Множество женщин после успешного лечения рака молочной железы спрашивают о возможности и безопасности для них беременности и еще большее количество вопросов ожидается в будущем. Частота заболеваемости РМЖ продолжает расти во всех возрастных группах. Число заболеваний в мире огромно, от 10 до 20% от всех заболевших в США приходится на женщин детородного возраста. К тому же женщины, отложившие свою беременность на какой-то срок по профессиональным, образовательным или личным причинам, имеют более высокий фактор риска заболевания РМЖ, так как они обычно образованны, социально и экономически защищены. Национальный центр статистики здоровья США сообщает, что количество женщин с первой беременностью в возрасте 30-34 лет увеличилось за период с 1970 по 1986 г. на 140%, в возрасте 35-39 лет — на 124%, а повторные беременности стали обычным делом и у более старших женщин.
Важность гормонального фактора как определяющего рост раковой опухоли, показатели выживаемости исследовались почти столетие. Описание G.T. Beatson (1896) эффективности билатеральной овариэктомии в лечении РМЖ у менструирующих женщин побудило других ученых к проведению исследований об эндокринных влияниях. Можно было бы предположить, что влияние такого значительного гормонального изменения во время беременности (с уровнем эстрогена в 1000 раз выше, чем у небеременной менструирующей женщины) тщательно изучено. Однако исследование 1991 г. смогло обнаружить лишь 563 полностью обследованных пациенток с 1946 г..
К несчастью, действие гормонов во время беременности и сложное, и сильное, и включает в себя эффект и эстрогена, и прогестерона, и пептидных гормонов. Неизвестно, как каждое из этих веществ влияет на канцерогенез и развитие рака. Но поскольку врачи должны уделять особое внимание реабилитации пациентов, перенесших рак, включая психоэмоциональные и восстановительные аспекты, то и по окончании лечения они должны ознакомить пациенток со всеми возможными сторонами беременности после перенесенного рака.
Ранее в литературе утверждалось, что, по меньшей мере, 7% женщин, у которых не было овариэктомии, в последующем беременели один или два раза, причем 70% беременностей обычно бывают в течение первых 5 лет после лечения РМЖ. В современной литературе отмечается, что у женщин с РМЖ, которые впоследствии забеременели, наблюдается хороший уровень выживаемости, такой же или лучший, чем у пациенток без последующей беременности.
Восемь пациенток доктора Т.Т. White (1954), которые перенесли беременность (67%), жили, по меньшей мере, 5 лет и 58% — 10 лет. Похожий результат был получен P.M. Rissanen (1969), чьи 53 пациентки имели пятилетнюю выживаемость (77%), а 10-летнюю — 69% . Половина пациенток (50%) доктора J.H. Cheek (1973) прожили 5 и более лет. A.I. Holleb и J.H. Farrow (1962) сообщили о 52 пациентках с пятилетней выживаемостью (52%), в то время как D.R. Cooper и J. Butterfield (1970) — о 75% выживаемости 32 пациенток.
Следует сказать, что положительная роль беременности после лечения больных РМЖ была отмечена только у пациенток с хорошим прогнозом. Девяносто шесть пациенток с РМЖ в анамнезе, которые перенесли беременность, были сгруппированы V.M. Peters и J.W. Meakin (1965) по возрасту и клинической стадии болезни. Пациентки с последующей беременностью не только имели лучшую общую выживаемость, но и более длительный безрецидивный период.
В более поздних исследованиях D.R. Cooper и J. Butterfield (1970) сравнили каждую из 40 пациенток с последующей беременностью с двумя пациентками из контрольной группы, подобранными по возрасту, по стадии болезни и по состоянию регионарных лимфатических узлов. Пациентки с последующей беременностью имели более высокую пятилетнюю выживаемость по сравнению с контрольной группой.
В 1980 г. были опубликованы три исследования. Мемориальный Sloan-Kettering раковый центр (Harvey J.S., Rosen P.P. et al., 1981) доложил результаты лечения 41 женщины, наблюдаемых более 30 лет. Не было отмечено неблагоприятного эффекта от последующей беременности даже у пациенток с метастатическими лимфатическими узлами и у тех, кто забеременел ранее 2 лет после мастэктомии.
В 1986 г. во Франции было проведено общенациональное исследование, которое выявило 71% десятилетнюю выживаемость у 68 больных РМЖ с последующей беременностью, а аналогичная выживаемость для пациенток с неметастатическими лимфатическими узлами составила 90%. Разницы при сравнении с контрольной группой не отмечено (Mignot L., Morvan F. et al., 1986).
I. Ariel и R. Kempner (1989) отметили в 1989 г., что последующая беременность не влияет на общий прогноз. Они не обнаружили никакого вредного воздействия последующей беременности у пациенток с перенесенным РМЖ даже у тех, кто имел позитивные регионарные лимфатические узлы. Десятилетняя выживаемость у 16 пациенток с метастатическими лимфатическими узлами и последующей беременностью составила 56%, в то время как в контрольной группе из 300 пациенток без последующей беременности — 55%.
Очень мало известно о возможности беременности после трансплантации костного мозга и высокодозной химиотерапии с или без тотального облучения тела. В одном сообщении (Sanders J.E., Hawley J. et al., 1996) указывается, что после трансплантации костного мозга отмечено 25% преждевременных родов и низкого веса детей при рождении и в младенческом возрасте.
Влияние интервала между перенесенным лечением по поводу РМЖ и последующей беременностью на прогноз. При простом рассмотрении интервал между временем постановки диагноза РМЖ и беременностью дает следующий прогноз: женщины, которые отложили беременность на большее число лет, имели более длительный период, свободный от болезни (лучшая безрецидивная выживаемость). Несколько групп исследователей рассмотрели вопрос о выборе оптимального времени для беременности после лечения по поводу РМЖ.
R.M. Clark и Т. Chua (1989) отметили, что 72% их пациенток забеременели в течение 2 лет после лечения РМЖ. У тех пациенток, которые забеременели в течение 6 мес. после окончания лечения, прогноз был относительно плохим — пятилетняя выживаемость составила 53,8%, по сравнению с 78% у тех, кто подождал до беременности от 6 мес. до 2 лет. У тех же, кто забеременел через 5 лет и более после лечения РМЖ, пятилетняя выживаемость составила 100% по данным этого исследования. Ученые заключили, что необходимо рекомендовать выждать минимум 6 мес. до решения вопроса о беременности после проведенного лечения по поводу рака.
Исследование, проведенное во Франции (Mignot L., Morvan F. et al., 1986), и работа, выполненная в Мемориальном госпитале (Harvey J.С, Rosen P.P. et al., 1981), не нашли статистически значимой разницы между результатами обследования пациенток, которые зачали в разные сроки после лечения по поводу РМЖ.
В исследовании 30-летней давности V.M. Peters и J.W. Meakin (1965) обнаружили, что пятилетняя выживаемость составила 50%, если от времени окончания лечения по поводу РМЖ до беременности прошло менее 1 года, 83% — если беременность наступила через 1-2 года после лечения, и 100% — когда зачатие произошло спустя 2 года после лечения. Частота рецидивов РМЖ наивысшая сразу после лечения (в течение первых 2 лет), что и является основанием для выжидания этого срока до последующей беременности.
Количество беременностей после перенесенного рака молочной железы и прогноз. Среди женщин, которые забеременели после лечения по поводу РМЖ, от 18% (Ribiero G.G., Jones D.A. et al., 1986) до 35,5% (Cooper D.R., Butterfield J., 1970) имели более одной беременности. R.M. Clark и J. Reid (1978) отмечают, что 25% пациенток, которые родили после ранее проведенного лечения, имели более одной беременности, и у них пятилетняя выживаемость была выше, чем у остальных.
Факт множественных беременностей сам по себе действует на прогноз так же, как и интервал после лечения: женщины, которые имели более одной беременности, были как раз теми женщинами, кто имел более длительный безрецидивный период; период между лечением и каждой последующей беременностью естественно увеличивался. P.M. Rissanen (1969) отметил, что у 34% наблюдавшихся у него пациенток были 2 или более последующих беременности, но результаты у них были такие же, как и у пациенток с одной беременностью.
По всем вышеизложенным причинам, каждое исследование может содержать небольшую часть таких пациенток из своего учреждения. Например, рассмотрим типичное исследование (Harvey J.С, Rosen P.P. et al., 1981), проведенное в Мемориальном онкологическом центре. На протяжении 30 лет обследовались 41 пациентка с I-II стадией РМЖ, которые забеременели после лечения. Была получена прекрасная пятилетняя выживаемость. Основываясь на количестве и возрасте женщин, обследованных за эти 30 лет (данные, которые можно было получить из историй болезни Мемориального госпиталя), и принимая во внимание, что около 7% женщин моложе 40 лет впоследствии забеременели, это исследование должно было описать, по меньшей мере, 450 пациенток. Поэтому обследованные больные представляют собой только примерно 10% от общего количества женщин, забеременевших после лечения РМЖ.
Это явление подтверждается во французском исследовании (Mignot L., Morvan F. et al., 1986). Вопрос-обзор Французского общества акушеров-гинекологов выявил только 68 женщин во всей Франции, которые имели беременность после ранее перенесенного лечения по поводу РМЖ. У них была хорошая пятилетняя выживаемость, сравнимая с выживаемостью в контрольной группе, но необходимо отметить отсутствие данных о нескольких сотнях женщин, у которых были беременности после лечения РМЖ. В статье 1989 г. (Clark R.M., Chua Т., 1989) были пересмотрены исследования 1965 г. (Peters V.M., Meakin J.W., 1965). В данной работе опять затрагивается вопрос об общем количестве женщин с последующей беременностью и отмечается, что обследованные 136 пациенток с РМЖ и последующей беременностью за более чем 50 лет, возможно, представляют собой лишь малую часть пациенток.
Суммируя все вышеизложенное, можно сказать, что эффект последующей беременности на прогноз РМЖ до конца не ясен, так как обследованные пациентки, возможно, представляют собой небольшую и выборочно собранную группу в любом исследовательском учреждении.