Л.А. Марьина, О.А. Кравец, В.Н. Чехонадский, А.О. Русанов
Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва
В настоящее время за рубежом и в странах СНГ контактная лучевая терапия подвергается качественно новой интерпретации на базе нового арсенала технических средств и нового методического подхода ко всем составляющим ее аспектам. Совершенствование аппаратуры для последующего введения источников, производство различных радионуклидов в широких масштабах привели к развитию методов брахитерапии, позволяющих подводить высокие дозы к ограниченному объему ткани за предельно короткое время. Автоматическое дистанционное управление и защита обеспечивают полную радиационную безопасность обслуживающего персонала и больных. Брахитерапия широко используется в лечении женских половых органов. В отделении радиохирургии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН для внутриполостного облучения используются такие гамма-терапевтические установки, как АГАТ-В (60Co), Селектрон LDR/MDR (137Cs), Микроселектрон HDR (192Ir), АНЕТ-В (252Cf).
Материалы и методы. Материалом исследования явились результаты клинических наблюдений 689 больных раком шейки матки II, III стадии местнораспространенного опухолевого процесса, которым проводилась сочетанная лучевая терапия в отделении радиохирургии РОНЦ РАМН с 1982 по 2000 гг.
Клинический материал был разделен на четыре группы. I-ую группу составили 208 больных (АГАТ-В — 60Сo); II-ую — 96 больных (Селектрон — 137Сs); III-ью — 345 больных (АНЕТ-В — 252Cf); IV-ую — 40 больных (Микроселектрон — 192Ir). Наружное облучение больных всех групп проводилось в идентичных условиях: дистанционная гамма- или фотонотерапия малого таза выполнялась с 2-х противолежащих полей в режиме стандартного фракционирования до СОД 30 Гр и зон регионарного метастазирования до СОД в т. В — 22-24 Гр в дни, свободные от внутриполостной лучевой терапии.
В первой группе внутриполостное облучение осуществлялось на аппарате АГАТ-В (60Co) ; РОД в т. А — 10 Гр, режим облучения 1 раз в неделю, СОД в т. А — 40 Гр, лечение проводилось за 4 недели 4 фракциями облучения, длительность сеанса облучения составила в среднем 30 минут.
Во второй группе внутриполостное облучение выполнялось на аппарате СЕЛЕКТРОН (137Cs), РОД в т. А — 12 Гр, режим облучения 1 раз в неделю, СОД в т. А — 48 Гр; лечение проводилось 4 раза в неделю 4 фракциями облучения, длительность сеанса лечения составляла в среднем 6 часов.
В третьей группе внутриполостная лучевая терапия проводилась на аппарате АНЕТ-В (252Cf), РОД в т.А — 10 (и)Гр, режим облучения 1 раз в неделю, СОД в т.А — 40 (и)Гр, лечение проводилось 4 раза в неделю 4 фракциями облучения, длительность сеанса лечения составляла в среднем 30-40 минут.
В четвертой группе внутриполостная лучевая терапия осуществлялась на аппарате Микроселектрон HDR (192Ir). РОД в т.А — 7,5 Гр, режим облучения 1 раз в 6 дней, СОД в т.А — 30 Гр, длительность сеанса — 7-10 минут.
Радиобиологические аспекты. В современной литературе эффект мощности дозы в лучевой терапии определяется как снижение повреждающего действия ионизирующего излучения на злокачественную опухоль и окружающие опухоль нормальные ткани, обусловленное репарацией сублетальных повреждений непосредственно во время сеанса облучения.
На величину толерантной дозы для конкретной ткани влияет ряд параметров: общее время облучения (из-за восстановления клеточного состава ткани за время между сеансами облучения), число фракций (из-за идущего в ближайшее время после каждого облучения восстановление клеток от сублетальных повреждений), поглощенная доза за фракцию (из-за различий в форме кривой выживаемости клеток разных тканей), интервалы между фракциями и перерывы в курсе облучения (из-за восстановления клеточного состава ткани и пролиферации клеток), облучаемый объем (из-за различий в компенсаторных способностях различных органов и тканей); мощности дозы (из-за восстановления клеток от сублетальных поражений непосредственно во время сеанса облучения) и т.д.
Степень биологического действия радиации на нормальные органы и ткани зависит не только от суммарной поглощенной дозы, но и от мощности дозы. Существует несколько моделей, которые позволяют учитывать влияние мощности дозы на биологический эффект. В данной работе использовалась модель Теймса-Дейла, свободные параметры которой определяли на основе анализа результатов лечения.
Модель Теймса-Дейла, основанная на предположении о том, что количество сублетальных повреждений убывает во времени по экспоненциальному закону, позволяет вычислить параметр RE для протрагированного облучения:
Сравнительное изучение дозовых полей для трех гамма-излучающих радионуклидов, используемых в аппаратах АГАТ-В (60Co), Селектрон (137Cs) и МикроСелектрон (192Ir) свидетельствует о том, что как для точечного, так и для стандартного набора источников изменение относительных значений поглощенных доз в тканеэквивалентной среде в интересующем нас диапазоне расстояний от 7 до 30 мм отличаются не более чем на 3%, что свидетельствует о том, что различия в результатах лечения на этих аппаратах обусловлены не дозовыми полями, а другими причинами, и, скорее всего это различия в значениях мощностей доз, при которых проводится облучение.
Изоэффективность режимов определялась путем проверки гипотезы о равенстве математических ожиданий двух генеральных совокупностей, дисперсии которых известны.
Дозы, при которых достигалась изоэффективность режимов, были получены путем расчета параметров функции убыли по табличным данным и данным собственного клинического материала.
Показано, что при сочетанном облучении внутриполостная лучевая терапия 4 фракциями 1 раз в неделю РОД=9,8 Гр (при D=600 Гр/час) или 9,9 Гр (при D=30 Гр/час) соответствует 9% вероятности ранних лучевых реакций со стороны мочевого пузыря, а при РОД=8,1 Гр (D=600 Гр/час), 8,3 Гр (D=30 Гр/час) соответствуют 7% вероятности поздних лучевых повреждений мочевого пузыря. Для прямой кишки поглощенные дозы аналогичного режима внутриполостного фракционирования составляют 9,4 Гр (D=600 Гр/час), 9,8 Гр (D=30 Гр/час) для 12 % вероятности ранних лучевых реакций и 9,1 Гр (D=600 Гр/час), 9,3 Гр (D=30 Гр/час) для 7% вероятности поздних лучевых осложнений.
Результаты лечения. При анализе клинического материала 5-летняя выживаемость больных составила при II-ой стадии: 76,8 % (252Сf); 67,5 % (60Co); 61 % (137Cs); при III-ей стадии: 70,3 % (252Cf); 57 % (137Cs); 42,6 % (60Co). Показатели 10-летней выживаемости составили: II-я стадия — 70,7 % (252Cf); 65 % (60Co); 46,5 % (137Cs); III-я стадия — 64,6 % (252Cf); 51,3 % (137Cs); 42,5 % (60Co). Оценка отдаленных результатов с использованием источника 192Ir для внутриполостного облучения продолжается.
Таким образом, дифференцированное использование различных типов радиоактивных источников в условиях современного технического оснащения клиники, позволяет индивидуально планировать и проводить лучевую терапию, а также обеспечить снижение частоты возникновения и тяжести лучевых осложнений, улучшить отдаленные результаты и качество жизни больных раком шейки матки.