Ассоциация онкологов рак молочной железы

Скачать PDF здесь Смотреть в браузере PDF

Клинические рекомендации Рак молочной железы МКБ 10: C50 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года) ID: КР379 URL

Профессиональные ассоциации

Ассоциация онкологов России Российское общество клинической онкологии

Оглавление

Ключевые слова
Список сокращений
Термины и определения
1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
Критерии оценки качества медицинской помощи
Список литературы
Приложение А1. Состав рабочей группы
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Приложение А3. Связанные документы
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
Приложение В. Информация для пациентов
Приложение Г.

БСЛУ – биопсия сторожевых лимфатических узлов

КТ – компьютерная томография

ЛТ – лучевая терапия

МКА – моноклональные антитела

МРТ – магниторезонансная томография

ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография

РКТ – рентгеновская компьютерная томография

РМЖ – рак молочной железы

РМЭ – радикальная мастэктомия

РОД – разовая очаговая доза

РП – рецепторы прогестерона

РЭ – рецепторы эстрогенов

СЛУ – сторожевой лимфатический узел (узлы)

СОД – суммарная очаговая доза

УЗДГ – ультразвуковая допплерография

УЗИ – ультразвуковое исследование

1. 2017 Клинические рекомендации «Рак молочной железы» (Ассоциация онкологов России).

Алгоритм лечения

Местно-распространенный первично не операбельный рак (клинические стадии IIIA кроме T 3 N 1 M 0, IIIB и IIIC )

Метастатический рак (М1)

Неоадъювантная лекарственная терапия 1

Альтернативная лекарственная терапия или лучевая терапия

Адъювантная терапия (гормонотерапия, химиотерапия 2 , трастузумаб по показаниям, лучевая терапия)

Лекарственная терапия в соответствии с РЭ, РП, HER 2; лучевая терапия и хирургическое HER2 терапия или гормонотерапия 1 ) с целью уменьшения объема хирургического вмешательства

Частичный или полный эффект, возможна радикальная резекция

Частичный эффект или стабилизация, радикальная резекция не выполнима

Радикальная резекция с определением категории N

Радикальная мастэктомия с определением категории N ± реконструктивная операция

Адъювантная терапия (химиотерапия 2 , гормонотерапия, анти- HER 2-терапия, лучевая терапия в соответствии с ИГХ характеристиками опухоли 3,4 и объемом хирургического вмешательства)

1 Неоадъювантная гормонотерапия может быть рекомендована больным в менопаузе с люминальным А подтипом РМЖ.

2 Адъювантная химиотерапия не рекомендуется больным, получившим неоадъювантную химиотерапию в полном объеме. В отдельных случаях, когда на дооперационном этапе химиотерапия по каким-либо причинам не была полностью завершена, рекомендуется проведение недостающих курсов в послеоперационном периоде. Больным РМЖ с тройным негативным фенотипом (отрицательные РЭ, РП и HER2), получившим неоадъювантную химиотерапию антрациклинами и таксанами в полном объеме, при наличии резидуальной опухоли может быть назначена адъювантная химиотерапия капецитабином (2000 мг/м 2 в 1-й – 14-й дни каждые 3 нед. в течение 6 мес.).

3 Патоморфологическое исследование должно включать оценку степени выраженности патоморфологического ответа.

4 Желательно ИГХ исследование резидуальной опухоли с коррекцией адъювантной терапии при необходимости.

Неоадъювантная лекарственная терапия (химиотерапия ± анти- HER 2 терапия или гормонотерапия 1 ) с целью уменьшения объема опухоли и превращения неоперабельного процесса в операбельный

Радикальная мастэктомия ± реконструктивная операция

Радикальная резекция (за исключением случаев первичного и вторичного инфильтративно-отечного РМЖ)

Альтернативный вариант лекарственной терапии или лучевая терапия

Адъювантная терапия (химиотерапия 2 , гормонотерапия, анти- HER 2-терапия в соответствии с ИГХ 4,5 характеристиками опухоли, лучевая терапия)

Индивидуальное лечение 3

1 Неоадъювантная гормонотерапия может быть рекомендована больным в менопаузе с люминальным А подтипом РМЖ.

Ингибиторы ароматазы (нестероидные)

Ингибиторы ароматазы (стероидные)

Ингибиторы ароматазы (нестероидные)

Раннее прогрессирование 1

Позднее прогрессирование 2

Ингибиторы ароматазы (стероидные)

Прогестагены , реиндукция использовавшимися ранее препаратами (не ранее 12 мес. с момента окончания)

Выбор терапии зависит от предшествующего и его эффективности (объективного эффекта и длительности ремиссии)

Тамоксифен (при позднем рецидиве)

Ингибиторы ароматазы (стероидные)

1 ≤ 12 мес. после завершения адъювантной гормонотерапии

2 ≥ 12 мес. после завершения адъювантной гормонотерапии

Медикаментозная терапия

Рекомендуется химиотерапию проводить следующим категориям больных:

РМЖ с отрицательными РЭ и РП;
люминальный РМЖ, резистентный к гормонотерапии;
люминальный РМЖ с признаками висцерального криза.

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — Iа)

Стандарта химиотерапии первой линии рецидивного и метастатического РМЖ нет. Выбор режима должен быть индивидуальным и учитывать особенности опухоли и больного, а также состав и эффективность предшествующей, в т.ч. адъювантной/неоадъювантной химиотерапии, если таковая проводилась.

Рекомендуется если антрациклины не назначались ранее, то использовать их в первой линии.

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — Iа)

Рекомендуется последовательное назначение химиопрепаратов в монотерапии.

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — Iа)

Рекомендуется в качестве комбинированной терапии использовать антрациклин-содержащие режимы, а также режимы, включающие платиновые производные. Комбинировать между собой антрациклины, таксаны, винорелбин, капецитабин не рекомендуется.

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — Iа)

В табл. 2 представлены режимы химиотерапии, рекомендуемые при рецидивном и метастатическом РМЖ.

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — Iа)

Таблица 2. Режимы химиотерапии, рекомендуемые при рецидивном и метастатическом РМЖ

Антрациклиновые 1

АС: доксорубицин* , ** 60 мг/м 2 в/в в 1-й день + циклофосфамид 600 мг/м 2 в/в в 1-й день каждые 3 нед.;
ЕС: эпирубицин 75 мг/м 2 в/в в 1-й день + циклофосфамид 600 мг/м 2 в/в в 1-й день каждые 3 нед.;
FAC: фторурацил 500 мг/м 2 в/в в 1-й день + доксорубицин 50 мг/м 2 в/в в 1-й день + циклофосфамид 500 мг/м 2 в/в в 1-й день каждые 3 нед.;
FEC: фторурацил 500 мг/м 2 в/в в 1-й день + эпирубицин 50–100 мг/м 2 в/в в 1-й день + циклофосфамид 500 мг/м 2 в/в в 1-й день каждые 3 нед.;
CAF: циклофосфамид 100 мг/м 2 внутрь в 1-й – 14-й дни + доксорубицин 30 мг/м 2 в/в в 1-й и 8-й дни, фторурацил 500 мг/м 2 в/в в 1-й и 8-й дни каждые 4 нед.;
пегилированный липосомальный доксорубицин 50 мг/м 2 в/в в 1-й день каждые 4 нед. (при противопоказаниях к назначению традиционных антрациклинов);
доксорубицин 60–75 мг/м 2 в/в в 1-й день каждые 3 нед. или 20 мг/м 2 в/в еженедельно;
эпирубицин 60–90 мг/м 2 в/в в 1-й день каждые 3 нед.

Таксановые

паклитаксел 2 80 мг/м 2 в/в еженедельно;
доцетаксел 75 мг/м 2 в/в в 1-й день каждые 3 нед.;
паклитаксел 80 мг/м 2 в/в + карбоплатин AUC2 в/в еженедельно;
альбумин-связанный паклитаксел 260 мг/м 2 в/в в 1-й день каждые 3 нед.

Другие

CMF: циклофосфамид 100 мг/м 2 внутрь в 1-й – 14-й дни + метотрексат 40 мг/м 2 в/в в 1-й и 8-й дни + фторурацил 600 мг/м 2 в/в в 1-й и 8-й дни каждые 4 нед.;
капецитабин 2000–2500 мг/м 2 внутрь в 1-й – 14-й дни каждые 3 нед.;
винорелбин 25 мг/м 2 в/в в 1-й и 8-й дни в/в каждые 3 нед;
винорелбин 60 мг/м 2 внутрь в 1-й, 8-й, 15-й дни; с 22-го дня – 80 мг/м 2 1 раз в неделю;
гемцитабин 800–1200 мг/м 2 в/в в 1-й, 8-й, 15-й дни каждые 3 нед.;
гемцитабин 1000 мг/м 2 в/в в 1-й и 8-й дни + цисплатин 75 мг/м 2 в/в в 1-й день (или карбоплатин AUC5 в/в в 1-й день) каждые 3 нед.;
циклофосфамид 50 мг/сут. внутрь ежедневно + метотрексат по 2,5 мг внутрь 2 раза в день в 1-й и 2-й дни каждой недели (метрономный режим);
иксабепилон 40 мг/м 2 в/в в 1-й день каждые 3 нед. (при резистентности к антрациклинам, таксанам, капецитабину);
эрибулин 1,4 мг/м 2 в/в в 1-й и 8-й дни каждые 3 нед.;
этопозид 100 мг/сут. внутрь в 1-й – 10-й дни каждые 3 нед.

* Жирным шрифтом выделен минимальный объем лечения .

** Курсивом выделены жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты (ЖНВЛП).

1 Суммарная доза антрациклинов с учетом всех линий терапии, включая адъювантную, не должна превышать 450-500 мг/м 2 для доксорубицина и 900 мг/м 2 для эпирубицина.

2 Рекомендуется еженедельное введение паклитаксела.

Рекомендуется химиотерапию с использованием одной и той же комбинации продолжать до прогрессирования болезни, доказанного клинически и/или с помощью методов инструментальной диагностики, или неприемлемой/дозолимитирующей токсичности. Длительная стабилизация болезни расценивается как положительный эффект лечения и не должна являться основанием для прекращения или смены терапии в отсутствие неприемлемой/дозолимитирующей токсичности.

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — Iа)

Не существует стандартных подходов к проведению второй и последующих линий химиотерапии, равно как и каких-либо данных, свидетельствующих о преимуществах того или иного препарата или режима. Продолжение химиотерапии после третьей линии может обсуждаться для больных в удовлетворительном общем состоянии, ответивших на предшествующие линии химиотерапии.

Рекомендуется больным HER2-положительным РМЖ назначать анти-HER2-терапию в сочетании с химио- или гормонотерапией (при люминальных опухолях). При первом эпизоде прогрессирования на фоне терапии трастузумабом возможно продолжение лечения этим же препаратом со сменой химио-/гормонотерапевтического компонента. Рекомендуемые режимы анти-HER2-терапии представлены в табл. 3.

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — Iа)

Таблица 3. Режимы анти-HER2-терапии рецидивного и метастатического РМЖ

Трастузумаб *,**,1 2 мг/кг (нагрузочная доза 4 мг/кг) в/в еженедельно или 6 мг/кг (нагрузочная доза 8 мг/кг) в/в в 1-й день каждые 3 нед. в сочетании с одним из следующих режимов:

паклитаксел 60 мг/м 2 в/в в 1-й, 8-й, 15-й дни каждые 4 нед. + карбоплатин AUC2 в/в в 1-й, 8-й, 15-й дни каждые 4 нед.;
паклитаксел 80 мг/м 2 в/в еженедельно;
доцетаксел 75 мг/м 2 в/в в 1-й день каждые 3 нед.;
винорелбин 25 мг/м 2 в/в в 1-й и 8-й дни в/в каждые 3 нед.;
капецитабин 2000 мг/м 2 внутрь в 1-й – 14-й дни каждые 3 нед.

Пертузумаб 420 мг (нагрузочная доза 840 мг) в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед. + трастузумаб 6 мг/кг (нагрузочная доза 8 мг/кг) в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед. + доцетаксел 75 мг/м 2 в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед.

Трастузумаб-эмтанзин 3,6 мг/кг в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед. 2

Лапатиниб 2 1250 мг/сут. внутрь ежедневно + капецитабин 2000 мг/м 2 /сут. внутрь в 1-й – 14-й дни каждые 3 нед.

Лапатиниб 2 1500 мг/сут. внутрь ежедневно + ингибиторы ароматазы (летрозол 2,5 мг/сут. внутрь ежедневно).

Лапатиниб 2 1000 мг/сут. внутрь ежедневно + трастузумаб 2 мг/кг в/в еженедельно (нагрузочная доза 4 мг/кг в/в) или 6 мг/кг (нагрузочная доза 8 мг/кг) в/в 1 раз в 3 нед.

* Жирным шрифтом выделен минимальный объем лечения .

** Курсивом выделены жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты (ЖНВЛП).

1 Возможно использование лекарственной формы трастузумаба для подкожного введения в дозе 600 мг / 5 мл (независимо от массы тела пациента) 1 раз в 3 нед.; нагрузочная доза не требуется.

2 Для больных, получавших трастузумаб.

Немедикаментозная терапия

Стандартных подходов к использованию этих методов лечения при рецидивном и метастатическом раке нет. При необходимости, они могут быть назначены после консилиума с участием химиотерапевта, хирурга, радиотерапевта.

Лечение отдельных групп пациентов

Поздний третий триместр

Первично операбельный РМЖ: оперативное лечение различного объема. Родоразрешение в срок

Первично не операбельный РМЖ: родоразрешение, начиная с 34 недели

Лечение в соответствии со стандартными рекомендациями

Хирургическое лечение в объеме радикальной мастэктомии возможно при любом сроке беременности. Органосохраняющие операции возможны, начиная со 2 триместра по показаниям.

Химиотерапия возможна, начиная с 13-14 недели беременности, и должна быть завершена к 35-37 неделе беременности. Могут использоваться стандартные режимы АС/ЕС, таксаны (предпочтительны еженедельные введения паклитаксела; данные о безопасности препарата при беременности ограничены), карбоплатин (при BRCA-ассоциированном РМЖ). Редукция доз и увеличение интервалов между курсами не требуется за исключением случаев специфической токсичности. Расчет дозы проводится с учетом фактического веса больной на момент лечения .

Анти-HER2 терапия противопоказана при беременности.

Гормонотерапия противопоказана при беременности.

Лучевая терапия противопоказана при беременности.