Dcis рак молочной железы

Внутривенные эпителиальные пролиферации груди в настоящее время подразделяются на три группы; различие производится гистологически и клинически между обычной эпителиальной гиперплазией и атипичной гиперплазией протоков (ADH), а также между ADH и протоковой карциномой in situ (DCIS). Хотя данные свидетельствуют о том, что эти границы не идеальны на морфологической, иммуногистохимической или генетической основе, эта трехуровневая система принимается и используется в настоящее время. В настоящей рукописи описаны текущие определения, гистологические особенности и система классификации ADH и DCIS.

Существует необходимость в улучшенной системе классификации эпителиальных пролиферативных поражений и злокачественности на месте молочной железы, поскольку воспроизводимость диагностики и категоризации является проблематичной. Очевидно, что классификация любого процесса болезни должна иметь биологическую и клиническую значимость, а также высокую воспроизводимость. Как и при заболеваниях других органов, дифференцировка гиперплазии от неоплазии в груди основана на идентификации процесса клональных клеток. Клональность распознается единообразием морфологии и фенотипа, и могут использоваться маркеры, такие как экспрессия цитокератина или экспрессия гормонального рецептора. В то время как обычная эпителиальная гиперплазия является морфологически и фенотипически гетерогенной, атипичная протопластическая гиперплазия (ADH) и установленная протоковая карцинома in situ (DCIS) являются гомогенными по типу клеток и маркерной экспрессии. Кроме того, исследования по поводу потери гетерозиготности в низкосортных DCIS и ADH выявили сходные генетические изменения в двух условиях [1]; этот вывод интерпретируется как подтверждающее свидетельство того, что это клональные процессы, и поэтому они выполняют основную концепцию неоплазии. Частота потери гетерозиготности в случаях обычной гиперплазии значительно ниже.

Концептуальное различие между доброкачественной неоплазией и злокачественностью in situ при внутривенных эпителиальных пролиферации груди было произвольно проведено на границе между ADH и низкосортным DCIS. Это может быть не подходящее место. Действительно, морфологические, иммуногистохимические и генетические исследования показывают, что более целесообразно провести границу между обычной эпителиальной гиперплазией и ADH [2]. Тем не менее, эта трехуровневая система — это система, принятая и используемая клинически в настоящее время и изложена ниже.

Значение диагноза ADH заключается в увеличенном риске инвазивной карциномы молочной железы, которая примерно в четыре-пять раз больше, чем у населения в целом 10, и может быть еще больше у женщин в пременопаузе (приближается к шестикратному риску) [12 ]. Этот риск еще больше увеличивается, если у пациента имеется относительная степень первой степени тяжести с раком молочной железы (10-кратный риск) [8,13,14].

Диагностические критерии, используемые для определения ADH, являются несовершенными. ADH был первоначально изначально основан на исключении, а не на положительных критериях, т. Е. На признании некоторых, но не на всех признаках DCIS (а также на отсутствии характеристик эпителиальной гиперплазии обычного типа) [8]. Это определение ADH было обновлено, и, несмотря на то, что диагноз все еще зависит от отсутствия всех функций DCIS, были описаны дополнительные вспомогательные функции [15,16]. Представление Пэя и его коллег о том, что клеточные изменения DCIS присутствуют, но занимают менее двух отдельных пространств протоков, широко принято. Другие используют обрезание 2 мм; поражение менее 2 мм в максимальном размере классифицируется как ADH, а больший — как DCIS [17]. Эти критерии признают, по существу, одни и те же повреждения. По сути, ADH обычно мала и фокальна, измеряется менее 2 — 3 мм. Большие очаги принимаются, если они связаны с лучевым шрамом / комплексным склерозирующим поражением или папилломой.

Для диагностики ADH существует три компонента: архитектурная модель, цитология и степень заболевания. ADH образуется из однородной популяции малых или средних, круглых, кубовидных или многоугольных гиперхроматических клеток, которые регулярно расположены. Ядра распределены равномерно и могут образовывать розетообразный рисунок. Только одиночные маленькие ядрышки присутствуют. Митозы, особенно аномальные формы, редко наблюдаются. Геометрические пространства присутствуют, а в кристаллическом типе клетки расположены под прямым углом к ​​сформированным мостам. Микропапиллярный ADH также распознается, и очень редко можно наблюдать сплошной рисунок. Малые очаги некроза редко могут быть идентифицированы в ADH и не указывают, что этот процесс следует классифицировать как DCIS.

В настоящее время рекомендуется, чтобы диагноз ADH был ограничен поражениями, которые показывают признаки, описанные Пейджей и коллегами [8,15], с которыми связан количественный риск развития рака молочной железы. Даже тогда диагноз ADH следует делать с осторожностью и только в том случае, если в дифференциальном диагнозе серьезно рассматривается низкосортный DCIS. Малые изменения, для которых возможная классификация лежит между типичной обычной эпителиальной гиперплазией и ADH, менее важны с точки зрения риска развития карциномы молочной железы и не должны классифицироваться как ADH. Тем не менее, следует также всегда иметь в виду, что пролиферация на краю биопсии может представлять периферию более устойчивого поражения DCIS, и может потребоваться дальнейшее удаление соседней ткани.

DCIS определяется как пролиферация злокачественных эпителиальных клеток в паренхиматозных структурах молочной железы без признаков инвазии через базальную мембрану. Это отсутствие инвазивных очагов может быть подтверждено иммуногистохимической оценкой наличия миоэпителиальных клеток (например, актина гладких мышц, миозина гладких мышц) или мембраны основания (коллаген типа IV, ламинин). Чистый DCIS составляет от 15 до 20% от рака молочной железы по сравнению с 5% случаев до появления скрининга на рак молочной железы 22.

DCIS — это процесс нецентральной болезни, о чем свидетельствуют элегантные трехмерные исследования, показывающие, что в подавляющем большинстве случаев участвует только одна область груди, а две трети опухолей включают только один квадрант [24]. Тем не менее, естественная история DCIS не совсем понятна, поскольку она в значительной степени была экстраполирована из исторических серий и переоценена ранее неправильно диагностированными поражениями, большинство из которых были низкими. Числа в этих рядах малы; в серии страниц и коллег [25,26] было обнаружено, что у 28 пациентов был DCIS из 11 760 биопсий, и ни одно из этих повреждений не было типа комедо. Исследования показывают, что до 50% пациентов с микроскопическими очагами DCIS развивают инвазивную карциному. Инвазивное поражение происходит в той же области, что и исходное поражение [27,25], что указывает на процесс предшественника. Ряд случаев, в которых DCIS не был полностью исключен, также был рассмотрен [28], и это указывает на то, что прогрессия к вторжению связана с подтипом DCIS: болезнь комедо прогрессирует в инвазивную карциному чаще и быстрее, чем низкосортный DCIS ,

Было описано несколько систем для разделения DCIS. Традиционная классификация, основанная на сочетании архитектурного шаблона роста и цитологических признаков, обеспечивает низкую воспроизводимость, причем до 30% случаев в многоцентровых исследованиях, требующих реклассификации [29]. Национальная координационная группа по изучению патологии молочной железы в Великобритании [16] рекомендует систему, основанную на работе Голландии и коллег [30], классифицируя DCIS как высокий, низкий или средний класс на основе цитонуклеарных признаков.

Высокоинтенсивный DCIS состоит из плеоморфных крупных клеток с обильными, в том числе аномальными митозами. Архитектура является переменной, хотя часто твердой. Центральный некротический мусор может подвергаться кальцификации. Низкоядерный DCIS состоит из однородных ячеек, которые являются небольшими. Ядра также малы, хотя и больше, чем в соседнем нормальном эпителии. Низкоядерный DCIS часто имеет кристаллическую или микропапиллярную конфигурацию; часто оба образца видны при одном и том же поражении. Отдельные апоптотические клетки или небольшие очаги некроза могут быть замечены, и может присутствовать связанная кальцификация, обычно в пределах уплотненных секретов. Промежуточное заболевание диагностируется, если неопластические ядра демонстрируют плеоморфизм степени между высоким и низкосортным DCIS. Отношение ядерно-цитоплазматическое часто бывает высоким при промежуточном заболевании. Картина роста может быть микропапиллярной или кристаллической, но часто твердой. Можно увидеть некоторую степень поляризации вокруг архитектурных особенностей.

Эта система классификации имеет клиническую значимость и демонстрирует разумную воспроизводимость [31]. Было предложено несколько других систем для типизации DCIS, включая категоризацию на основе ядерного сорта и некроза [32,33]. Сильверстейн и его коллеги [32] сгруппировали DCIS в высокосортные, не-полноценные с некрозом и не высокосортные без некроза и обнаружили связь между подтипами и локальным рецидивом и безрецидивной выживаемостью [34].

Существующая система классификации внутривенных эпителиальных пролифераций предполагает спектр от обычной эпителиальной гиперплазии через ADH и низкосортный DCIS до полноценного заболевания. Недавно опубликованная работа с использованием сравнительной геномной гибридизации для исследования DCIS груди вызвала предложение гипотетической модели патогенеза DCIS, которая распознает генетические поражения, связанные с определенными морфологическими подтипами. Эти данные также указывают на то, что ADIS / низкосортный DCIS более тесно связан с дольковой неоплазией in situ, чем с полноценным DCIS. Таким образом, новые молекулярно-генетические методы демонстрируют, что нынешняя догма неверна: (а) фундаментальное разделение LCIS из DCIS может оказаться неприемлемым; (b) отличать ADH от низкосортного DCIS нелогично; (c) предположение о том, что DCIS является спектром одного и того же заболевания, является ошибочным. Вполне вероятно, что некоторые из этих новых методов станут основой пересмотренной системы классификации в будущем с лежащей в основе молекулярно-генетической основой, сохраняя при этом клиническую значимость.

Ничего не объявлено.

Другие статьи из серии можно найти по адресу

ADH = нетипичная протопластическая гиперплазия; DCIS = протоковая карцинома in situ.

Дальнейшая степень изменений, по сравнению с типами опухолевых клеток UDH, ADH и LN, характерна для клеточных новообразований на внутренних стенках молочных проток. Они схожи с раковыми клетками, но не распространились с места своего возникновения, не внедряются в соседние ткани, не образуют поселений на других органах.

Даже незначительные клеточные новообразования хорошо диагностируются аппаратными средствами внутреннего графического отображения. Раковые клетки образуют известковые отложения, заметные при маммографии.

Различия между DCIS и раком груди

При болезни DCIS раковые клетки не обладают спрособностью распространяться по кровеносным и лимфатическим сосудам, расселяться по организму. Это важнейшее отличие от рака.

Болезнь DCIS излечима!

Основных вопросов не так уж много, но смысл их следует хорошо усвоить. Равно как и суметь сориентироваться в ответах врача.

Не оставляйте недовыясненным ни один момент. Просите доразъяснить в доступной форме все, что ускользнуло от понимания.

• Какие виды лечения ожидают меня, если я приму решение пройти онкологическую терапию?
• Есть ли выбор между теми или иными видами лечения?
• Что ждет меня, если я откажусь от лечения?
• Что конкретно говорит о необходимости лечения?
• С какими побочными действиями, осложнениями и иными рисками должна я считаться в применении к тому или иному виду требуемого лечения?
• Кто еще, кроме вас, способен оказать мне компетентную помощь в принятии правильного решения?

Решение должно действительно приниматься на основе такого взвешивания. Причем взвешивать надо, что называется, с холодной головой.

Термин CIS молочной железы объединяет два типа заболевания, имеющих различную биологию, отличающихся риском развития инвазивного рака и методами лечения: протоковая карцинома in situ (ductal carcinoma in situ-DCIS) и дольковая карцинома in situ (lobular carcinoma in situ-LCIS). Наиболее часто диагностируют DCIS.

Эпидемиология:

По данным мировой литературы, в настоящее время CIS составляет 20-40% от всех вновь выявляемых случаев РМЖ.

История:

В 1908 г. Cornil описал схожесть клеток инвазивного рака с клетками, ограниченными эпителием протоков, а Cheatle и Cutler одними из первых предположили, что карцинома in situ является формой рака, представленного изначально пулом злокачественных клеток, ограниченных эпителием, не вовлекающих в процесс базальную мембрану, но потенциально способных к инвазии.

Патология:

С морфологической точки зрения DCIS сравнительно гетерогенное заболевание. В основе большинства ее классификаций лежит морфологическая структура опухоли, что позволяет выделить два основные типа DCIS – комедо и некомедо DCIS. Такое разделение, с одной стороны, связано с диаметрально противоположной прогностической значимостью этих типов DCIS, а, с другой стороны, определено схожестью некоторых морфологических маркеров некомедо форм DCIS. Последние представлены криброзной, папиллярной, микропапиллярной, солидной и “цепляющейся” формами протокового рака.

• пролиферация мономорфных злокачественных эпителиальных клеток протокового типа в млечных протоках.
• инвазия через базальную мембрану и некрозы отсутствуют.
• низкая градации внутриклеточных ядер.
• неугреподобная структура.

Клиника:

Специфические клинические симптомы отсутствуют. В отдельных случаях определятся участки повышенной плотности пораженной молочной железы по сравнению с противоположной стороны.

Радиологические находки:

УЗИ

• Специфические признаки отсутствуют.
• Расширение пораженного протока (редко).
• Иногда наличие солидного образования в просвете протока.

Маммография.

• Микрокальцинаты округлой формы мономорфные, реже аморфные, кластерно, линейно, сегментарно расположеные.
• Размер кальцинатов варьируется.
• При распространенной опухоли могут иметь региональное или диффузное распределение.

МРТ

Лечение:

• Органосохраняющее лечение.
• Подмышечная лимфаденэктомия.
• Лучевая терапия (ЛТ).

Течение и прогноз:

При полном удалении прогноз благоприятный. Выживаемость составляет более 98%.

Дифференциальный диагноз:

• Аденоз
• Высокая или промежуточная градация протокового рака in situ.
• Рак (инвазивный, минимальной степени инвазии).
• Атипическая протоковая гиперплазия.
• Послеоперационные кальцинаты.
• Обызвествленная фиброаденома (ранняя стадия).
• Жировой некроз (ранняя стадия).