МедКорр — медицинские статьи на заказ для сайтов, блогов, журналов
Лапароскопический метод стал применяться в лечении злокачественных гинекологических заболеваний в конце 80-х годов. Преимущества и недостатки лапароскопии в онкогинекологии уже достаточно изучены, и дальнейшее развитие этой сферы сдерживается преимущественно опасениями, что наложение пневмоперитонеума способствует диссеминации атипичных клеток. Мы постараемся обобщить опыт, накопленный мировой медициной в лечении онкозаболеваний с использованием лапароскопических методик.
Наиболее часто к лапароскопии прибегают в случаях сомнительного диагноза и для стадификации злокачественного процесса. Использование метода позволяет уточнить диагноз и избежать ненужного оперативного вмешательства, определиться с тактикой лечения. По статистике, при лапароскопии удается выявить диссеминацию процесса на 30% чаще, чем при использовании компьютерной томографии.
Рутинной операцией стало проведение лапароскопической лимфаденэктомии (ЛЛЭ). Многочисленные исследования подтверждают равноценность лапароскопии и стандартного вмешательства по количеству удаленных лимфоузлов и риску возможных осложнений. При лапароскопической лимфаденэктомии интра- и послеоперационные осложнения составляют 2-2,5%. Ожирение не является противопоказанием для проведения ЛЛЭ, так как не влияет на качество проведенной операции и не повышает риск осложнений (за исключением крайних степеней ожирения, когда невозможно введение троакаров). Хочется отметить, что эффективность лапароскопического вмешательства сочетается с лучшей переносимостью его для больного, и существенным сокращением сроков госпитализации.
При гистерэктомиях, проведенных лапаротомическим доступом, наблюдается высокая частота урологических осложнений, за счет нарушения иннервации. Микрохирургическая методика лапароскопической гистерэктомии в сочетании с диссекцией дистальной части парацервикса позволяет осуществлять радикальное вмешательство при небольших опухолях матки, без увеличения риска отдаленных рецидивов и с минимальным риском послеоперационных урологических осложнений. Частота развития свищей после лапароскопии не отличается от показателей при стандартном вмешательстве, а интраоперационная кровопотеря значительно меньше. Таким образом, радикальная влагалищная гистерэктомия в сочетании с лапароскопической лимфаденэктомией, является альтернативным малоинвазивным вмешательством, отвечающим всем принципам онкохирургии.
Все чаще используется лапароскопия в лечении рака яичника, установлении стадификации процесса. Большой плюс методики заключается в возможности визуального осмотра брюшной полости с многократным увеличением изображения в сочетании с мультифокальной биопсией брюшины. Лапароскопическим доступом возможно проведение как самой оментэктомии, так и удаление аппендикса и большого сальника, необходимого для стадификации злокачественного процесса. Проведение лапароскопии при запущенном раке яичников и маточных труб, позволяет на 100% предсказать операбельность опухоли и избежать ненужной лапаротомии, которая может усугубить и без того тяжелое состояние пациентки.
Лапароскопия показана для стадификации рака шейки матки. Метод позволяет определять наличие метастазов в предпузырном и Дугласовом кармане. По статистике, их вовлечение в процесс наблюдается в 11% и 6% соответственно. При небольших опухолях без вовлечения в процесс лимфоузлов, выздоровление наблюдается в 98% случаев, после проведенного малоинвазивного вмешательства. Кроме того, лапароскопия позволяет проводить органосохраняющее вмешательство у молодых женщин с начальными формами экзоцервикального рака шейки матки. В этом случае удаляется только шейка матки до уровня на 5мм ниже перешейка, с наложением постоянного кисета. Процент выздоровления составил 95%. 16% женщин, перенесших данную операцию, смогли родить живого ребенка путем кесарева сечения.
Если применение лапароскопии при раке придатков матки пока ограничено, то при раке эндометрия метод может применяться очень широко и в различных комбинациях: лапароскопическая гистерэктомия; влагалищная гистерэктомия с лапароскопической ассистенцией; лапароскопическая лимфаденэктомия. При этом не происходит повышения риска рецидивов и частоты осложнений, но значительно уменьшаются кровопотеря и сроки госпитализации.
Страхи по поводу распространения опухоли после проведения лапароскопии тоже не обоснованы. При соблюдении всех правил абластики и антибластики, проведении операции при низком давлении в брюшной полости с последующим введением бетадина, риск париетальных метастазов крайне мал. Метастазы в местах введения троакаров встречаются преимущественно при карциноматозе брюшины и асците. К тому же, они имеют высокую химиочувствительность и не являются причиной смерти больных. Также следует помнить, что любой рубец на брюшной стенке после перенесенной когда-то лапаротомии или лапароскопии может стать местом прорастания опухоли. Таким образом, грамотно проведенное лапароскопическое вмешательство не ухудшает прогноз канцероматозов.
Успешное лечение онкогинекологических заболеваний лапароскопическим методом возможно и оправданно, и спектр показаний к его применению будет с каждым годом расширяться. Для реализации всех возможностей лапароскопии необходимо сочетание двух факторов: наличие высоко квалифицированных кадров и хорошая инструментальная оснащенность отделений, возможность использования самых современных достижений лапароскопической техники.