки менструации и имеют ациклический характер. При миоме матки в большинстве случаев кровотечения бывают циклическими. Наконец, при дисфункциональных маточных кровотечениях при обследовании больной по тестам функциональной диагностики всегда находят признаки ановуляции, в то время как при миоме матки менструальный цикл не всегда носит ановуляторный характер.
Внутренний эндометриоз сопровождается симптомами альгоменореи, а при миоме матки таковые отсутствуют. При внутреннем эндометриозе матка увеличивается меньше, ее поверхность остается гладкой, а небугристой, размеры матки изменяются в зависимости от фаз менструального цикла. При миоме матки этот симптом отсутствует, поскольку размеры матки определяются узлами опухоли, мало изменяющимися в зависимости от фаз цикла. При гистеросальпингографии в случае внутреннего эндометриоза можно обнаружить законтурные тени, образованные проникновением контрастного вещества из полости матки в устья эндометриальных желез. При миоме матки эти изменения отсутствуют. Наконец, эндометриоз нередко носит множественный характер, поражая различные части половых органов, а также распространяясь за пределы малого таза. Следует иметь в виду, что приблизительно у 25% больных имеется сочетание миомы и эндометриоза матки.
Рак тела матки возникает обычно в более позднем возрасте, чем миома матки. При раке эндометрия редко бывают сильные кровотечения, матка увеличивается постепенно и не достигает значительных размеров. Решающее диагностическое значение имеют данные гистологического соскоба эндометрия.
Эстрогенпродуцирующие опухоли яичника (текома, гранулезоклеточная опухоль) сопровождаются явлениями гиперпродукции эстрогенов, что у женщин детородного возраста, имеющих правильный менструальный цикл, выражается в возникновении ациклических кровотечений. Матка при этих опухолях увеличивается незначительно, имеет ровную поверхность. В области одного из яичников находят опухоль на ножке, подвижную, плотной консистенции. При небольших размерах опухоли яичника диагноз уточняют с помощью рентгенологического исследования, произведенного в условиях пневмоперитонеума (отчетливо видна тень увеличенного яичника на фоне нормального или слегка увеличенного размера матки), а также при лапароскопии и ультразвуковом исследовании.
При пузырном заносе имеются общие признаки беременности, отсутствующие у больных с миомой матки. Матка увеличивается быстро, не соответствует сроку беременности и имеет характерную тугоэластическую консистенцию. Достоверные признаки беременности отсутствуют, реакция на хорионический гонадотропин резко положительна не только с цельной, но и с разведенной мочой. Иногда в области придатков матки обнаруживают двухсторонние текалютеиновые КИСТЫ ЯИЧНИКОВ.
При хорионэпителиоме у больной отмечаются ациклические маточные кровотечения и бели. Матка незначительно увеличивается в размерах. В соскобе эндометрия находят злокачественные превращения трофобласта, реакция на хорионический гонадотропин резко положительна, рано возникают метастазы опухоли (во влагалище, легкие и мозг).
| | | следующая лекция ==> | |
| Симптомы, диагностика менорраги | | | Перекрут ножки субсерозного узла миомы матки |
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
Дифференциальную диагностику субсерозных миоматозных узлов осуществляют с солидными опухолями яичников, забрюшинного пространства и брюшной полости. Необходимо проводить дифференциальный диагноз между миомой матки, осложненной менометроррагиями и саркомой матки, гиперпластическими эндометрия, раком эндометрия, аденомиозом и прерывающейся беременностью.
ЛЕЧЕНИЕ.
Лечение больных с миомой матки должно начинаться сразу после постановки диагноза. Пассивное наблюдение за больными (3-5 лет и более) приводит к прогрессированию заболевания. Временной фактор существования миомы матки определяет глубину развивающихся функциональных и метаболических нарушений в миометрии и миоматозных узлах. Многочисленными исследованиями доказано наличие вторичных системных нарушений у больных с миомой матки, которые развиваются через 5-10 лет у нелеченных пациенток. К ним относятся: гиповолемия, снижение иммуннологической резистентности, сосудистые нарушения, гиперпластические процессы в гормонозависимых тканях и органах.
Тактика лечения больных с миомой матки зависит от локализации, размеров, темпов и характера роста миоматозных узлов, клинико-морфологического варианта опухоли и других факторов. Все это свидетельствует об индивидуальном подходе, индивидуальном составлении программы лечения и реабилитации каждой больной. Тем не менее, существуют общие принципы в современной тактике ведения этих больных.
Прежде всего необходимо выяснить, нет ли показаний к хирургическому лечению.
Абсолютными показаниями к хирургическому лечению являются:
— большие размеры миомы матки (общая величина соответствует размерам матки при сроке беременности 14 недель и более);
— патологические маточные кровотечения, вызывающие хроническую анемию;
— быстрый рост миомы;
— острое нарушение питания узлов миомы;
— выраженные вторичные изменения ишемического или дегенеративного характера (перекрут ножки узла, некроз, образование полостей в миоме);
— сочетание миомы матки с рецидивирующей или атипической гиперплазией эндометрия, опухолью яичника;
— сдавление мочеточника, мочевого пузыря, прямой кишки (интралигаментарная, ретроцервикальная миома; узел, располагающийся в предпузырной клетчатке);
— наличие миоматозного узла в области трубного угла матки, который является причиной бесплодия у женщин репродуктивного возраста;
— шеечная и шеечно-перешеечная локализация миомы;
— нерегрессирующая и растущая миома матки в постменопаузальном периоде.
С позиции онкологической настороженности в современных экономических и социальных условиях хирургическое лечение является ведущим методом. Операции по поводу миомы матки составляют 45% абдоминальных вмешательств в гинекологии.
В Национальном руководстве по гинекологии (2009) указываются следующие виды хирургического лечения:
— радикальное;
— консервативно-пластическое;
— стабильно-регрессионное;
— временно-регрессионное.
· подозрение на саркому матки при быстром росте миомы;
· размеры миомы матки свыше 14 — 16 недель беременности;
· рост миомы в постменопаузе;
· шеечная миома матки;
· нарушение питания в узле;
· нарушение функции соседних органов;
· невозможность выполнения органосберегающих методов лечения или неэффективность медикаментозного лечения при миоме матки и менометроррагиях, анемизирующих пациентку.
При решении вопроса об объеме операции — то есть ампутации матки или экстирпации ее — следует руководствоваться состоянием шейки матки, так как она играет важную роль в формировании тазового дна и кровоснабжении мочеполовой системы. Если патологических изменений шейки матки не выявлено, то производят надвлагалищную ампутацию матки.
Объем хирургического вмешательства во многом определяется и возрастом женщины. После 40 лет при наличии показаний к хирургическому лечению предпочтительны радикальные методы. В периоде постменопаузы показано удаление матки с придатками, так как в этот период участие яичников в формировании гормонального фона женщины минимально, а онкогенный риск — высокий
Гистерэктомию можно провести лапаротомным, лапароскопическим или вагинальным доступами. Выбор операционного доступа определяется:
· величиной и локализации миоматозных узлов;
· наличием сопутствующей патологии яичников или шейки матки;
· наличием и выраженностью спаечного процесса;
· наличием и тяжестью соматической патологии;
· опытом и квалификацией хирурга;
· наличием эндоскопического оборудования.
Ограничениями для выполнения гистерэктомии лапароскопическим доступом являются:
· размер матки превышающий 11-12 недель беременности,
· низко расположенные миоматозные узлы, особенно по задней стенке или большие интралигаментарные узлы.
Гистерэктомия вагинальным доступом, выполняемая в 25% случаев всех гистерэктомий по поводу миомы матки, противопоказана (В.И.Кулаков с соавторами, 1990) при:
· размерах опухоли больше 12 недель беременности;
· значительном спаечном процесс в брюшной полости;
· необходимости ревизии в брюшной полости;
· сочетании миомы с опухолью яичника значительного размера.
У 30-55% пациенток репродуктивного возраста, перенесших гистерэктомию без придатков, развивается постгистерэктомический синдром, обусловленный гипоэстрогенным состоянием из-за снижения овариального кровотока и нарушения рецепторных взаимодействий в системе яичники-миометрий-эндометрий. В качестве лечения постгистерэктомического синдрома у женщин детородного возраста должны быть использованы препараты ЗГТ (фемостон 1/5, дивина, климонорм, цикло-прогинова и другие) или тканеселективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (ливиал). Назначение препаратов ЗГТ длительным курсом должно быть с учетом противопоказаний и предусматривает контроль за состоянием молочных желез (УЗИ и маммография до 2-х раз в год), контроль за свертывающей системой крови и липидным спектром.
Консервативно-пластическое хирургическое лечение. Этот вид лечения относится к функциональной хирургии матки и позволяет сохранить менструальную и репродуктивную функции при миоме. К данному виду лечения относится консервативная миомэктомия (удаление миоматозных узлов).
Противопоказания к консервативной миомэктомии:
· общее тяжелое состояние и резкая анемизация, так как проведение консервативной операции, как правило, требует значительного времени и сопровождается большой кровопотерей (исключение составляют те случаи, когда имеет место миома матки на ножке или подслизистый миоматозный узел, который можно удалить влагалищным путем);
· при опухолях большого размера и при тяжелой эстрагенитальной патологии не следует выполнять консервативную миомэктомию даже у молодых женщин, исходя из того, что после нее нередки рецидивы и не следует подвергать женщину опасности проведения операции в дальнейшем.
1) Традиционно оптимальной органосохраняющей операцией при субмукозной локализации миомы матки считают трансцервикальную гистероскопическую миомэктомию с использованием механических, электро- и лазерохирургических способов.
Противопоказаниями к гистероскопической миомэктомии являются:
· длина полости матки более 10 см;
· подозрение на рак эндометрия и лейомиосаркому;
· сочетание субмукозного узла с выраженным аденомиозом;
· сочетание субмукозного узла с узлами другой локализации (у пациентки не планируется беременность).
Возможность проведения трансцервикальной миомэктомии зависит от величины узла и его локализации, технической оснащенности эндоскопическим оборудованием и оперативных навыков хирурга.
Механическим способом возможно удаление узлов нулевого типа, продолговатой формы и мягковатой консистенции до 10 см в диаметре. Легче всего удалять узлы в дне матки. Преимущества механической миомэктомии — небольшая длительность операции 5-10 минут; — исключаются осложнения электрохирургической операции (жидкостная перегрузка сосудистого русла, возможные повреждения крупных сосудов и ожоги соседних органов).
Электрохирургическая миомэктомия показана и безопасна при субмукозных узлах до 5 см в диаметре, I и II типов, расположенных в углах матки, которые практически невозможно удалить при механической миомэктомии.
При узлах II типа с выраженным интерстициальным компонентом (большая часть узла расположена в стенке матки) необходимо проведение предоперационной подготовки агонистами Гн-РГ. После второй инъекции препарата происходит уменьшение узлов на 35-40% в сравнении с исходными размерами. Возможен переход II типа узла в I-й, а также снижение перфузии крови в маточных артериях и возникновение медикаментозной атрофии эндометрия, что снижает хирургический риск и интраоперационную кровопотерю. Недостатки воздействия агонистов Гн-РГ — возможная миграция узлов межмышечно, что затрудняет их поиск, и климактерические проявления у молодых женщин, связанные с дефицитом эстрогенов.
Противопоказаниями для электрохирургической трансцервикальной миомэктомии являются:
· неэффективность воздействия агонистов Гн-РГ;
· узлы более 5 см в диаметре;
· длина полости матки более 10 см;
· субмукозные узлы в сочетании с узлами другой локализации и аденомиозом;
· рубец после кесарева сечения или миомэктомии;
· маленькая и ригидная шейка у нерожавших женщин.
Лазерная миомэктомия или вапоризация узла используется по стандартной контактной методике.
При удалении субмукозных узлов II-го типа необходим контроль за проведением операции, что может быть достигнуто трансабдоминальным УЗИ или лапароскопией.
2) При субсерозных и интерстициальных узлах миомэктомия может быть выполнена лапаротомным и лапароскопическим доступом.
Лапаротомный доступ предпочтительнее при множественных интерстициальных миоматозных узлах, более 7-10 см в диаметре, при низкой шеечно-перешеечной локализации узлов, особенно по задней и боковой стенкам матки. Этот доступ позволяет адекватно сопоставить края ложа удаленного большого узла с наложением двурядных викриловых швов. От полноценности рубца на матке зависит течение планируемой беременности и ведения родов.
Лапароскопический доступ — не всегда позволяет провести адекватное сопоставление краев раны, нередко при энуклеации образуется обширная зона коагуляционного некроза, которая приводит к формированию неполноценной рубцовой ткани и наличию дефекта в слоях миометрия. Исходя из этого, определены четкие противопоказания к проведению миомэктомии лапароскопическим доступом у пациенток, желающих сохранить репродуктивную функцию:
— размеры матки более 12 недель беременности;
— наличие множественных интерстициальных узлов;
— низкое расположение миоматозного узла (особенно по задней стенке);
— общее количество узлов свыше 4-х.
При возникновении после миомэктомии дефекта миометрия глубиной более 0,5 см его необходимо восстановить при помощи эндоскопических швов.
Эндоскопическая миомэктомия позволяет сохранить менструальную функцию у всех оперированных больных и восстановить детородную функцию у каждой 3-й пациентки.
Беременность можно планировать через 6 месяцев после операции. После удаления больших интерстициально-субсерозных узлов, а также после удаления интерстициальных узлов предпочтительно родоразрешение путем кесарева сечения.
Одним из вариантов консервативной хирургии миомы является лапаросокопический миолиз (вапоризация миоматозного узла при помощи лазера).
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском: